Splenectomie als therapie voor oesophagusvarices bij een myeloproliferatief syndroom

Klinische praktijk
P. Fockens
K.P. Wolffenbuttel
D.P. van Berge Henegouwen
C. van der Heul
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:295-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 73-jarige man met een myeloproliferatief syndroom en splenomegalie werd opgenomen wegens een bloeding uit slokdarmvarices. Nadat sclerotherapie en andere conservatieve maatregelen faalden om de bloeding onder controle te krijgen, werd splenectomie verricht. Een leverbiopt toonde extramedullaire hematopoëse zonder aanwijzingen voor cirrose. Zes weken na de splenectomie waren geen slokdarmvarices meer aanwezig.

In diverse studies is de oorzaak onderzocht van non-cirrotische portale hypertensie bij splenomegalie ten gevolge van verschillende oorzaken. Men komt tot de conclusie dat deze vorm van portale hypertensie waarschijnlijk mede veroorzaakt wordt door de sterk verhoogde bloedaanvoer vanuit de vena lienalis. Splenectomie zou dan ook therapeutisch kunnen zijn, zoals bij de beschreven patiënt en zoals ook in diverse casuïstische mededelingen is vermeld.

Inleiding

Haematemesis ten gevolge van een bloeding uit slokdarmvarices is een ernstig ziektebeeld met een slechte prognose op lange termijn, vooral wanneer de eraan ten grondslag liggende aandoening levercirrose is. In een minderheid van de gevallen is er sprake van een normale leverfunctie en de prognose van deze patiënten is aanmerkelijk beter, met een 5-jaarsoverleving van 90.1 Aan de oorzaken van deze non-cirrotische portale hypertensie werd in 1983 in dit tijdschrift een caput selectum gewijd.2 Portale hypertensie bij een myeloproliferatief syndroom neemt binnen de non-cirrotische portale hypertensie weer een aparte plaats in. Hierbij is de, soms zeer forse, splenomegalie immers geen gevolg maar mogelijk oorzaak van de portale hypertensie. Splenectomie zou dan ook bij deze patiënten de portale hypertensie definitief kunnen verhelpen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A is een 73-jarige man die sedert 4 jaar in een ziekenhuis elders bekend was wegens een myeloproliferatief syndroom, zich uitend in granulocytose, trombocytose en anemie. Hij werd periodiek behandeld met busulfan en oxymetholon; tevens waren multipele bloedtransfusies noodzakelijk. Patiënt meldde zich na gedineerd te hebben op tweede kerstdag 's avonds op de EHBO van ons ziekenhuis wegens haematemesis. Patiënt was wat duizelig maar had op het moment van opname geen andere klachten. In het bijzonder had hij geen buikpijn en geen melaena gehad, ook had hij die dag niet eerder gebraakt. Als medicatie gebruikte hij 1 dd 300 mg allopurinol. Hij dronk enkele glazen alcohol per dag.

Bij lichamelijk onderzoek werd een bleke man gezien, die geen acuut zieke indruk maakte. De bloeddruk bedroeg 15090 mmHg en de pols sloeg 100 maal per min. Over het hart was een holosystolisch geruis hoorbaar, graad 36, punctum maximum aan de apex en uitstralend naar de oksel. Over de buik werd normale peristaltiek gehoord; de lever was 4 cm onder de rechter ribbenboog palpabel, met een scherpe rand en een glad oppervlak. De milt was zeer sterk vergroot en reikte tot over de mediaanlijn en tot aan de bekkenkam. Er was geen drukpijn in de buik. Het overige lichamelijke onderzoek leverde geen afwijkingen op.

