Stoornissen en beperkingen door een ernstig invaliderend herseninfarct bij opname in een revalidatiecentrum en een halfjaar na de beroerte

Inleiding

Kenmerkend voor patiënten met stoornissen na een ernstig invaliderend corticaal herseninfarct zijn een ernstige spastische hemiparese en cognitieve stoornissen. De neurologische uitvalsverschijnselen hebben grote gevolgen. De patiënt is bedlegerig of gebonden aan een rolstoel. Hij heeft hulp nodig bij eenvoudige activiteiten van het dagelijks leven, zoals kleden, wassen en toiletgang.

Over de uitkomst en de revalideerbaarheid van deze categorie patiënten ontstaat in de eerste weken na het cerebrovasculair accident (CVA) onzekerheid. Dit geldt vooral wanneer in de eerste weken na het CVA de stoornissen en beperkingen geen neiging tot herstel vertonen. Enige zekerheid zou verkregen kunnen worden door het opsporen van prognostische factoren.1-7 Prognostisch ongunstige factoren, zoals een ernstige spastische hemiparese,2 uitgebreide beperkingen ten aanzien van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL),4 en cognitieve stoornissen,5 zijn in de eerste weken na het CVA voor deze groep gemakkelijk aantoonbaar. De uitkomst in termen van zelfredzaamheid lijkt voor deze groep dus niet gunstig. Toch worden deze patiënten in een revalidatiecentrum opgenomen in de verwachting dat alsnog een redelijk percentage zelfstandig naar de eigen omgeving kan terugkeren. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de verwachtingen voor subgroepen CVA-patiënten. Dit geldt met name voor de door ons geselecteerde groep.

Ons onderzoek had tot doel de verwachtingen te beschrijven van patiënten met een eenmalig groot corticaal infarct die in de eerste weken na het CVA hulp nodig hebben bij eenvoudige activiteiten van het dagelijks leven en die rolstoelgebonden zijn. De stoornissen en beperkingen bij opname in het revalidatiecentrum en een halfjaar na het CVA werden geïnventariseerd. Het percentage patiënten dat naar de eigen omgeving terugkeerde, alsook de duur van de klinische opname wordt beschreven.

patiënten en methoden

In de periode van 1 januari 1987 tot en met 31 mei 1992 werden prospectief gegevens verzameld van patiënten met een eenmalig corticaal infarct, dat was aangetoond door beeldvormend onderzoek. Andere inclusiecriteria waren: opname in het revalidatiecentrum binnen 8 weken na het infarct en bij opname de aanwezigheid van ADL-onzelfstandigheid (‘Barthel-index’ ? 12),89 en rolstoelgebondenheid (‘transfer’ en lopen niet mogelijk of alleen met hulp; ‘transfer’ is het zich verplaatsen van en naar bed, stoel en toilet; een zelfstandige transfer is een belangrijke voorwaarde voor alleenstaand functioneren met behulp van een rolstoel in een aangepaste omgeving).

Patiënten met comorbiditeit (bijvoorbeeld ernstige artrose, reumatoïde artritis, polyneuropathie, multiple sclerose) met een mogelijk te verwachten negatieve invloed op de zelfredzaamheid werden van deelname uitgesloten. Tijdens de observatieperiode werden patiënten uit het onderzoek verwijderd wanneer een recidiefinfarct of comorbiditeit optrad. Op deze wijze werd een zeer geselecteerde groep verkregen met aanvankelijk ernstige stoornissen en beperkingen, waarvan het beloop uitsluitend bepaald werd door spontaan herstel en revalidatiegeneeskundige behandeling.

Er werden 2 tijdstippen van meting gekozen. De 1e meting vond plaats in de 1e week na opname in het revalidatiecentrum, de 2e een halfjaar na het CVA. Het beoordelen van de vaardigheden een halfjaar na het CVA leek mogelijk op basis van het te verwachten herstel.

Metingen bij opname

De spastische parese werd beoordeeld op ernst, (on)mogelijkheid van transfer en (afwezige) loopfunctie. De ernst van de spastische parese werd bepaald met behulp van een ordinale observatieschaal volgens Fugl-Meyer (‘volledige’, ‘zeer ernstige’, ‘matig ernstige’, ‘matige’ en ‘lichte’ spastische parese).10 In de test zijn krachtsvermindering, het niet geïsoleerd willekeurig kunnen bewegen en de spasticiteit per stadium van herstel verdisconteerd.

