Nierfunctiestoornis door atherosclerotische nierarteriestenose

Stentplaatsing bij een stenotische mononier

Klinische praktijk
Geert P.M. Luiken
Jeroen G.J. Jonkman
Jan Willem van der Sluijs
Ad Dees
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5753
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Atherosclerose van de nierarteriën komt vaak voor en is de oorzaak van ruim een kwart van alle gevallen van nierinsufficiëntie.1 Wanneer hiervoor uiteindelijk nierfunctievervangende therapie nodig is, is de mortaliteit in de jaren daarna aanzienlijk. Wij presenteren 3 patiënten met een anatomische of functionele mononier die een nierarteriestenose hadden door atherosclerose. Wij besloten een stent bij hen te plaatsen, hoewel er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs is dat endovasculaire behandeling beter is dan medicamenteuze.2,3

Patiënt A, een 60-jarige man, was 17 jaar eerder beoordeeld vanwege een forse, waarschijnlijk essentiële hypertensie bij een mononier links met agenesie van de rechter nier. Een destijds verricht renogram had geen bijzonderheden van de linker nier getoond. 8 jaar geleden werd patiënt opgenomen in verband met een pneumonie en decompensatio cordis. De creatinineklaring, of geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) berekend met de ‘Modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule, was 60 ml/min per 1,73 m2. Deze matige nierfunctiestoornis persisteerde na de opname. Als medicatie gebruikte hij quinapril 20 mg 2 dd, atenolol 50 mg 1 dd, amlodipine 5 mg 1 dd, hydrochloorthiazide 12,5 mg 1 dd, carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd en doxazosine 4 mg 1 dd. Patiënt was echter weinig therapietrouw: hij nam zijn medicatie niet dagelijks in en hield zich niet aan een zoutbeperkt dieet. In de daaropvolgende jaren nam de klaring af tot 35 ml/min per 1,73 m2.

Nu werd hij opgenomen vanwege dyspneu, die tijdens de opname snel verergerde. De bloeddruk bij opname was 195/112 mmHg. De X-thorax toonde een overvullingsbeeld met aangezette longvaattekening en pleuravocht beiderzijds. We behandelden hem met furosemide 40 mg per dag intraveneus, waarna de dyspneu verminderde maar de creatininewaarde steeg naar 335 μmol/l (eGFR: 17 ml/min per 1,73 m2). MR-angiografie (MRA) van de linker nier liet proximaal, op circa 14 mm vanaf de origo van de nierarterie, een zeer duidelijke stenose met een sterke poststenotische dilatatie tot circa 2 cm zien. Op grond van dit onderzoek achtten we een primair aneurysma van de A. renalis onwaarschijnlijk.

Omdat goede medicamenteuze behandelmogelijkheden ontbraken kozen we voor angiografie en stenting van de linker nierarterie. Na deze ingreep ging het meteen beter met patiënt: de bloeddruk daalde direct naar 145/95 mmHg en de creatininewaarde was dezelfde dag 225 μmol/l. Een groot deel van de antihypertensieve medicatie kon gestaakt worden. Na 6 maanden was de creatininewaarde 109 μmol/l (eGFR: 64 ml/min per 1,73 m2) en de bloeddruk 121/84 mmHg.

Patiënt B, een 51-jarige vrouw, werd opgenomen vanwege toenemende nierfunctiestoornissen en overvulling. De voorgeschiedenis vermeldde een CVA, hypertensie, hypercholesterolemie, nicotineabusus, alcoholabusus, hyperhomocysteïnemie en een hydronefrose links op basis van een pyelo-ureterale overgangsvernauwing. Patiënte had weinig klachten, behalve af en toe enkeloedeem. Als medicatie gebruikte zij carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd, nifedipine 60 mg 1 dd, atorvastatine 40 mg 1 dd, lactulose en temazepam. Bij lichamelijk onderzoek was de met een automatische bloeddrukmeter gemeten bloeddruk 150/90 mmHg. Over de longen hoorden we vesiculair ademgeruis met een verlengd piepend expirium en weghoestbare rhonchi. Aan de extremiteiten was er sprake van uitgebreid pitting oedeem.

Laboratoriumonderzoek toonde een creatininewaarde van 359 μmol/l (eGFR: 13 ml/min per 1,73 m2). De X-thorax liet cardiomegalie met versterkte interstitiële longtekening, Kerley-B-lijntjes en een spoortje pleuravocht zien. Een MRA-onderzoek van de nierarteriën toonde een hydronefrose van de linker nier met een opgerekt en versmald parenchym; de linker ureter was niet zichtbaar. De rechter nier had een accessoire nierarterie naar de bovenpool, die zich niet verder bleek te vullen met contrast. Dit beeld paste bij een doorgemaakt infarct van onbekende datum van de bovenpool van de rechter nier. De rechter nierarterie vertoonde een subtotale origostenose. Aanvullend verrichtten we angiografie die een ‘pin-point’-stenose in de rechter A. renalis op het niveau van de origo liet zien, met uitgebreide atherosclerotische vaatwandveranderingen in de aorta.

We plaatsten een stent in de rechter A. renalis. Hierna knapte patiënte goed op en verdwenen de oedemen. De creatininewaarde daalde direct na de ingreep naar 197 μmol/l (eGFR: 25 ml/min per 1,73 m2). Bij controle na 9 jaar gebruikte patiënte dezelfde medicatie, en was de creatininewaarde 80 μmol/l (eGFR: 68 ml/min per 1,73 m2) en de bloeddruk 145/87 mmHg.

Patiënt C, een 76-jarige vrouw, werd opgenomen vanwege dyspneu. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, angina pectoris, hyperthyreoïdie, ulcus ventriculi, uterus- en adnexextirpatie, appendectomie, oesofagusspasmen en knieprothesen beiderzijds. Patiënte had sinds enkele weken last van dyspnée d’effort, orthopneu en nycturie. Daarnaast had zij last van enkeloedeem en vermoeidheid. Als medicatie gebruikte zij furosemide 40 mg 1 dd, isosorbidemononitraat retard 100 mg 1 dd, metoprolol retard 50 mg 1 dd, betahistine 16 mg 3 dd en nifedipine 30 mg 1 dd. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een licht dyspnoïsche vrouw met een bloeddruk van 170/100 mmHg (gemeten met automatische bloeddrukmeting). Over de longen hoorden we vesiculair ademgeruis met beiderzijds basaal crepiteren en aan de extremiteiten zagen we beiderzijds pitting enkeloedeem.

Bij laboratoriumonderzoek was de creatininewaarde 233 μmol/l (eGFR: 18 ml/min per 1,73 m2) en de Hb-waarde 5,1 mmol/l. We startten behandeling met bumetanide 2 mg 1 dd, enalapril 10 mg 2dd en carbasalaatcalcium 100 mg 1 dd. Hierna verminderden de dyspneu en het oedeem, maar de creatininewaarde steeg naar 280 μmol/l (eGFR: 15 ml/min per 1,73 m2). Echografie van de nieren toonde een niet-afwijkende linker nier en rechts een schrompelnier met een lengte van 5 cm. MRA van de nierarteriën liet links 2 en rechts 1 nierarterie zien; alle nierarteriën hadden vernauwingen bij de origo. Een nierangiogram liet zeer uitgebreid arteriosclerotisch vaatlijden zien met linkszijdig een dubbele nierarterie; de origo’s van deze arteriën vanuit de aorta lagen op enige afstand van elkaar. Er was een subtotale occlusie van de linker proximale A. renalis door een grote kalkplaque in de wand van de aorta ter plaatse van de aftakking (figuur 1). Ook het meer distaal gelegen deel van de linker A. renalis vertoonde stenosering. Met veel moeite gelukte het uiteindelijk om een stent in de proximale stenose te plaatsen; op het controleangiogram was te zien dat de stent juist geplaatst en goed ontplooid was (figuur 2).

Figuur 1
Figuur 2

Er bleef sprake van een neiging tot overvulling, mogelijk deels door een vermoedelijke diastolische disfunctie bij atriumfibrilleren. Toch kon patiënte langdurig poliklinisch vervolgd worden. De serumcreatininewaarde bleef rond 200 μmol/l (eGFR: 22 ml/min per 1,73 m2) bij een bloeddruk van 150/70 mmHg. Haar gewicht nam af van 74,5 vóór de stentplaatsing tot 73 kg daarna. Uiteindelijk overleed zij 7 jaar later aan een pancreascarcinoom.

Beschouwing

Wij presenteerden 3 patiënten met tekenen van overvulling, hypertensie en nierfunctiestoornissen bij een mononier. Aanvankelijk werden ze alle 3 medicamenteus behandeld, maar dit had onvoldoende effect op de nierfunctie of de bloeddrukregulatie. Na endovasculaire interventie trad snel klinische verbetering op en kon dialyse vermeden worden. Een filmpje van een stentplaatsing in een nierarterie is te zien op www.youtube.com/watch?NR=1&v=YZ9hNYAcsBU&feature=endscreen. De creatininewaarden van de 3 patiënten vóór en na stentplaatsing staan in figuur 3.

Figuur 3

De laatste decennia zijn grote gerandomiseerde studies verricht naar de optimale behandeling van atherosclerotische nierarteriestenose.2-4 Hierin werd medicamenteuze therapie vergeleken met endovasculaire behandeling van de nierarterie; aanvankelijk ging het om ballondilatatie, later werd dit stentplaatsing. De uitkomstmaten van deze studies, met veel Nederlandse inbreng, betroffen het effect van de behandeling op de bloeddruk en het beloop van de nierfunctie. Hoewel enig effect op de bloeddruk niet uitgesloten kon worden, werd geen overtuigend bewijs geleverd dat stentplaatsing achteruitgang in de nierfunctie voorkwam.3,5,6 De opvatting dat stenting van de nierarterie weinig zinvol en bovendien niet zonder risico’s is, vatte post en werd ook in dit tijdschrift beargumenteerd.7

Pathofysiologie

Het beloop in de hier beschreven casussen doet de vraag rijzen waarom patiënten met een mononier een uitzondering op de regel vormen.8 Dat heeft waarschijnlijk te maken met de pathofysiologie. Een stenotische mononier houdt water en zout vast, onder invloed van stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel en activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. De vochtretentie, in combinatie met een forse bloeddrukverhoging, leidt tot toename van einddiastolische druk van de linker ventrikel en tot linkerventrikelhypertrofie. Op een gegeven moment is de snelle drukstijging te veel voor de longcapillairen en ontstaat, vaak peracuut, longoedeem; dit wordt ‘flashoedeem’ genoemd. Door de aanwezigheid van een niet-afwijkende, goed functionerende contralaterale nier ontsnapt het lichaam aan deze cascade. De niet-afwijkende nier reageert op de aanwezigheid van het extra vocht met onderdrukking van de reninesecretie en het uitscheiden van natrium, de zogenoemde druknatriurese. Een patiënt met een stenose in een mononier of met een bilaterale stenose beschikt echter niet over de ontsnappingsroute van druknatriurese.9

Dit was ook het geval bij onze patiënten. Bij patiënt A was sprake van flashoedeem. De noodzakelijke behandeling met een lisdiureticum verslechterde de functie van zijn mononier. Bij patiënt B stond de achteruitgang van de nierfunctie op de voorgrond. De aanwezigheid van cardiomegalie wees op een langer bestaand probleem van vochtretentie. Bij beide patiënten trad een opmerkelijk herstel van de functie van de mononier op. Patiënt C profiteerde ook van de stentplaatsing: er was een betere bloeddrukregulatie en de nierfunctie was licht verbeterd. Haar herstel was echter minder opvallend, waarschijnlijk vanwege haar hogere leeftijd en de langer bestaande atherosclerose.

Revasculariseren van een stenotische mononier

Van de patiënten met een atherosclerotische nierarteriestenose heeft ongeveer 20% een al dan niet functionele mononier of een duidelijke bilaterale stenose. Bij de overige patiënten is vaak sprake van een geringe unilaterale stenose en is de nierfunctie nog op peil; dit gold ook voor de patiënten die waren geïncludeerd in de ‘Angioplasty and stenting for renal artery lesions’(ASTRAL)-studie.4 Dit gegeven lijkt de tegenvallende resultaten van de grote gerandomiseerde stentstudies te verklaren. Het leidt tot de vraag: bij welke patiënten is er sprake van een nierarteriestenose die daadwerkelijk verantwoordelijk is voor het klinisch beeld? Tegen de achtergrond van de pathofysiologie lijkt het antwoord op die vraag gelegen in de afwezigheid van een goed functionerende nier en daardoor de mogelijkheid tot een adequate natriurese. Wij breken daarom een lans voor het revasculariseren van een stenotische mononier, mits het klinisch beeld van flashoedeem en nierfunctieverlies aanwezig is.

Bij deze stellingname willen wij wel enkele opmerkingen maken. In de eerste plaats dat de specifieke categorie van patiënten met een mononier ontbreekt in de gerandomiseerde stentstudies. Er zijn wel klinische gegevens beschikbaar uit retrospectieve analyses. In een overzichtsartikel van 87 patiënten met een bilaterale stenose en flashoedeem wordt een stabilisatie of verbetering van de nierfunctie bij 50-80% van de behandelde patiënten genoemd.9 Daarnaast worden soms opvallende behandelresultaten gemeld, zoals bij een kleine groep dialyseafhankelijke patiënten. Een jaar na stentplaatsing waren 5 van de 7 patiënten vrij van dialyse.10

Naast de indicatiestelling is de uitvoering van een stentplaatsing een ander kritisch punt.11,12 De behandeling door de interventieradioloog is niet zonder risico’s. De procedure kan gecompliceerd worden door bloedingen, contrastnefropathie, cholesterolembolievorming, dissectie en zelfs perforatie. In de eerder genoemde ASTRAL-trial traden veel complicaties op, die mede waren veroorzaakt doordat de behandeling plaatsvond in kleine centra met geringe patiëntinclusie. Samenwerking tussen de internist en interventieradioloog staat voorop, zowel bij de indicatiestelling als bij het vermijden van complicaties.

De lange follow-upduur bij patiënt B en C laat zien dat plaatsing van een stent effectief is gedurende vele jaren.

Dames en Heren, deze ziektegeschiedenissen leren ons dat achteruitgang in de nierfunctie en het ontstaan van flashoedeem niet altijd tot dialyse hoeft te leiden. Het loont de moeite bij deze patiënten op zoek te gaan naar de aanwezigheid van een stenotische mononier en een stentplaatsing te overwegen. Een zorgvuldige, klinische beoordeling van welke patiënt in aanmerking komt voor verdere behandeling en de hulp van een ervaren interventieradioloog zijn daarbij onmisbaar.

Leerpunten

  • Er is geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat endovasculaire behandeling beter is dan medicamenteuze bij patiënten met atherosclerotische nierarteriestenose.

  • In de meeste studies naar de optimale behandeling van atherosclerotische nierarteriestenose werden patiënten met een mononier geëxcludeerd.

  • Patiënten met een stenotische mononier beschikken niet over de mogelijkheid overtollig geretineerd zout en vocht uit te scheiden via druknatriurese.

  • Bij patiënten met een atherosclerotische nierarteriestenose in een mononier die ondanks optimale medicamenteuze behandeling progressief nierfalen, ‘flashoedeem’ of onbehandelbare hypertensie hebben, kan stentplaatsing soms grote klinische verbetering geven.

Literatuur
  1. Valderrábano F, Gómes-Campderá F, Jones EHP. Hypertension as cause of end-stage renal disease: Lessons from international registries. Kidney Int. 1998;54(Suppl. 68):S60-6. doi:10.1046/j.1523-1755.1998.06815.x

  2. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2000;342:1007-14 Medline. doi:10.1056/NEJM200004063421403

  3. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:840-8 Medline.

  4. ASTRAL investigators; Wheatley K, Ives N, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953-62 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0905368

  5. Nordmann AJ, Woo K, Parkes S, Logan AG. Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2003;114:44-50 Medline. doi:10.1016/S0002-9343(02)01396-7

  6. Van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet. 1999;353:282-6 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(98)04432-8

  7. Kroon AA. Wel of geen stent bij een nierarteriestenose. Het pleit is nog niet beslecht. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1866 Medline.

  8. Rocha-Singh KJ, Eisenhauer AC, Textor SC, et al. Atherosclerotic peripheral vascular disease symposium II: intervention for renal artery disease. Circulation. 2008;118:2873-8 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191178

  9. Messerli FH, Bangalore S, Makani H, et al. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome. Eur Heart J. 2011;32:2231-5 Medline. doi:10.1093/eurheartj/ehr056

  10. Tan J, Filobbos R, Raghunathan G, et al. Efficacy of renal artery angioplasty and stenting in a solitary functioning kidney. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:1916-9 Medline. doi:10.1093/ndt/gfm130

  11. Davies MG, Saad WE, Bismuth JX, Naoum JJ, Peden EK, Lumsden AB. Endovascular revascularization of renal artery stenosis in the solitary functioning kidney. J Vasc Surg. 2009;49:953-60 Medline. doi:10.1016/j.jvs.2008.11.042

  12. Şahin S, Çimşit Ç, Andaç N, Baltacioğlu F, Tuğlular S, Akoğlu E. Renal artery stenting in solitary functioning kidneys: Technical and clinical results. Eur J Radiol. 2006;57:131-7 Medline. doi:10.1016/j.ejrad.2005.05.004

Auteursinformatie

Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: drs. G.P.M. Luiken, aios inwendige geneeskunde; dr. A. Dees, internist-vasculair geneeskundige.

Afd. Radiologie: drs. J.G.J. Jonkman en drs. J.W. van der Sluijs, interventieradiologen.

Contact drs. G.P.M. Luiken (g.luiken@live.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 18 februari 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Geert P.M. Luiken ICMJE-formulier
Jeroen G.J. Jonkman ICMJE-formulier
Jan Willem van der Sluijs ICMJE-formulier
Ad Dees ICMJE-formulier
Nierarteriestenose: gooi de stent niet zomaar opzij
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Arend Jan
Woittiez

Geachte redactie,

Met veel belangstelling hebben wij het artikel van Luiken en medewerkers gelezen. (1)

Graag willen wij een indikatie toevoegen aan stentplaatsing in een stenotische mononier : acute  anurische  nierinsufficientie  op basis van  trombosering bij een nierarteriestenose.

In 2012 zagen wij een thans 56 jarige vrouw in verband met sedert twee dagen bestaande anurie. De voorgeschiedenis vermeldt een maagresectie vanwege een Non Hodgkin lymfoom in 1974 , en een nefrectomie links  in 1980 vanwege onbehandelbare renovasculaire  hypertensie,en nierfunctiestoornissen (serumkreatinine 140 umol/l)

Bij lichamelijk onderzoek werden geen tekenen van dehydratie vastgesteld. Het laboratoriumonderzoek toonde een ernstige achteruitgang van de nierfunctie (serumkreatinine 280 umol/l). Een echo van de rechter nier  toonde geen stuwing. Het urine sediment liet geen afwijkingen zien. Op verdenking van een afsluiting van de nierarterie in de mononier werd een angiografie verricht, waarbij inderdaad een totale stop 4 mm van de origo werd gezien (figuur 1). Na overleg met een interventieradioloog en vaatchirurg in Medisch Spectrum Twente  werd zij aangeboden voor stentplaatsing. In verband met een acute nierinsufficientie  werd er gestart met intermitterende hemodialyse.

De stentplaatsing verliep ongecompliceerd, en binnen 24 uur kwam de diurese op gang. Na 2 weken  was de nierfunctie zodanig verbeterd, dat dialyse gestaakt kon worden. Na 8 weken was de nierfunctie weer terug op het oude niveau, en was zij normotensief, zonder medicatie.

 

Bespreking: aanvankelijk was er twijfel bij de interventieradioloog over de vitaliteit van de nier.

Ons inziens zijn er twee lessen uit deze ziektegeschiedenis te trekken:

  1. ook een acute nierinsufficientie op basis van een afsluiting van een nierarteriestenose in een mononier kan een indikatie tot stentplaatsing zijn.
  2. het proces van afsluiting van een nierarterie kan dermate geleidelijk verlopen, dat de vitaliteit van de nier gewaarborgd wordt door collateralen , en dat zelfs na enkele dagen nog een poging tot stentplaatsing kan worden ondernomen(2)

 

 

Referenties:

 

  1. Luiken GM,Jonkman JGJ, van der Sluijs JW, Dees A. Stentplaatsing bij een stenotische mononier: nierfunctiestoornis door atherosclerotische nierarteriestenose. Ned Tijdschr Geneeskd.2013;157:A6350.
  2. Boyer L, Ravel A, Boissier A, Alexandre M, Cluzel P, Baquet JC, Viallet JF. Percutaneous recanalization of recent renal artery occlusions: report of 10 cases. Cardiovasc Intervent Radiol. 1994;17:258-63.

 

 

 Dr Arend Jan J Woittiez, internist nefroloog, Drs Gert Jan Wagenmakers, interventie –radioloog, Ziekenhuisgroep Twente, Dr Ad B Huisman, interventie-radioloog , Medisch Spectrum Twente.

 

Email: a.woittiez@zgt.nl

 

Wij danken de collega’s uit Twente voor hun nuttige aanvulling op ons artikel. De door hen beschreven casus toont de effecten van revascularisatie zelfs na volledige afsluiting van de arteria renalis bij een mononier. Zowel bij deze totale als bij de subtotale afsluiting spelen collateralen mogelijk een rol.

Geert Luiken en Ad Dees