Voeding en gezondheid - obesitas

Klinische praktijk
J.C. Seidell
T.L.S. Visscher
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:281-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Ongeveer 12 van de volwassen Nederlandse bevolking heeft obesitas (een Quetelet-index ≥ 30 kg/m2). Dit is een verdubbeling ten opzichte van de prevalentie van 20 jaar geleden.

- Obesitas hangt sterk samen met een aantal chronische aandoeningen, waaronder diabetes mellitus type 2, en gaat gepaard met relatief hoge kosten voor de gezondheidszorg en verlies aan productiviteit.

- De gestegen prevalentie van obesitas is het gevolg van het teruglopen van het energieverbruik zonder dat de energie-inname zich daaraan heeft aangepast.

- Mensen worden dikker wanneer zij een voeding gebruiken waarbij een relatief hoog percentage van de energie door vetten worden geleverd, vooral wanneer de rest van de energie geleverd wordt door voedingsmiddelen die relatief arm zijn aan voedingsvezel (rijk aan vezel zijn volkoren graanproducten, groenten, fruit en peulvruchten).

- Voedingsmiddelen met een hoog gehalte aan geraffineerde suikers (vooral in dranken) of zetmeel zijn mogelijk ongunstig voor het ontstaan van overgewicht.

- Vermageringsdiëten zouden zich moeten richten op geleidelijk matig gewichtsverlies (circa 10 van het lichaamsgewicht bij aanvang in het verloop van 6 maanden) door matige energiebeperking met een volwaardige en gevarieerde voeding en daarna in eerste instantie op stabilisering van het gewicht en het eetpatroon gedurende 2 jaar.

- Lichamelijke activiteit is een onmisbaar element bij een vermageringsdieet. Een dergelijke mate van gewichtsverlies gaat samen met een sterk verlaagd risico op diabetes mellitus type 2 bij personen met een gestoorde glucosetolerantie.

De prevalentie van obesitas (een Quetelet-index (‘body mass index’ (BMI) ? 30 kg/m2) bij volwassenen in Nederland lag in 2000 rond de 11 voor mannen en 12 voor vrouwen.1 Figuur 1 laat zien dat de prevalentie van obesitas bij volwassenen de laatste decennia gestaag is gestegen.

Ook in andere westerse landen komt obesitas steeds vaker voor. In Engeland en Wales lagen deze percentages in 1980 rond 6 bij mannen en 8 bij vrouwen. In 1991 waren ze verdubbeld tot respectievelijk 13 en 15 en in 1998 bijna verdrievoudigd: 17 en 21.3 In de Verenigde Staten was in 1999-2000 bij circa 30 van de volwassenen sprake van obesitas. In de periode 1976-1980 was dat nog 15.4

De toename van overgewicht die bij kinderen is gesignaleerd is medisch zo mogelijk nog verontrustender.5 Er bleek vooral een stijging van het percentage kinderen met overgewicht in de leeftijd van 6-12 jaar. Ook in andere landen worden opmerkelijke stijgingen gevonden. Zo is onlangs gerapporteerd dat de prevalentie van op identieke wijze gedefinieerd overgewicht bij kinderen uit Brazilië van 6-18 jaar is gestegen van 4,1 (in 1974) naar 13,9 (in 1997), in China van 6,4 (in 1991) naar 7,7 (in 1997) en in de Verenigde Staten van 15,4 (in 1971-1974) naar 25,6 (in 1988-1994).6

De medische kosten die gepaard gaan met overgewicht zijn hoog. Met recente gegevens uit de Verenigde Staten is geschat dat de totale directe en indirecte kosten in 1995 samen circa 99 miljard dollar bedroegen.7 Dit is 9,8 van de totale kosten van de gezondheidszorg. De directe kosten zijn berekend door het optellen van de kosten van de behandeling van de extra gevallen van ziekten die het gevolg zijn van obesitas, zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaataandoeningen, hoge bloeddruk, galblaasaandoeningen, artrose en bepaalde vormen van kanker. De indirecte kosten zijn de kosten als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Hierbij zijn de kosten van matig overgewicht (BMI: 25-30 kg/m2) voor de gezondheidszorg niet meegeteld; deze kosten zijn vanwege de grote prevalentie hoger dan die voor obesitas, hoewel de risico's op ziekte door matig overgewicht niet sterk verhoogd zijn.