De transfervaardigheid, een item binnen de Barthel-index, werd afzonderlijk beoordeeld (geen transfer; transfer met steunen op de benen en met hulp; transfer zelfstandig, maar gebruik steunpunt noodzakelijk; transfer zelfstandig zonder gebruik van steunpunt).

De loopfunctie werd geobjectiveerd met een 3-puntsschaal (volledig opgeheven loopfunctie, lopen met hulp of toezicht, zelfstandige loopfunctie).

Een aantal cognitieve functies werd beoordeeld door neuropsychologisch onderzoek. De verbale inprenting werd onderzocht met de ‘15-Woordentest’,11 waarbij de patiënt een rij woorden 5 keer krijgt aangeboden en deze tracht te reproduceren na elke aanbieding. Een verbale inprentingsstoornis wordt gediagnosticeerd bij een score ? P₁₀ (dat komt overeen met ? 3 woorden). Bij patiënten met een rechtszijdige hemiplegie werd de verbale inprenting niet getest in verband met mogelijk aanwezige afasie.

Het visuele geheugen werd getest met de ‘Warrington-faces’;12 daarbij worden 50 gezichten aangeboden, die de patiënt vervolgens moet herkennen. Visuele inprentingsstoornis wordt gedefinieerd bij een percentielscore van ? 35.

Visuele hemi-inattentie (‘neglect’) werd bepaald met de ‘O-zoektest’.13 De patiënt streept de letter O aan op een vel met verschillende letters, waarop 40 O's gelijkmatig verdeeld zijn. De score bestaat uit het aantal gemiste O's aan de getroffen zijde. Een ernstig ‘hemi-neglect’ wordt gedefinieerd bij het vinden van de helft van het aantal O's of minder aan de paretische zijde.

Visueel-ruimtelijke stoornissen werden bepaald met de ‘Judgement of line orientation test’.14 De patiënt beoordeelt de schuinstand van lijnen ten opzichte van elkaar. De score wordt getransformeerd in percentielscores. Een visueel-ruimtelijke stoornis is aanwezig bij een score van ? 22.

De ADL-afhankelijkheid werd vastgelegd met de Barthel-index.8 9 Een totaalscore van ? 12 gold als niet-zelfstandig kunnen functioneren.

Metingen een halfjaar na het CVA

Het herstel van willekeurige motoriek en cognitie werd bepaald door de schaal van Fugl-Meyer en de cognitieve tests te herhalen en te vergelijken met de scores verkregen bij opname. Verbeteringen op beperkingenniveau werden beoordeeld door de observatietests voor transfer en zelfstandige loopfunctie te herhalen.

Daarnaast werden de loopafstand in eigen omgeving beoordeeld (binnenshuis met hulp, zelfstandig in en om huis, zelfstandig in omgeving) en de ADL-vaardigheden passend in een mogelijke thuissituatie volgens de observatieschaal van Smith.15 Deze schaal beoordeelt in en uit bed komen, aan- en uitkleden, zich binnenshuis verplaatsen, lichamelijke verzorging, toiletgebruik, koken van eenvoudige maaltijden, eten en drinken, uitoefenen van controle op eigen omgeving (regelen van licht en verwarming) en communicatie met de buitenwereld. Per vaardigheid wordt een 4-puntsscore gehanteerd (volledig afhankelijk van hulp; toezicht en aansporing nodig; zelfstandig, maar hulpmiddelen en aanpassingen nodig; zelfstandig zonder hulpmiddelen of aanpassingen). Bij een totaalscore van 14 of meer (ieder van de items scoort minimaal 2) is het potentieel verantwoord de patiënt zelfstandig thuis te laten functioneren, mits voldoende hulpmiddelen en aanpassingen aanwezig zijn.

Het percentage terugkeer naar de eigen omgeving op het moment van ontslag uit het revalidatiecentrum en de benodigde opnameduur voor klinische revalidatie werden bepaald.

