Spondylitis ankylopoetica, een diagnose met omwegen

Klinische praktijk
H.A. Schuppers
C.M.T. Plasmans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1985-8
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1997.

Dames en Heren,

Spondylitis ankylopoetica, de ziekte van Bechterew, is een diagnose die in de orthopedische praktijk vaak moeizaam en in een laat stadium tot stand komt. De diagnose wordt in het algemeen gesteld op grond van een aantal criteria waarover, in de loop der jaren, nog geen algehele eenstemmigheid is bereikt.1 Een veel gebruikte indeling is gebaseerd op de door Cats en Van der Linden gemodificeerde ‘New York-criteria’ (tabel).2 Toepassing van deze criteria kan bijdragen aan een vroege waarschijnlijkheidsdiagnose. Vroege diagnostiek is wenselijk om onnodige diagnostiek en therapie te vermijden. Vroege diagnostiek heeft echter niet altijd effect op het uiteindelijke beloop van de ziekte, als niet tevens begonnen wordt met vroege adequate therapie met anti-inflammatoire medicatie, oefengelegenheid, ergonomische instructie en leefregels. Door deze vroege therapie kunnen patiënten met de ziekte van Bechterew veelal een betrekkelijk normaal leven leiden. Wij illustreren dit met 3 ziektegeschiedenissen.

Patiënt A is een 29-jarige man die verwezen werd in verband met sinds 4 weken bestaande progressieve pijn in de lumbale wervelkolom. De anamnese vermeldde geen trauma of bijkomende ziekte; de familieanamnese leverde geen bijzonderheden op. De pijn was niet belastingsafhankelijk, straalde niet uit en was ook 's nachts aanwezig. Tevens was er een pijnlijke plek ontstaan op een linkerrib, ter plaatse van de tepel. Over andere perifere gewrichten waren er geen klachten. Bij onderzoek vonden wij een normaal gebouwde man met een lumbaal-symmetrisch verminderde mobiliteit in meerdere vlakken. Er waren geen aanwijzingen voor een radiculair beeld en de lichaamstemperatuur was normaal.

Hematologisch, klinisch-chemisch en reumaserologisch onderzoek (Rose-Waaler-test, latex-fixatietest, test op antinucleaire factor (ANF)) leverden alleen een BSE van 47 mm in het eerste uur op. Röntgenopnames toonden geen duidelijke afwijkingen, de botscan liet focale radioactiviteit (een ‘hot spot’) zien links ventraal op de thorax en verhoogde activiteit op TXII en LV. Aan de licht verhoogde aankleuring van de beide sacro-iliacale gewrichten werd, mede door het ontbreken van klinische symptomen, geen waarde gehecht. Het vermoeden van osteomyelitis of maligniteit rees. Een biopsie van de 6e rib links leverde een negatieve kweek op; de pathologie-uitslag luidde ‘chronische osteomyelitis’.

Kort daarop werd patiënt opgenomen met een ernstige exacerbatie van de rugklachten, nu ook met pijn in de rechter heup. Nieuwe röntgenfoto's toonden geen overtuigende afwijkingen, een nieuwe botscan toonde nu ook een hot spot in TVIII. Planigrammen lieten destructie zien van TVIII en TXI-TXII, passend bij spondylodiscitis.

De BSE was 29 mm in het eerste uur, het overige onderzoek, inclusief serologische bepalingen (onder andere op antistoffen tegen Salmonella en Yersinia) en een Mantoux-test, gaf negatieve uitslagen. Met als voorlopige diagnose ‘multifocale osteomyelitis of spondylodiscitis’ werd (zonder een positieve kweek) een gipscorsetbehandeling ingesteld.

Patiënt kreeg 4 maanden na het eerste polibezoek een koortspiek, de uitslagen van de bloedkweken bleven echter negatief. Vanwege het progressieve karakter van de klachten werd een wervelbiopsie verricht: die leverde een negatieve kweek op en geen specifieke histopathologische afwijkingen.

De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde ‘spondylodiscitis van TVII-TVIII en van TXI-TXII’ waarvoor gedurende 6 maanden antibiotica en een gipscorset werden voorgeschreven. Ook hierna bleven de klachten met wisselende intensiteit persisteren; de BSE bleef verhoogd. Ruim 4 jaar na aanvang van de klachten werd patiënt nog eens gezien door een reumatoloog die behalve de thoracolumbale fixatie nu ook een verminderde ademexcursie vond. Röntgenfoto's lieten nu ook het beeld zien van een sacro-iliitis, rechts meer dan links. Nu kon met zekerheid de diagnose ‘spondylitis ankylopoetica’ gesteld worden.