In het Verenigd Koninkrijk is berekend dat in 1998 de directe kosten (medische behandeling van obesitas en de daaraan toe te schrijven chronische ziekten) neerkwamen op bijna 500 miljoen pond (1,5 van de totale kosten van de National Health Service).3 De Engelsen geven daarbij aan dat dit zeer waarschijnlijk een ernstige onderschatting is van de werkelijke kosten. Tevens werd berekend dat obesitas verantwoordelijk was voor 18 miljoen dagen ziekteverzuim en 40.000 verloren productiejaren (door bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid). De totale kosten die dat jaar gemoeid waren met dit verlies aan productiviteit (de indirecte kosten van obesitas) kwamen neer op ruim 2 miljard pond. Voor Nederland is berekend dat de directe kosten circa 500 miljard euro bedragen (circa 1,6 van de totale kosten van de gezondheidszorg van 20-plussers).8 Ter vergelijking: deze kosten zijn in dezelfde orde van grootte als die voor roken, diabetes mellitus type 2 en depressie.8 Als wij kijken naar het wel of niet behandelen van aandoeningen kijken wij overigens niet alleen naar geld, maar ook naar de kwaliteit van leven van patiënten en de mogelijke verbetering daarvan door behandeling. Een toenemend gewicht gaat gepaard met verlies van kwaliteit van leven.9 Naast een slechte zelfwaardering is ook het lichamelijk functioneren van te zware mensen duidelijk verminderd.

voeding en energiebalans

De snel toenemende groei van het aantal obese mensen suggereert een dramatische wending in leefgewoonten in sommige landen. Relatief kleine veranderingen in de energiebalans zijn echter in staat om grote verschuivingen in het percentage obese mensen in de bevolking te veroorzaken. Bijvoorbeeld: om de prevalentie van obesitas van 10 naar 15 in 10 jaar te laten stijgen, moet de gemiddelde BMI verschuiven van 25 kg/m2 naar 26 kg/m2. Bij een gemiddelde lengte van 1,75 m moet hierbij het gemiddelde lichaamsgewicht met 3 kg toenemen van 76,6 naar 79,6 kg. Om de gemiddelde Nederlander in 10 jaar 3 kg in gewicht te laten toenemen hoeft er maar een positieve energiebalans te zijn van 27 kJ (6,5 kcal) per dag (slechts enkele duizenden van de gemiddelde dagelijkse energie-inname) (1 kg vetweefsel bevat circa 8000 kcal (dus 3 kg is circa 24.000 kcal). Gedeeld door het aantal dagen in 10 jaar geeft dat: 24.000/3650 = 6,5 kcal/dag.) Het gaat dan bijvoorbeeld om een stukje van een suikerklontje meer in de thee per dag. Een dergelijke gewichtsstijging kan ook worden veroorzaakt doordat men geleidelijk aan gemiddeld 10-15 min per dag minder wandelt. Overigens stijgt het dagelijks energieverbruik met het stijgen van het lichaamsgewicht met circa 63-84 kJ (15-20 kcal)/kg/dag, dus aan het einde van de 10 jaar zal men gemiddeld ruim 188-251 kJ (45-60 kcal)/dag meer gebruiken dan daarvoor. Ook dat is in de orde van een bitterbal of een bonbon per dag.

Het is dan ook duidelijk dat dergelijke geringe verstoringen in de energiebalans niet te meten zijn met zelfs de verfijndste onderzoeksmethoden. Bovendien ontstaat als men wat meer gaat eten of minder bewegen op termijn van enkele maanden weer een nieuwe energiebalans op een hoger gewicht, dus om continu een gewichtsstijging te hebben (niet ongebruikelijk bij volwassenen tussen 20 en 60 jaar), moet men dus ook steeds weer de energie-inname verder verhogen of het -verbruik laten afnemen.