Het laboratoriumonderzoek van het bloed liet de volgende afwijkingen zien: Hb-gehalte 4,5 (normaal 8,7-10,9) mmoll; aantal leukocyten 55,3 (normaal 4,0-12,0)x 109l; differentiatie: 66 segmentkernigen (35-62), 8 lymfocyten (21-48), 8 monocyten, 3 eosinofielen, 2 staafkernigen, 2 metamyelocyten en 1 myelocyten; aantal trombocyten 759 (normaal 150-400) x 109l. De nierfunctie was normaal, het gehalte van leverenzymen was licht gestoord: alkalische fosfatase 209 (normaal 45-125) Ul, ?GT 111 (normaal

Bij gastroscopie werden slokdarmvarices graad 4 gevonden, waarvan er één hevig bloedde. Door de ernst van de bloeding gelukte het niet de bloedende varix te scleroseren. Patiënt werd behandeld met een Sengstaken-Blakemore-tube, vasopressine intraveneus en multipele bloedtransfusies. Nadat zijn toestand was gestabiliseerd, werd een dag later opnieuw een gastroscopie verricht. Direct na het leeglopen van de Sengstaken-ballon ontstond wederom een abundante bloeding; ook nu was scleroseren niet mogelijk en moest de ballon weer worden opgeblazen.

Gezien het feit dat de oorzaak van de portale hypertensie, naar onze mening, berustte op de sterk verhoogde bloedstroom vanuit de vena lienalis, werd besloten tot miltextirpatie. Vooraf verrichte angiografie toonde een hypertrofische A. en V. lienalis, alsmede een normale V. portae. Om het bloedverlies tijdens de operatie te beperken, werd via de angiografiecatheter de A. lienalis geëmboliseerd met behulp van een ballonnetje. Hierna werd splenectomie verricht waarbij een 3780 gram wegende milt werd verwijderd. Na splenectomie bleek de portale druk 28 cmH2O te bedragen, terwijl de op dat moment bloedig gemeten centraal-veneuze druk 20 cmH2O bedroeg. Deze drukgradiënt was te laag om nog van portale hypertensie te spreken. De operatie werd beëindigd met het nemen van een leverbiopt. Histologisch onderzoek liet myeloïde metaplasie van de milt zien, de lever toonde enige galstase alsmede een uitgebreide extramedullaire hematopoëse. Er werden geen aanwijzingen voor het bestaan van een cirrose gevonden.

Enkele dagen na de ingreep deed zich wederom haematemesis voor en bij gastroscopie bleek de varix opnieuw te bloeden. Nu kon deze zonder problemen worden gescleroseerd, de andere nog aanwezige varices werden met rust gelaten. Het verdere postoperatieve beloop ging gepaard met complicaties. Patiënt werd nabeademd en kon moeilijk van de beademing worden ontwend. Bovendien was er infectie van de wond. Pas na enkele weken kon patiënt naar een gewone verpleegafdeling worden overgeplaatst. Enkele weken postoperatief steeg het aantal trombocyten (maximaal 1864 x 109l) en leukocyten, reden waarom met hydroxyureum werd gestart, aanvankelijk 500 mg, later 1000 mg per dag. Hiermee daalde het aantal leukocyten en trombocyten en stabiliseerde het Hb-gehalte zich zonder dat transfusies nodig waren rond 6 mmoll. Zes weken na de splenectomie werd opnieuw gastroscopie verricht, waarbij geen slokdarm- of fundusvarices meer werden gevonden. Patiënt is in goede toestand ontslagen.

Beschouwing

De gastroïntestinale en abdominale verschijnselen bij patiënten met een myeloproliferatief syndroom worden voornamelijk veroorzaakt door spleno- en (of) hepatomegalie, en door portale hypertensie. In een onderzoek bij 122 patiënten met myelofibrose vonden Silverstein et al. bij 25 van de patiënten pijnklachten linksboven in de buik ten gevolge van splenomegalie; bij 77 bestond hepatomegalie en 7 van de patiënten had klinische verschijnselen van portale hypertensie, zoals bloedingen uit oesophagusvarices of ascites.3

De portale hypertensie bij myeloproliferatieve syndromen kan theoretisch gezien drie oorzaken hebben. Ten eerste kan door histologische veranderingen in de lever, extramedullaire hematopoëse, de weerstand op presinusoïdaal of sinusoïdaal niveau toenemen. Ten tweede kan de oorzaak prehepatisch gelegen zijn, door een excessieve instroom vanuit de V. lienalis in de V. portae bij splenomegalie. Tenslotte kan portale hypertensie ontstaan als gevolg van een verhoogde tromboseneiging met trombose van de V. lienalis, V. portae of vena hepatica.