Gedurende de gehele periode van een halfjaar werd de revalidatiegeneeskundige behandeling voorgezet, aanvankelijk klinisch, daarna veelal in dagbehandeling.

resultaten

In de onderzoeksperiode werden 45 patiënten opgenomen die voldeden aan de in- en exclusiecriteria. Gedurende de observatieperiode viel 1 patiënt uit wegens een recidiefinfarct en 1 vanwege optredende comorbiditeit.

Het aantal patiënten dat in het onderzoek werd geïncludeerd bedroeg 43; 21 mannen en 22 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 58,1 jaar (uitersten: 21-78). Bij 18 patiënten bestond een rechtszijdige hemiplegie en bij 25 een linkszijdige. Het aantal weken na het CVA en vóór opname in het revalidatiecentrum bedroeg gemiddeld 3,8 (uitersten: 1-6).

Spastische parese

Bij opname in het revalidatiecentrum werd bij 33 patiënten (77) een volledige parese van de getroffen arm gevonden. Een halfjaar na het CVA waren bij 25 patiënten (58) de getroffen arm en hand nog volledig paretisch (tabel 1).

De spastische parese van het getroffen been was bij opname minder ernstig dan die van de getroffen arm. Bij 10 patiënten (23) bestond bij opname een volledige parese van het getroffen been. Een halfjaar na het CVA werd bij geen van hen nog een volledige parese van het getroffen been gevonden (zie tabel 1).

Transfer

Voor de transfervaardigheid hadden bij opname alle patiënten hulp nodig. Na een halfjaar was deze vaardigheid door 33 patiënten (77) zelfstandig uit te voeren. Bij meer dan de helft van deze patiënten was bij de transfer het gebruik van een steunpunt noodzakelijk (aangepaste omgeving gewenst).

Loopfunctie

Bij opname werd bij alle patiënten geen zelfstandige loopfunctie geconstateerd (tabel 2). Het gunstiger herstel van het getroffen been laat zich vertalen in het percentage patiënten dat een zelfstandige loopfunctie herkrijgt. Een volledig zelfstandig loopniveau zonder hulp of toezicht werd door 30 patiënten (70) bereikt (zie tabel 2).

Een halfjaar na het CVA bleken 8 patiënten (19) in staat zich zelfstandig te kunnen verplaatsen in de eigen omgeving; 22 patiënten (51) konden zich verplaatsen in en om het eigen huis (zie tabel 2).

Cognitieve stoornissen

Bij opname vertoonden 14 (56) van de 25 patiënten met een linkszijdige hemiparese een stoornis in verbale inprenting. Een halfjaar na het CVA was dit nog het geval bij 10 van hen (40). Een visuele inprentingsstoornis werd bij opname geconstateerd bij 36 patiënten (84) (23 patiënten met een linkszijdige hemiplegie en 13 met een rechtszijdige). Een halfjaar na het CVA gold dit nog voor 25 (58) patiënten (18 met linkszijdige en 7 met rechtszijdige hemiplegie).

Ernstige ‘hemi-inattentie’ (neglect) werd bij 9 (21) patiënten gevonden (8 van hen met een linkszijdige hemiplegie). Na een halfjaar vertoonden 5 (12) patiënten (allen met linkszijdige hemiplegie) een ernstig neglect.

Visueel-ruimtelijke stoornissen waren bij opname bij 21 patiënten (49) aanwezig (14 met linkszijdige hemiplegie en 7 met rechtszijdige). Na een halfjaar werd deze stoornis bij 18 (42) patiënten gevonden (13 met linkszijdige, 4 met rechtszijdige hemiplegie). Na een halfjaar waren de onderzochte cognitieve stoornissen dus over het algemeen verminderd, hoewel bij een belangrijk percentage patiënten nog stoornissen aanwezig waren.

ADL-activiteiten

De verdeling van de totaalscore van de Barthel-index bij opname was als volgt: 23 patiënten hadden een score van 6 of 7; 12 een score van 8 of 9; en 8 patiënten hadden een score van 10 of 11.

Een halfjaar na het CVA hadden 32 patiënten (74) een score van ? 14 op de schaal volgens Smith, waarmee zelfstandig functioneren in de thuissituatie mogelijk zou zijn en een terugkeer naar huis verantwoord.

Opnameduur en terugkeer naar huis

De gemiddelde opnameduur in het revalidatiecentrum was 26 weken (SD: 9,26; uitersten: 11-30). Een relatief lange opname werd bij 1 patiënt veroorzaakt door een langdurige ADL-training die nodig was om uiteindelijk zelfstandig naar huis terug te keren; bij 1 patiënt werd ontslag uitgesteld vanwege het te laat installeren van noodzakelijke huisaanpassingen. Bij een ongecompliceerd verloop van de revalidatie bleek een minimale opnameduur van ongeveer 12-14 weken in het revalidatiecentrum nodig te zijn.

Uiteindelijk keerden 36 patiënten (84) naar huis terug. Bij sommigen was hulp van de partner bij een beperkt aantal activiteiten in het dagelijks leven noodzakelijk. Van de 36 patiënten die naar huis terugkeerden, waren 10 zonder partner en alleenwonend. Er waren 7 patiënten die niet naar huis terugkeerden; 5 van hen werden opgenomen in een verpleeghuis voor continue zorg en verpleging, en 2 in een instituut voor begeleid wonen.

beschouwing

De patiënten in dit onderzoek hadden een groot corticaal herseninfarct doorgemaakt. In de eerste weken was de geselecteerde groep nog ADL-onzelfstandig en rolstoelgebonden. Prognostisch ongunstige factoren voor het bereiken van ADL-zelfstandigheid2-5 waren binnen deze groep vaak aantoonbaar. Ongeveer driekwart van de patiënten bereikte ondanks een slechte prognose alsnog een redelijke ADL-zelfstandigheid, een zelfstandige loopfunctie en (of) een terugkeer naar het eigen huis.

De vraag dringt zich op of voor subgroepen andere prognostische factoren gelden, die de uitkomst nauwkeuriger zouden kunnen voorspellen. Tot op heden werden prognostische factoren afgeleid uit onderzoek bij grote groepen CVA-patiënten met een heterogene samenstelling ten aanzien van etiologie, pathogenese en met grote variatie op het beperkingenniveau.1617 Het nog niet beschikbaar zijn van nauwkeurige methoden voor het bepalen van de prognose van verschillende functies bij CVA-patiënten hangt samen met de verschillend gekozen eindtermen en de methodologische beperkingen van verricht onderzoek.17

Er zijn andere onderzoeken bekend die de uitkomst beschrijven van een bepaalde subgroep. Er lijkt geen verschil te bestaan tussen de functionele uitkomst van patiënten met een ischemisch infarct en een intracerebrale bloeding.18 Patiënten met een lacunair infarct hadden een halfjaar na het CVA minder beperkingen dan patiënten met een corticaal infarct.19 Bij patiënten met een ischemisch infarct als gevolg van een volledige afsluiting van de A. cerebri media was de sterfte hoog en de gemiddelde Barthel-index van de overlevenden laag.20 Het is gewenst verder onderzoek te verrichten naar prognose en uitkomst bij de verschillende typen CVA. Men mag dan een verbeterde nauwkeurigheid verwachten van de methoden ter bepaling van de prognose van verschillende functies van klinisch relevante subgroepen.

Het effect van revalidatie is uit dit onderzoek niet af te leiden. De patiënten werden dagelijks enkele malen individueel en in groepen behandeld en getraind. Daarnaast werd intensieve psychosociale begeleiding gegeven. De prognose en de uitkomst van de revalidatie werden uiteindelijk bepaald door het spontane herstel en het gesuperponeerde effect van de revalidatiebehandeling. Het onderscheid tussen deze twee processen is nog moeilijk aan te tonen. Er wordt in de literatuur aangegeven dat extra intensieve revalidatie in gespecialiseerde afdelingen (‘rehabilitation-oriented stroke units’) leidt tot een kortere opnameduur en een gunstiger ADL-niveau bij ontslag.21

De gunstige resultaten in dit onderzoek hebben vooral betrekking op het herkrijgen van de zelfstandigheid voor de eenvoudige ADL-activiteiten, het bereiken van een zelfstandige loopfunctie en de terugkeer naar huis. Voor de door ons geselecteerde groep waren dit relevante eindtermen.

Wij danken mw.K.Rumping en mw.E.A.L.M.de Graaf, fysiotherapeuten van Revalidatiecentrum Heliomare, voor hun bijdrage bij het verrichten van de metingen.