Determinanten van grote gewichtsstijgingen zouden in principe wel te meten zijn als er geen sprake was van steeds grotere onderrapportage van energie-inname bij toenemende mate van overgewicht.10 11

macronutriënten en obesitas: koolhydraten versus vet

Toename van de energievoorraad in ons lichaam in de vorm van vetweefsel is altijd het resultaat van een positieve energiebalans. Een overmaat aan energie door voedsel kan worden geleverd door vet (38 kJ (9 kcal)/g), koolhydraten (17 kJ (4 kcal)/g), eiwit (17 kJ (4 kcal)/g) en alcohol (29 kJ (7 kcal)/g). Het lijkt het lichaam bij het constant houden van de energie-inname niet veel uit te maken of de energie nu geleverd wordt door vet, koolhydraten of eiwit. Wel is onder laboratoriumomstandigheden waarbij voedingen worden vergeleken en de totale energie-inname constant wordt gehouden, maar waarbij de vet- en koolhydraatsamenstelling verschillen, geconstateerd dat voedingen met een hoog gehalte aan koolhydraten relatief ongunstig zijn.12 Mensen worden dikker wanneer zij een voeding gebruiken waarbij een relatief hoog percentage van de energie door vetten wordt geleverd vooral wanneer de rest van de energie geleverd wordt door voedingsmiddelen die relatief arm zijn aan voedingsvezel (rijk aan vezel zijn volkoren graanproducten, groenten, fruit en peulvruchten).

Koolhydraten

Vooral voedingen met een hoge glykemische index (dat wil zeggen een relatief hoge bloedglucoserespons na consumptie) zouden een ongunstig effect hebben op de insulineconcentraties in het bloed (verhoogd), alsmede de concentraties van triglyceriden (verhoogd), LDL-cholesterol (verhoogd) en HDL-cholesterol (verlaagd).13 Een voeding rijk aan voedingsmiddelen met een hoge glykemische index zou derhalve kunnen leiden tot een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 en coronaire hartziekten.

Er zijn nog veel onduidelijkheden over de rol van de glykemische index bij het ontstaan van overgewicht en andere aandoeningen en het lijkt prematuur om op basis van de huidige kennis aanbevelingen te doen.14 Suikers die in de vorm van dranken worden ingenomen (bijvoorbeeld in met suiker gezoete frisdranken, vruchtensappen, zuiveldranken, zogenoemde ‘energiedranken’) zijn wellicht specifiek ongunstig voor de energiebalans, omdat de inname van energie in die vorm mogelijk niet wordt gecompenseerd door een afname van de overige voedselinname.15 16 De rol van toegevoegde suikers aan dranken bij een verstoring van de energiebalans dient echter nog zorgvuldiger te worden onderzocht. Dergelijke dranken zijn een belangrijke energiebron met name voor adolescenten. In 1997/'98 dronken jongens van 13 tot 18 jaar dagelijks gemiddeld ruim 630 ml met suikers gezoete dranken; bij meisjes van 13-18 jaar was dat ruim 480 ml.17 Het vervangen van met suiker gezoete frisdranken door frisdrank met zoetstoffen gedurende 10 weken leidde in een recent Deens onderzoek tot een verlaagd lichaamsgewicht met circa 2,5 kg.18

Vetten

Onder laboratoriumomstandigheden kan men de verschillende energie leverende macronutriënten zoals vet en koolhydraten onderling vervangen zonder dat de totale energie-inname verandert. Onder normale dagelijkse omstandigheden is dat minder realistisch. Mede door de hoge energiedichtheid en de smakelijkheid van vetrijke producten neemt de spontane inname van energie uit de voeding toe bij een toenemend vetgehalte. Illustratief is een onderzoek waarbij proefpersonen eerst een voeding kregen met veel vetrijke producten (35 energieprocenten geleverd door vet).19 Daarna kregen zij gedurende 5 tot 6 weken een voeding met weinig vetrijke producten (15 energieprocenten geleverd door vet) en met relatief veel groente, fruit en vezelrijke graanproducten, maar waarbij zij wel op gewicht moesten blijven. De onderzoekers moesten hiertoe het volume van de voeding met 30 verhogen. Aan het einde van de periode waren er significante dalingen in de totale cholesterolconcentratie en de LDL-cholesterolconcentratie van het bloed in vergelijking tot de meting na de periode met vetrijke voeding. Er was echter ook een ongunstige daling van de HDL-cholesterolconcentratie en een stijging van de triglycerideconcentratie. Vervolgens mochten de proefpersonen dezelfde voeding ad libitum gebruiken gedurende 10-12 weken en hierbij daalde het gewicht en werd de stijging van de triglycerideconcentratie (maar niet de daling van de HDL-cholesterolwaarde) gecompenseerd.