De eerste onderzoeker die speciale aandacht vestigde op de milt bij portale hypertensie was Banti. In 1883 uitte hij het vermoeden dat portale hypertensie veroorzaakt wordt door splenomegalie en dat daarna levercirrose ontstaat, waarschijnlijk door toxische substanties die uit de milt vrijkomen. Behandeling van dit ziektebeeld diende volgens Banti dan ook te bestaan uit splenectomie.4 Later bleek dat bij het overgrote deel van de patiënten de splenomegalie het gevolg van de leverziekte was en dat alleen bij sommige vormen van non-cirrotische portale hypertensie de splenomegalie, en in het bijzonder de bloedstroom vanuit de milt, oorzakelijk van belang was. De bijdrage die een verhoogde bloedtoevoer vanuit de milt aan het ontstaan van portale hypertensie levert blijft echter omstreden, behalve in die gevallen waar sprake is van een arterioveneuze fistel.5

In de zestiger en zeventiger jaren werd een aantal studies verricht naar de precieze oorzaak van de non-cirrotische portale hypertensie bij patiënten met splenomegalie door verschillende oorzaken, zoals myeloproliferatieve aandoeningen, ziekte van Gaucher, syndroom van Felty, congenitale bloedziekten en idiopathische (tropische) splenomegalie.6-8 Deze onderzoekingen toonden aan dat in sommige gevallen een toegenomen bloedaanvoer vanuit de milt de enig aanwijsbare oorzaak van de portale hypertensie was. Bij ongeveer de helft van de patiënten werden, evenals bij de door ons beschreven patiënt, ook histologische afwijkingen in de lever gevonden, zoals extramedullaire hematopoëse en portale fibrose. De portale hypertensie kon echter niet alleen door deze histologische afwijkingen worden verklaard. De auteurs concludeerden dan ook dat de toegenomen bloedstroom en de soms aanwezige histologische afwijkingen samen verantwoordelijk waren voor de portale hypertensie. Mogelijk belemmeren bij een toegenomen bloedtoevoer de cellulaire sinusoïdale infiltraten en de portaveldafwijkingen de dilatatie van de portatakjes en dragen ze zo bij aan de portale hypertensie. Bij onze patiënt lijkt de toegenomen bloedtoevoer de belangrijkste bijdrage aan de portale hypertensie geleverd te hebben aangezien de bloedige metingen na de splenectomie een vrijwel normale druk liet zien.

Een aantal, meest casuïstische, mededelingen toont het gunstige effect van splenectomie als therapie voor deze vorm van portale hypertensie.69-12 Bij ernstige complicaties van portale hypertensie bij myeloproliferatieve aandoeningen, zoals levenbedreigende bloedingen uit varices of onbehandelbare ascites, is splenectomie dan ook te overwegen. Bijkomende voordelen zijn het opheffen van de mechanische bezwaren van de grote milt en het opheffen van het eventueel aanwezige hypersplenisme. Zo was bij onze patiënt de transfusiebehoefte na de splenectomie sterk afgenomen. Er zijn geen gecontroleerde studies waarbij de waarde van de splenectomie is vergeleken met een shuntoperatie of sclerotherapie. Jacobs et al. stelden voor om tijdens de operatie, na afklemmen van de A.lienalis, de druk in de V. portae te meten en aan de hand daarvan te besluiten tot splenectomie of, bij persisterende portale hypertensie, het aanleggen van een shunt.13 Bij alle patiënten geldt dat, voordat tot splenectomie wordt besloten, de leverfunctie en de hemostase moeten worden beoordeeld. Ook moet met behulp van angiografie of Doppler-onderzoek de doorgankelijkheid van de V. portae worden aangetoond. Angiografische embolisatie van de A. lienalis kan van nut zijn om het bloedverlies tijdens operatie te beperken.1415 Eventueel zou preoperatief nog een leverbiopt genomen kunnen worden om een cirrose uit te sluiten. Het vinden van extramedullaire hematopoëse in het biopt is echter geen contraïndicatie voor behandeling van de portale hypertensie door middel van splenectomie. Tot slot moet nog vermeld worden dat, door de hoge morbiditeit en sterfte van splenectomie bij patiënten met een myeloproliferatief syndroom, de ingreep voorbehouden lijkt aan een streng geselecteerde patiëntengroep.