Patiënt B was een 52-jarige vrouw die op de afdeling Algemene Heelkunde werd opgenomen voor wat na exploratie een benigne schildkliertumor bleek te zijn. Tevens had zij reeds geruime tijd lumbale en cervicale klachten. Over de overige gewrichten had zij geen klachten. De anamnese leverde verder een mitralisklepprolaps, een prolaps van de uterus en een periode van overmatig alcoholgebruik op. Röntgenonderzoek toonde osteoporose en een op spondylitisspondylodiscitis wijzend beeld op de niveaus TVII-TVIII, LII-LIII (figuur 1) en LIV-LV. Hematologisch, klinisch-chemisch en reumaserologisch onderzoek (Rose-Waaler-test, latex-fixatietest, ANF-test) leverden geen bijzonderheden op; de BSE was 13 mm in het eerste uur. De Mantoux-uitslag was negatief, en de lichaamstemperatuur normaal. Een wervelbiopsie werd verricht van LIII. De patholoog-anatoom sprak van een ontstekingsreactie, de kweekuitslag was negatief. Patiënte werd voor niet-septische spondylodiscitis behandeld met een tijdelijk gipscorset.

Hierna volgde een periode met een wisselende intensiteit van de klachten. De hoogst gevonden BSE-waarde was 23 mm in het eerste uur. Patiënte had 3 jaar na aanvang van de klachten een spontane, voorbijgaande zwelling van de enkel links e causa ignota. Röntgenfoto's van de wervelkolom toonden een progressieve blokvorming van LII-LIII, LIV-LV en TVII-TVIII. Een mogelijke sacroiliitis op de bekkenfoto werd niet gezien (figuur 2). Kort daarop vertilde patiënte zich en liep daarbij een impressiefractuur op, op niveau TXII-LI.

Na een stabiele periode van enkele jaren werd bij een evaluatie van buikklachten op de bekkenfoto een heel duidelijk gesloten sacro-iliacaal gewricht gezien. Op dat moment, 7 jaar na aanvang van de klachten, luidde de diagnose ‘spondylitis ankylopoetica’.

Patiënt C, een 57-jarige man, had al vanaf zijn 22e jaar lage rugklachten. Vanaf zijn 52e jaar manifesteerden de klachten zich ook op thoracaal niveau, met uitstraling naar ventraal op de thoraxwand. Over andere gewrichten had hij geen klachten. Een jaar later werden de klachten tijdelijk zo hevig dat opname elders op een afdeling neurologie volgde. Bij onderzoek was er in meerdere vlakken een beperkte mobiliteit met kloppijn thoracaal. De temperatuur was normaal. Laboratoriumonderzoek, inclusief serologische bepalingen (Rose-Waaler-test, latex-fixatietest, ANF-test en onder andere bepaling van antistoffen tegen Yersinia en Salmonella) leverde alleen een BSE op van 48 mm in het eerste uur; de Mantoux-uitslag was negatief. Röntgenfoto's en een botscan toonden het beeld van spondylodiscitis op de niveaus TVIII-TXI; het myelogram was normaal. Na overplaatsing van patiënt naar de afdeling orthopedie volgde een wervelbiopsie: de kweekuitslag was negatief, de pathologie-uitslag luidde ‘aspecifieke chronische ontsteking’. Omdat toch een mogelijke bacteriële spondylodiscitis werd vermoed, werd patiënt behandeld met antibiotica en analgetica. Naar aanleiding van persisterende klachten en een progressieve kyfosering werd tot een operatie besloten. Via een thoracotomie werd de discus TIX-TX leeggegeruimd (de pathologie-uitslag voor het verwijderde materiaal luidde: ‘aspecifieke ontstekingsreactie’) en een cristaspaan ingebracht. Tevens werd dorsaal een spondylodese verricht en een fixatiesysteem aangebracht. Een diepe wondinfectie maakte verwijderen van het osteosynthesemateriaal echter noodzakelijk; de behandeling met antibiotica werd langdurig gecontinueerd.

Nadat patiënt een val had doorgemaakt, werden in verband met nekpijn foto's van de cervicale wervelkolom gemaakt, die een fractuur van het corpus van CVII toonden en geoblitereerde intervertebrale gewrichten van CI tot en met CVI. De BSE bleef hoog en op controlefoto's werd nu ook een spondylodiscitisbeeld gezien op niveau TXI-TXII; er rees het vermoeden van sacro-iliitis. De reumatoloog achtte ziekte van Bechterew zeer waarschijnlijk, mede omdat eerdere bekkenfoto's bij herbeoordeling reeds een subtiele sacro-iliitis lieten zien. Wegens persisterende klachten vervoegde patiënt zich in onze kliniek alwaar nieuwe operatieve stabilisatie op het niveau TXI-TXII werd uitgevoerd.

De vroege diagnostiek van spondylitis ankylopoetica blijft vaak moeizaam.3 De criteria die men hanteert, zijn gebaseerd op combinaties van aspecifieke klinische symptomen. Bij onvoldoende ervaring is de röntgenologische sacro-iliitis vaak een pas laat herkend verschijnsel dat klinisch symptoomloos kan verlopen. De klassieke ‘bamboo-spine’, evenals de sacro-iliitis een laat verschijnsel, wordt in een vroeg stadium voorafgegaan door syndesmofyten, ‘squaring’ (dat is het verlies van de convexiteit van de ventrale zijde van het wervellichaam als gevolg van het verbenen van het ligamentum longitudinale anterius) en ‘shiny corners’ (lokale osteopenie (zich op de laterale foto afbeeldend in de anterosuperieure en antero-inferieure ‘hoek’ van het wervellichaam) die voorafgaat aan de vorming van syndesmofyten). Spondylodiscitis manifesteert zich bij de ziekte van Bechterew meestal geleidelijk; zelden wordt daarbij een bacteriële infectie gezien.45 Een foudroyant verlopende aseptische spondylodiscitis die een acute infectie of een agressieve maligniteit doet vermoeden, wordt niet vaak gezien: er zijn hierover nauwelijks publicaties voorhanden.6

Het atypische beloop van de ziekte van Bechterew geeft kans op een aanzienlijke vertraging bij de diagnostiek. Een bepaling van het humane leukocytenantigeen (HLA)-B27 is niet erg specifiek, gezien het relatief hoge percentage personen in de algemene populatie dat dit weefseltype heeft. Ook de botscan geldt als een weinig specifiek onderzoeksmiddel.

Bij patiënt A had het overwegen van de criteria uit de tabel mogelijk tot een eerder stellen van de juiste diagnose kunnen leiden (namelijk bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom vóór het 45e levensjaar). Een herhaalde bekkenfoto zou de diagnose nog eerder waarschijnlijk gemaakt hebben. Daarmee had men langdurig antibioticagebruik en gipsimmobilisatie kunnen voorkomen.

Bij patiënte B kon pas na 7 jaar de diagnose gesteld worden op grond van de bekkenfoto. Bij herbeoordeling van eerdere bekkenopnames bleek eerder al sprake te zijn geweest van subtiele sacro-iliitis. Naar aanleiding hiervan had men frequenter bekkenopnames kunnen maken, zodat wellicht eerder de diagnose was gesteld.

Patiënt C had al op jonge leeftijd invaliderende rugklachten en pijn in de thorax, die mogelijk reeds eerder tot de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘ziekte van Bechterew’ hadden kunnen leiden. Een herhaalde bekkenfoto en verminderde ademexcursies wezen uiteindelijk in de juiste richting; grotere alertheid ten aanzien van de subtiele afwijkingen op de bekkenfoto's had langdurig antibioticagebruik wellicht kunnen voorkomen.

Dames en Heren, zoals vaak in de geneeskunde gaat de weg naar de diagnose niet altijd rechtstreeks, zeker niet bij atypisch verlopende aandoeningen. Toch kunnen soms eenvoudige onderzoeken de diagnose dichterbij brengen, mits men differentiaaldiagnostisch maar bepaalde mogelijkheden blijft overwegen.

Bij patiënten met rugklachten in het algemeen en bij patiënten met radiologische beelden van spondylitis spondylodiscitis in het bijzonder dient men te denken aan een spondylitis ankylopoetica. Behalve het maken van röntgenfoto's waarmee uiteindelijk een sacro-iliitis aangetoond kan worden, kan ook een goede kennis van de criteria van Cats en Van der Linden het stellen van de diagnose in een vroeg stadium mogelijk maken (zie de tabel).

Met dank aan prof.dr.J.K.van der Korst, emeritus hoogleraar reumatologie, en dr.P.Dijkstra, radioloog in het Jan van Bremen instituut, voor hun beoordeling van het manuscript en voor hun adviezen.

Literatuur
  1. Moll JMH. New criteria for the diagnosis of ankylosingspondylitis. Scand J Rheumatol 1987; 65 (Suppl): 12-24.

  2. Cats A, Linden SJ van der, Goei The HS, Khan MA. Proposalsfor diagnostic criteria of ankylosing spondylitis and allied disorders. ClinExp Rheumatol 1987; 5; 167-711.

  3. Calin A. Pathogenesis of ankylosing spondylitis: the stateof the art. Br J Rheumatol 1988; 27: 106-9.

  4. Wu PC, Fang D, Ho EKW, Leong JCY. The pathogenesis ofextensive discovertebral destruction in ankylosing spondylitis. Clin Orthop1988; 230: 154-61.

  5. Lohr KM, Barthelemy CR, Schwab JP, Haasler GB. Septicspondylodiscitis in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1987; 14:616-20.

  6. Cluysenaer OJJ, Rosenbusch G, Korst JK van der.Spondylodiscitis bij spondylitis ankylopoetica.Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122:1091-6.

Auteursinformatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Orthopedie, 1e Oosterparkstraat 279, 1091 HA Amsterdam.

H.A.Schuppers, assistent-geneeskundige; dr.C.M.T.Plasmans, orthopedisch chirurg.

Contact H.A.Schuppers

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.M.
Houtman

Noordlaren, oktober 1994,

Het artikel van Schuppers en Plasmans heb ik met belangstelling gelezen (1994;1985-8). Spondylitis ankylopoetica (de ziekte van Bechterew ofwel seronegatieve spondylartropathie) is een chronische systemische inflammatoire reumatische aandoening met onbekende oorzaak. Er is veelal een vertraging van jaren tussen het begin van de klachten en het stellen van de diagnose. In de beschouwing van het artikel wordt naar aanleiding van patiënt B een suggestie gedaan om de ‘doctor's delay’ te bekorten: de diagnose had wellicht eerder gesteld kunnen worden wanneer frequente bekkenopnamen waren gemaakt. Hierbij wil ik een kanttekening plaatsen.

Rugklachten komen in de bevolking veel voor: binnen de patiëntenpopulatie met klachten van het houdings- en bewegingsapparaat is het de grootste groep in de huisartsenpraktijk.1 De opmerking die naar aanleiding van patiënt B werd gemaakt, zou kunnen suggereren dat met het vastleggen van het bekken van de patiënt op een röntgenfilm het wel of niet hebben van spondylitis ankylopoetica gemakkelijk kan worden vastgesteld. Sacro-iliacale gewrichten vragen echter om een zorgvuldige beoordeling door een diagnost die ervaring heeft met deze gewrichten in relatie tot lage rugklachten in het algemeen en spondylitis ankylopoetica in het bijzonder. Zelfs bij ervaren diagnosten levert de beoordeling van sacro-iliacale gewrichten een relatief hoge variatie tussen waarnemers op.2 Behalve deze variatie tussen waarnemers draagt het pas laat verschijnen van röntgenafwijkingen in de sacro-iliacale gewrichten in het ziektebeloop bij aan het laat stellen van de diagnose.

Bij rugklachten zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek belangrijker dan röntgendiagnostiek. Een bekkenopname heeft slechts een aanvullende waarde bij het klinische beeld van inflammatoire rugpijn. Vragen naar kenmerken van inflammatoire rugpijn (wakker worden in de nanacht, ochtendstijfheid en verbetering bij bewegen) en het vinden van beperkingen in de mobiliteit van het axiale skelet of van verminderde ademexcursie leidt sneller tot het vermoeden van spondylitis ankylopoetica en is daarenboven goedkoper en patiëntvriendelijker dan frequente röntgendiagnostiek van het bekken.

P.M. Houtman
Literatuur
  1. Miedema HS. Reuma-onderzoek meerdere echelons (ROME): basisrapport. Nederlands Instituut voor Praeventieve, Gezondheidszorg TNO. Leiden: TNO, 1993:41.

  2. Ryan LM, Carrera GF, Lightfood RW, Hoffman RG, Kozin F. The radiographic diagnosis of sacroiliitis. A comparison of different views with computed tomograms of the sacroiliac joint. Arthritis Rheum 1983;26:760-3.

H.A.
Schuppers

Amsterdam, oktober 1994,

Wij danken collega Houtman voor zijn aanvulling op onze klinische les. Wij onderschrijven volledig zijn standpunt dat de anamnese en het lichamelijk onderzoek belangrijker zijn dan het röntgenonderzoek. Een zékere diagnose op basis van de criteria van Cats en Van der Linden kan echter bij aanwezigheid van slechts één der klinische criteria toch gesteld worden met behulp van het radiologisch criterium. Indien anamnese en lichamelijk onderzoek niet de benodigde drie van de vier klinische criteria opleveren, heeft een (herhaald) röntgenonderzoek van het bekken dus soms een meer dan alleen aanvullende waarde. Wij menen dat, mede door het atypische ziektebeloop, dit bij patiënt B het geval geweest kan zijn.

H.A. Schuppers
C.M.T. Plasmans