Een meta-analyse van 10 onderzoeken waarbij de effecten werden vergeleken van ‘hoog-vet’- versus ‘laag-vet’-voedingen die ad libitum werden aangeboden, liet zien dat de afname van de spontane energie-inname circa 1 MJ (239 kcal) per dag bedroeg en het gewichtsverlies circa 3 kg.20 Het ging hier om relatief extreme verschillen in voeding (gemiddeld een verschil van 10 energieprocenten) en de effecten zijn op individueel niveau wellicht niet erg groot. Op populatieniveau betekent een dergelijke verandering in het gemiddelde gewicht echter een afname van de prevalentie van obesitas met circa 5 energieprocenten. Overigens ontbreken goed gecontroleerde studies met een duur langer dan een jaar.

Het is, gezien het bovenstaande, vanuit het oogpunt van gewichtsbeheersing niet erg nuttig om voedingen alleen in te delen op grond van het energiepercentage dat door de verschillende macronutriënten wordt geleverd. Een ‘laag-vet’-voeding kan lijken op een uitgebalanceerde vegetarische voeding met een ruim gebruik van volkorenproducten, groente, fruit en peulvruchten. Er is echter ook een voeding te bedenken met een identiek percentage van de energie als geleverd door vet, maar waarbij die energie vooral geleverd wordt door frisdrank, snoep, ‘laag-vet’-chips en koekjes. De laatste voeding zal een kleiner volume hebben, een hogere energetische dichtheid en ongunstiger effecten op het lichaamsgewicht en andere cardiovasculaire risicofactoren. Bij het handhaven van het lichaamsgewicht gaat het bovenal om de totale hoeveelheid energie.

macronutriënten en obesitas: alcohol

Alcohol (ethanol) is een energiedicht nutriënt: 29 kJ (7 kcal)/g. Na inname wordt alcohol preferentieel door het lichaam geoxideerd en hierdoor wordt de oxidatie van vet geremd. Toevoegen van matige hoeveelheden alcohol aan de voeding leidt niet tot compensatie door een vermindering van de inname van andere voedingsmiddelen en in dat geval stijgt de totale energie-inname.21 Theoretisch zou het nuttigen van alcohol dus ongunstig moeten zijn voor de energiebalans. Experimenteel en epidemiologisch onderzoek laten echter geen duidelijk consistent verband zien tussen de alcoholinname en het lichaamsgewicht.

Alleen bij chronisch overmatig alcoholgebruik (bijvoorbeeld alcoholisme) neemt het lichaamsgewicht af, maar dit is waarschijnlijk vooral een uiting van lichamelijke verwaarlozing. Daarnaast speelt malabsorptie bij alcoholisme ook een rol. Alcohol wordt deels afgebroken door enzymsystemen die minder energie opleveren dan de 30 kJ/g (het microsomaal ethanoloxidatiesysteem). Er zijn momenteel dan ook geen duidelijke conclusies te trekken over de rol van alcohol en het ontstaan van obesitas.21 Wel bevatten diverse alcoholhoudende dranken naast de ethanol ook een variabele hoeveelheid energieleverende koolhydraten waarvan wij weten dat ze ongunstig zijn voor de energiebalans.

lichamelijke inactiviteit en obesitas

Zoals al eerder is opgemerkt, is gestage gewichtsstijging het resultaat van een chronisch positieve energiebalans. Daarbij is naast de energie-inname door voeding en dranken aan de andere kant een afname in het energieverbruik evenzeer een factor van belang. De opmars van de automatisering en de passieve amusementsindustrie (televisie en video, computerspelletjes) zijn slechts twee voorbeelden van invloeden die ons activiteitenpatroon in hoge mate beïnvloeden. Daarnaast is ons verplaatsingsgedrag ook van groot belang. Ruim 70 van de dagelijkse verplaatsingen betreft relatief korte afstanden (? 10 km). Internationale vergelijkingen leveren hier interessante verschillen op. Zo wordt bijvoorbeeld in Nederland van alle korte verplaatsingen 30 op de fiets en 18 lopend afgelegd, in Engeland en Wales respectievelijk 8 en 12, in de Verenigde Staten 1 en 9.22 Het overblijvende percentage betreft dan vooral verplaatsingen met gemotoriseerd vervoer. Deze verschillen alleen kunnen gemakkelijk de grote verschillen verklaren in de prevalentie van obesitas in deze landen (Nederland: circa 10; Verenigd Koninkrijk: circa 20; Verenigde Staten: circa 27). De bijdrage van de wijze van transport aan verschillen in lichaamsgewicht tussen landen is moeilijk te kwantificeren, maar derhalve potentieel belangrijk.