Literatuur
  1. Kingham JGC, Levison DA, Stansveld AG, Dawson AM.Non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension: a long term follow-up study.Q J Med 1981; 50: 259-68.

  2. Berge Henegouwen GP van, Brandt K-H. Portale hypertensieen slokdarmvarices bij patiënten zonder levercirrose.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1539-42.

  3. Silverstein MN, Wollaeger EE, Baggenstoss AH.Gastrointestinal and abdominal manifestations of agnogenic myeloidmetaplasia. Arch Intern Med 1973; 131: 532-7.

  4. Grannis FW. Guido Banti's hypothesis and its impacton the understanding and treatment of portal hypertension. Mayo Clin Proc1975; 50: 41-8.

  5. Sherlock S. Extrahepatic portal venous hypertension inadults. Clin Gastroenterol 1985; 14: 1-19.

  6. Williams R, Paronson A, Somers K, Hamilton PJS. Portalhypertension in idiopathic tropical splenomegaly. Lancet 1966; i:329-33.

  7. Blendis LM, Banks DC, Ramboer C, Williams R. Spleen bloodflow and splanchnic hemodynamics in blood dyscrasia and other splenomegalies.Clin Sci 1970; 38: 73-84.

  8. Datta DV, Grover SL, Saini VK, Datta BN, Aikat BK,Chhuttani PN. Portal hypertension in chronic leukemia. Br J Haematol 1975;31: 279-85.

  9. Sullivan A, Rheinlander H, Weintraub LR. Esophagealvarices in agnogenic myeloid metaplasia: disappearance after splenectomy.Gastroenterology 1974; 66: 429-32.

  10. Lukie BE, Card RT. Portal hypertension complicatingmyelofibrosis: reversal following splenectomy. Can Med Assoc J 1977; 117:771-2.

  11. Grundfest S, Cooperman AM, Ferguson R, Benjamin S. Portalhypertension associated with systemic mastocytosis and splenomegaly.Gastroenterology 1980; 78: 370-3.

  12. Lindor K, Rakela J, Perrault J, Heerden J van.Noncirrhotic portal hypertension due to lymphoma, reversal followingsplenectomy. Dig Dis Sci 1987; 32: 1056-8.

  13. Jacobs P, Maze S, Tayob F, Harries-Jones EP.Myelofibrosis, splenomegaly, and portal hypertension. Acta Haematol (Basel)1985; 74: 45-8.

  14. Steinherz PG, Exelby PR, Young J, Watson RC. Splenectomyafter angiographic embolization of the splenic artery in patients withmassive splenomegaly and severe thrombocytopenia, in juvenile subacutemyelomonocytic leukemia. Med Pediatr Oncol 1984; 12: 28-32.

  15. Berman HL, DelGuercio LRM, Katz SG, Hodgson WJ, SavinoJA. Minimally invasive devascularisation for variceal bleeding that could notbe controlled with sclerotherapy. Surgery 1988; 104:500-6.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.

Afd. Interne Geneeskunde: P.Fockens, assistent-geneeskundige (thans: Academisch Medisch Centrum, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam); C.van der Heul, internist.

Afd. Heelkunde: mw.K.P.Wolffenbuttel, assistent-geneeskundige; D.P.van Berge Henegouwen, chirurg.

Contact P.Fockens

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Bender

's-Gravenhage, februari 1990,

Het artikel van Fockens et al. over splenectomie als therapie voor oesophagusvarices bij een myeloproliferatief syndroom is zeer belangwekkend (1990;295-7); meestal immers is bij de veel voorkomende, op een levercirrose berustende portale hypertensie een splenectomie eerder gecontraïndiceerd dan aangewezen. Daarom is het goed dat de auteurs er nog eens de aandacht op vestigen, dat deze ingreep in het geval van de veel zeldzamer voorkomende non-cirrotische drukverhoging wèl geïndiceerd kan zijn. Aangezien zij van mening waren, dat de portale hypertensie bij de desbetreffende patiënt berustte op een verhoogd aanbod van bloed uit de V. lienalis, is het wellicht jammer dat zij in de beschreven ziektegeschiedenis slechts de poortaderdruk na de splenectomie vermelden en niet die ervóór. Wij vragen ons af of vergelijking van beide metingen, bij voorkeur zonder dat tevoren eerst de ballon-embolisatie van de A. lienalis zou hebben plaatsgevonden, hun opvatting over het verhoogde aanbod niet nog aannemelijker zou hebben gemaakt.