fysieke, economische en sociaal-culturele omgeving en obesitas

Bovenstaand voorbeeld over verschillen in de wijze van transport tussen landen illustreert dat de fysieke omgeving waarin wij leven van groot belang is voor onze energiebalans. Of wij veel of weinig bewegen wordt mede beïnvloed door de mogelijkheden of beperkingen in onze omgeving.23 Of kinderen veel bewegen hangt bijvoorbeeld af van regels die de ouders stellen aan de hoeveelheid televisiekijken. Of zij veel buiten spelen, hangt mede af van de beschikbaarheid van geschikte en veilige speelplaatsen, sportvelden, fietspaden, enzovoorts. Overgewicht komt in ons land veel vaker voor bij personen met een relatief lage sociaal-economische status (figuur 2).

Sociaal-economische status is een containerbegrip dat op allerlei manieren kan worden gemeten. In de Verenigde Staten wordt dit vaak vastgesteld aan de hand van het inkomen, in Engeland vaak aan de hand van het beroep en in Nederland vaak aan de hand van het opleidingsniveau. Hoewel in Nederland grote verschillen worden gevonden in de mate van overgewicht tussen verschillende niveaus van opleiding, zijn er geen grote verschillen in de gerapporteerde energie-inname. Mensen met een hoge opleiding, bij wie overgewicht minder vaak voorkomt, hebben vaker zittend werk, maar lopen en fietsen vaker, kijken minder televisie en doen vaker aan sport.24 De verschillen in overgewicht tussen mensen met verschillend niveau van opleiding zijn mogelijk meer afhankelijk van de hoeveelheid bewegen dan van grote verschillen in voedingsgedrag. Dit geeft mogelijk belangrijke aanknopingspunten voor preventie.

De verklaring voor sociaal-economische verschillen in overgewicht is waarschijnlijk complex en meer dan alleen maar een kwestie van een goede opleiding en voldoende inkomen. Zo zijn er ook culturele verschillen in de mate van acceptatie van een hoog lichaamsgewicht. Zonder dat wij daar hier dieper op ingaan, moge het duidelijk zijn dat deze omgevingsfactoren van groot belang zijn voor een beter begrip van de oorzaken van obesitas in verschillende bevolkingsgroepen en dat ze een belangrijke rol spelen bij de effectiviteit van de interventie bij preventie en therapie van obesitas.

dieetadviezen bij obesitas

Er bestaat een vrijwel eindeloze lijst aan verschillende therapieën voor obesitas. Deze betreffen soms solide adviezen die voortkomen uit degelijk wetenschappelijk onderzoek. In verreweg de meeste gevallen zijn ze echter gebaseerd op niet-onderbouwde theorieën en inzichten uit alle hoeken van de samenleving. Niet zelden spelen daarbij commerciële belangen een grote rol. De meeste adviezen zijn bovendien gebaseerd op interventies met een korte termijn (weken tot maanden). Het is dan ook terecht dat er in het algemeen veel scepsis is over de effectiviteit van diëten.

Het is ondoenlijk de zin en onzin van allerlei diëten te bespreken, maar er valt wel een aantal korte kanttekeningen te maken. Bij elk dieet waarbij de hoeveelheid energie lager is dan men daarvoor nodig had om op gewicht te blijven, zal men afvallen. De mate en snelheid van het gewichtsverlies zijn afhankelijk van de mate van energiebeperking. De langetermijneffectiviteit van dieetadviezen is vooral afhankelijk van het gegeven in hoeverre men de nieuwe voedingsgewoonten gedurende vele jaren kan inpassen in het dagelijks leven. Dergelijke adviezen moeten daarom gebaseerd zijn op de spelregels voor goede voeding (www.voedingscentrum.nl).

Goed afvallen is geleidelijk afvallen. Als algemene richtlijn kan men stellen dat een gewichtsverlies van circa 10 van het lichaamsgewicht in 6 maanden een realistisch doel is, dat goede vooruitzichten biedt op behoud van het gewichtsverlies op langere termijn.25 Hierbij moet het gewicht gemiddeld met niet meer dan 0,5-1,0 kg per week afnemen. Dit betekent dat voor de typische patiënt met obesitas (dat wil zeggen met een BMI van 30-35 kg/m2) een caloriebeperking van 1255-2090 kJ (300-500 kcal)/dag nodig zal zijn. Wanneer het doel is bereikt, kan men nadenken over eventuele vervolgstappen. Na 6 maanden neemt het gewichtsverlies meestal af en wordt een stabiel gewicht bereikt. Vervolgstappen moeten daarom in eerste instantie worden gericht op het handhaven van het bereikte gewicht. Van geslaagde stabilisering kan men spreken wanneer de patiënt niet meer dan 3 kg binnen 2 jaar aankomt. Sneller en groter gewichtsverlies leidt op langere termijn tot slechtere resultaten en hierbij is tevens de kans op galstenen verhoogd.

Bovenstaande richtlijnen zijn in Nederland niet officieel door een beroepsgroep vastgesteld. Ze zijn afkomstig uit de richtlijnen van de National Institutes of Health (Verenigde Staten), die deze hebben samengesteld op basis van uitgebreid literatuuronderzoek van veelal gecontroleerde experimenten en interventies.25 De effectiviteit voor de duur van de behandeling is daarmee gewaarborgd. De doeltreffendheid en doelmatigheid in de Nederlandse situatie zijn echter nog niet onderzocht.

Om een grote gezondheidswinst te bereiken is het niet noodzakelijk dat patiënten hun leefgewoonten drastisch veranderen. Zo is onlangs vastgesteld dat bij patiënten met een hoog risico voor het ontwikkelen van type-2-diabetes (dat wil zeggen met een gestoorde glucosetolerantie en met overgewicht) een mild leefstijlprogramma gericht op meer bewegen en een gezondere voeding (gericht op energiebeperking, een afname van de inname van verzadigd vet, en een toename van de inname van voedingsvezel) na 3 tot 4 jaar resulteerde in een bijna 60 verlaagde incidentie van type-2-diabetes.26 27 Het gemiddelde gewichtsverlies bij deze interventies was tussen de 2,5 en 3,5 kg.

Voor patiënten met ernstige of morbide obesitas (BMI ? 40 kg/m2) is een strenger beleid noodzakelijk, maar deze groep patiënten laten wij hier buiten beschouwing. Hun wordt, wanneer andere behandelingsvormen hebben gefaald, steeds vaker een chirurgische ingreep aanbevolen, gebaseerd op maagverkleining of intestinale omleiding (waardoor malabsorptie ontstaat). Hierbij zijn veel gewichtsverlies en gezondheidswinst te boeken.28 29

conclusies

In de dagelijkse medische praktijk zal men steeds vaker patiënten zien met obesitas, al dan niet vergezeld van comorbiditeit. Naast inactiviteit spelen de kwantiteit en kwaliteit van de voeding daarbij een belangrijke rol. Het stimuleren van bewegen en het structureel verbeteren van de voedingsgewoonten zijn essentiële elementen bij een serieuze aanpak van het overgewicht. Voorop moet staan dat de behandeling gericht is op geleidelijk en matig gewichtsverlies (10 van het aanvangsgewicht in 6 maanden) en op behoud van het nieuwe gewicht op de lange termijn. De therapie, of beter de managementstrategie, bij obesitas is in principe een levenslange. Kortdurende behandelingen zonder follow-up zijn vrijwel nooit zinvol.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Viet AL, Hof S van den, Elvers LH, Seidell JC, Otten F,Veldhuizen H van. Risicofactoren en gezondheidsevaluatie Nederlandsebevolking, een onderzoek op GGD'en (REGENBOOG project). Jaarverslag2000. RIVM-rapportnr 260854002. Bilthoven: Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu; 2002.

  2. Visscher TLS, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recenttime trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int JObes 2002;26:1218-24.

  3. National Audit Office. Tackling obesity in England. Houseof Commons. Londen: The Stationery Office; 2001.

  4. Seidell JC, Flegal KM. Assessing obesity: classificationand epidemiology. Br Med Bull 1997;53:238-52.

  5. Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, Verloove-VanhorickSP, Wit JM. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bijNederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationalenormen en nieuwe referentiediagrammen.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1303-8.

  6. Wang Y, Monteiro C, Popkin BM. Trends of obesity andunderweight in older children and adolescents in the United States, Brazil,China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7.