Zij stonden blijkbaar stevig in hun schoenen over de bereikte drukdaling; wij zouden in aansluiting aan de splenectomie bij een dergelijke patiënt een devascularisatie van de cardia niet hebben durven nalaten. Wij bezitten geen persoonlijke ervaring met chirurgische behandeling van patiënten met een myeloproliferatief syndroom en een non-cirrotische portale hypertensie; wel met hyperplenie als indicatie tot ingrijpen. Ook in ons ziekenhuis ontstonden herhaalde malen de ernstige postoperatieve verwikkelingen die Fockens et al. beschrijven en die ook uit de literatuur bekend zijn, aanzienlijk meer bij myeloproliferatieve dan bij lymfoproliferatieve syndromen.1 Het ware dan ook beter als dergelijke patiënten een splenectomie bespaard zou kunnen blijven. Wij vragen ons af of met een subtotale embolisatie van de milt – een angiografische interventie, die zonodig nog eens kan worden herhaald – bij deze categorie patiënten een zodanige vermindering van de arteriële doorstroming zou kunnen worden bereikt, dat een voldoende drukdaling zou ontstaan. Bij op cirrose berustende portale hypertensie is hiermee verschillende malen succes behaald.23 Op grond van de opvattingen en de waarnemingen van Fockens et al. zou dit succes groter moeten zijn. Wij hebben hierover geen literatuur kunnen vinden.

J. Bender
W.B.J. Gerrits
Literatuur
  1. Kesteven PJL, Pullan JM, Glass UH, Wetherley-Mein G. Hypersplenism and splenectomy in lymphoproliferative and myeloproliferative disorders. Clin Lab Haematol 1985; 7: 297-306.

  2. Sax FL, Cooperman AM. Bleeding esophageal varices. Surg Clin North Am 1981; 61:209-19.

  3. Zannini G, Masciariello S, Pagano G, Sangiuolo P, Zotti G, laccarino V. Percutaneous splenic artery occlusion for portal hypertension. Arch Surg 1983; 118: 897-900.

P.
Fockens

Tilburg, maart 1990,

Wij danken Bender en Gerrits voor hun reactie op ons artikel. Naar aanleiding hiervan willen wij het volgende opmerken. Het bewijs van de theorie dat de portale hypertensie bij onze patiënt alléén door de verhoogde miltdoorstroming werd veroorzaakt, had inderdaad geleverd kunnen worden door vergelijkende metingen vóór en na splenectomie. Het meten van de druk in het portale systeem voor de operatie zou echter bij deze zeer zieke, hemodynamisch instabiele patiënt een extra ingreep betekend hebben en is derhalve achterwege gebleven. Het meten van de portale druk tijdens de operatie, vóór de splenectomie, was door de voorafgaande embolisatie niet zinvol.

Het volstaan met een splenectomie is gebaseerd op een publikatie omtrent deze problematiek door Jacobs et al. Het hierin voorgestelde beleid om de aard van de operatie te laten afhangen van de druk in de V. porta na afklemming van de A. lienalis, lijkt ons juist. Indien de druk in het portale systeem weer normaal is, is een splenectomie voldoende.1 Het combineren van de splenectomie met oesophagus-transsectie of cardiadevascularisatie verlengt de operatie en leidt tot hogere morbiditeit en sterfte. Voordelen van deze ingrepen lijken, bij een reeds genormaliseerde druk in het portale systeem, niet te verwachten.

De suggestie van een subtotale embolisatie van de milt lijkt ons waardevol. Onzes inziens zou deze ingreep dan wel in een gerandomiseerde proefopzet moeten worden onderzocht om te kunnen bepalen welke behandeling de voorkeur verdient.

P. Fockens
K.P. Wolffenbuttel
D.P. van Berge Henegouwen
C. van der Heul
Literatuur
  1. Jacobs P, Maze S, Tayob F, Harries-Jones EP. Myelofibrosis, splenomegaly, and portal hypertension. Acta Haematol 1985; 74: 45-8.