  7. Colditz GA. Economic costs of obesity and inactivity. MedSci Sports Exerc 1999;31(11 Suppl):S663-7.

  8. Polder JJ, Takken J, Meerding WJ, Kommer GJ, Stokx LJ.Kosten van ziekten in Nederland: de zorgeuro ontrafeld. RIVM-rapportnr270751005. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu;1999.

  9. Han TS, Tijhuis MAR, Lean MEJ, Seidell JC. Quality of lifein relation to overweight and body fat distribution. Am J Public Health1998;88:1814-20.

  10. Braam LAJLM, Ocké MC, Bueno de Mesquita HB,Seidell JC. Determinants of obesity-related underreporting of energy intake.Am J Epidemiol 1998;147:1081-6.

  11. Westerterp KR, Goris AH. Validity of the assessment ofdietary intake: problems of misreporting. Curr Opin Clin Nutr Metab Care2002;5:489-93.

  12. Seidell JC. Optimizing fat diets: the role of low-fatdiets in the prevention of obesity. Eur Heart J 1999;1(SupplS):S118-2.

  13. Ludwig DS. The glycemic index: physiological mechanismsrelating to obesity, diabetes, and cardiovascular disease. JAMA2002;287:2414-23.

  14. Pi-Sunyer FX. Glycemic index and disease. Am J Clin Nutr2002; 76:290S-8S.

  15. Tordoff MG, Alleva AM. Effect of drinking soda sweetenedwith aspartame or high-fructose corn syrup on food intake and body weight. AmJ Clin Nutr 1990;51:963-9.

  16. Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation betweenconsumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective,observational analysis. Lancet 2001;357:505-8.

  17. Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bouma M. De inname vanenergie en voedingsstoffen door de Nederlandse bevolkingsgroepen –Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. TNO-rapportnr V98.805. Zeist: Nederlandsecentrale organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek(TNO)-Voeding; 1998.

  18. Raben A, Vasilaras TH, Möller AC, Astrup A. Sucrosecompared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum foodintake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects.Am J Clin Nutr 2002;76:721-9.

  19. Schaefer EJ, Lichtenstein AH, Lamon-Fava S, McNamara JR,Schaefer MM, Rasmussen HM, Ordovas JM. Body weight and low-densitylipoprotein cholesterol changes after consumption of a low-fat ad libitumdiet. JAMA 1995;274:1450-5.

  20. Astrup A, Grunwald GK, Melanson EL, Saris WHM, Hill JO.The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of adlibitum dietary intervention studies. Int J Obes 2000;24:1545-52.

  21. Suter PM, Hasler E, Vetter W. Effects of alcohol onenergy metabolism and body weight regulation: is alcohol a risk factor forobesity? Nutr Rev 1997;55:157-71.

  22. Pucher J. Bicycling boom in Germany: a revival engineeredby public policy. Transportation Quart 1997;51:31-46.

  23. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenicenvironments: the development and application of a framework for identifyingand prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29(6Pt 1):563-70.

  24. Schuit AJ, Feskens EJM, Seidell JC. Lichamelijkeactiviteit in samenhang met sociaal-demografische determinanten engezondheidskenmerken bij volwassen mannen en vrouwen in Amsterdam, Doetinchemen Maastricht. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1559-64.

  25. National Institutes of Health. Clinical guidelines on theidentification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults- the evidence report. Bethesda: NIH-NHLBI; 1998.

  26. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT,Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitusby changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEngl J Med 2001;344:1343-50.

  27. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabeteswith lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention ProgramResearch Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

  28. Deitel M, Shikora SA. The development of the surgicaltreatment of morbid obesity. J Am Coll Nutr 2002;21:365-71.

  29. Livingston EH. Obesity and its surgical management. Am JSurg 2002;184:103-13.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, faculteit Aard- en Levenswetenschappen, afd. Voeding en Gezondheid, De Boelelaan 1085, 1081 HV Amsterdam.

Prof.dr.ir.J.C.Seidell, voedingskundige en epidemioloog (tevens: VU Medisch Centrum, Kenniscentrum Overgewicht, Instituut voor Extramuraal Gezondheidsonderzoek (EMGO), Amsterdam); dr.T.L.S.Visscher, epidemioloog.

Contact prof.dr.ir.J.C.Seidell (seidell@bio.vu.nl)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties