Slaapwandelen bij volwassenen
Open

Klinische les
11-03-1994
J.G. Imanse, F. Visscher en M.J.B. Taphoorn

Dames en Heren,

Somnambulisme (slaapwandelen) en pavor nocturnus (nachtelijke paniek) zijn verschijnselen die zich vooral bij kinderen voordoen. Deze slaapfenomenen geven soms aanleiding tot een bezoek aan de huisarts en leiden slechts in enkele gevallen tot een specialistisch consult door kinderarts, kinderpsychiater of kinderneuroloog. Gewoonlijk verdwijnen de symptomen in de puberteit of de adolescentie.

Wanneer slaapwandelen tot op volwassen leeftijd blijft bestaan of dan voor het eerst optreedt, is onderzoek naar de achtergrond hiervan gewenst. De ongewenste verstoring van het slaappatroon kan niet alleen gevaarlijke situaties creëren, maar kan tevens tot een ontwrichting van het psychosociaal functioneren leiden. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen willen wij dit illustreren.

Patiënt A is een 22-jarige, thuis wonende student, die sinds een jaar of vijf last heeft van slaapwandelen aan het begin van de nacht. Hij komt dan uit bed en gaat wandelen, soms zelfs de straat op. Hij heeft zich bij zijn nachtelijke escapades meermalen verwond, bijvoorbeeld door het breken van een ruit of het omgooien van huisraad (kast, t.v.). De volgende ochtend kan hij zich niet herinneren wat er 's nachts gebeurd is. Uit voorzorg heeft hij het raam van zijn slaapkamer, gelegen op de eerste verdieping, gebarricadeerd. De frequentie van het slaapwandelen is onregelmatig: soms slaapwandelt patiënt enkele malen per week, dan weer weken achtereen niet. Ook praat en schreeuwt hij regelmatig in zijn slaap.

Patiënt is in verband met zijn slaapstoornis afgekeurd voor militaire dienst. Een poging tot zelfstandig op kamers wonen is om dezelfde reden mislukt. Hij voelt zich sociaal geïnvalideerd door zijn slaapprobleem. Als kind heeft hij nooit geslaapwandeld en in zijn familie komt het verschijnsel verder niet voor.

Bij algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek worden in het geheel geen afwijkingen gevonden. Bij elektro-encefalografisch standaardonderzoek (EEG) worden geen afwijkingen opgemerkt, ook geen epileptiforme verschijnselen, terwijl een ambulante 24-uursregistratie op cassette een normaal slaappatroon laat zien met een voldoende hoeveelheid diepe slaap en ‘rapid eye movement’ (REM)-slaap. Neuropsychologisch onderzoek en een psychiatrisch consult leveren evenmin afwijkende bevindingen op. Patiënt wordt behandeld met achtereenvolgens midazolam 15 mg en imipramine 75 mg 's avonds, echter met onvoldoende resultaat. Behandeling met hypnose heeft aanvankelijk een gunstig effect op het slaapwandelen, maar de laatste maanden treden de verschijnselen toch weer regelmatig op.

Patiënt B is een 30-jarige, gehuwde administratief medewerker, die al sinds zijn peutertijd onrustig slaapt: hij praat en schreeuwt in de slaap en slaapwandelt soms ook. Sedert de geboorte van zijn eerste kind in 1987 zijn de verschijnselen in ernst en frequentie toegenomen en nu treden ze gemiddeld 3 keer per week op, vrijwel altijd aan het begin van de nacht. Hij gaat dan rechtop zitten in bed, praat op agressieve toon en loopt door de slaapkamer of gaat de gang op. Hij stelt zich hierbij soms dreigend op tegenover zijn echtgenote. Ook loopt hij wel eens de kamer van hun dochtertje binnen. Zijn echtgenote vindt deze situaties beangstigend en slaapt er slecht van, waardoor zij weer ongeduidig en prikkelbaar wordt. Patiënt heeft zich 's nachts meermalen verwond; hij is bijvoorbeeld een keer in de gordijnen geklommen en met gordijnrails en al gevallen. Het echtpaar slaapt om deze reden inmiddels gescheiden, een situatie die door de patiënt als zeer gênant wordt ervaren. Zijn slaapstoornis drukt een duidelijk stempel op het gezinsleven.

Bij algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen geconstateerd. Het standaard-EEG-onderzoek laat evenmin bijzonderheden zien. Bij een klinische polysomnografische registratie wordt onvoldoende slaapdiepte gezien met veel ‘micro-arousals’ tijdens diepe slaap, waardoor de slaap gefragmenteerd wordt. Er is voldoende REM-slaap. Tijdens deze registratie doen zich overigens in het gedrag van patiënt geen bijzonderheden voor.

Bij het psychiatrisch onderzoek worden geen aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis of een andere psychopathologische afwijking gevonden. Wel is er een aantal duidelijke stress-factoren aanwezig, onder andere in de werksituatie.

Patiënt wordt behandeld met imipramine 75 mg 's avonds – zonder resultaat. Benzodiazepinen, in casu midazolam 15 mg voor de nacht, blijken wel een gunstig effect op de verschijnselen te hebben.

Patiënt C is een 32-jarige man, vertegenwoordiger van beroep, die sinds ongeveer 3 jaar 's nachts regelmatig wakker wordt. Hij zit dan rechtop in bed en weet niet waarom hij wakker is geworden. Meestal valt hij na enkele minuten weer in slaap. Dit komt gemiddeld 1-2 keer per week voor. Hij voelt zich dan 's morgens vaak nog moe en heeft hoofdpijn die in de loop van de dag verdwijnt. Zijn vriendin vertelt echter dat zij regelmatig wakker wordt van geluiden die hij maakt in zijn slaap: kreunen of schreeuwen. Vervolgens gaat hij rechtop zitten in bed en beweegt onrustig met de benen. De laatste maanden stapt hij soms ook uit bed en loopt doelloos door de kamer. Zij kan pas na enige minuten contact met hem krijgen. Eenmaal wakker kan hij zich niets herinneren van het voorval. Voorheen heeft hij nooit slaapproblemen gehad.

Bij algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Bij het standaard-EEG-onderzoek worden geringe focale afwijkingen gezien in beide temporale streken, toenemend onder invloed van hyperventilatie, maar zonder specifiek epileptische activiteit. Het EEG na slaapdeprivatie echter toont dat er in lichte slaap (stadium 1 van de non-REM-slaap) enkele malen epileptische activiteit is (laag-voltagepieken en piekgolfcomplexen beiderzijds temporaal). (De non-REM-slaap wordt onderverdeeld in 4 stadia: stadium 1 is de doezelslaap, stadium 2 de oppervlakkige slaap en stadia 3 en 4 vormen de diepe slaap.) Een ambulante 24-uursregistratie op cassette toont aan het begin van de nacht tijdens lichte slaap een arousal met aansluitend gedurende een half uur een waaktracé met veel spierartefacten. Deze periode gaat niet gepaard met elektro-encefalografische epileptische activiteit, maar wel met de reeds beschreven verschijnselen. Een klinisch verrichte polysomnografische registratie laat geen afwijkingen zien, maar er doen zich die nacht ook geen ‘aanvallen’ voor.

Na bespreking van de uitslagen van het onderzoek met de patiënt en zijn vriendin wordt besloten hem een proefbehandeling met anti-epileptica te geven. Met carbamazepine 200 mg 3 dd is hij nu gedurende 6 maanden vrijwel zonder aanvallen.

Slaapwandelen en nachtelijke paniek zijn slaapstoornissen die worden ingedeeld bij de parasomnieën. Ze komen nogal eens naast elkaar bij dezelfde patiënt voor. Men neemt aan dat deze parasomnieën berusten op een onvolledige wekreactie (arousal) tijdens de slaap, vrijwel uitsluitend voorkomend in het eerste derdedeel van de nacht tijdens de diepe non-REM-slaap (stadium 3 en 4 van de non-REM-slaap) en dus niet, zoals vroeger werd gedacht, tijdens de REM-slaap (droomslaap).1 Het is niet verwonderlijk dat deze verschijnselen vooral optreden op kinderleeftijd, een periode waarin men enerzijds zeer diep slaapt en anderzijds een grote wekbaarheid vertoont. Somnambulisme en pavor nocturnus worden dan ook beschouwd als maturatiefenomenen.

Slaapwandelen.

Afhankelijk van de ernst van het slaapwandelen kan men onderscheid maken tussen abortieve en overte vormen. De overte vorm – het echte slaapwandelen – komt het minst voor en spreekt het meest tot de verbeelding. De episoden, die meestal niet langer duren dan 10 min, gaan vaak gepaard met – meestal onverstaanbaar – praten of schreeuwen, ook wel ‘somniloquie’ genoemd. Tijdens het slaapwandelen bestaat er een verminderd bewustzijn en de patiënten reageren niet of nauwelijks op prikkels uit de omgeving. Na afloop bestaat er totale of gedeeltelijke amnesie ten aanzien van de episode. Ook komen agressieve en gewelddadige uitingen voor welke kunnen leiden tot zelfverwonding of tot letsel van anderen.23 Bij de frequenter voorkomende abortieve vorm maakt de patiënt meestal slechts trappende bewegingen, in liggende houding of rechtop zittend in bed.

De schattingen over de prevalentie van parasomnieën bij volwassenen lopen uiteen van 0,5-2,5.45 Er bestaat een genetische predispositie, maar omgevingsfactoren, zoals emoties en stress, spelen vaak een rol bij de uiteindelijke klinische manifestatie of bij een exacerbatie van de symptomen.6 Zo kan een verandering in het slaap-waakritme door een onregelmatige levenswijze of door een verandering in de gezinssituatie, zoals bij patiënt B, tot een toegenomen slaapinstabiliteit leiden, waardoor gemakkelijker arousals kunnen optreden. In de literatuur wordt herhaaldelijk gewezen op de rol van onderliggende psychopathologische aandoeningen bij deze patiënten, maar hierover bestaat geen communis opinio.78

De diagnostiek omvat een nauwkeurige anamnese, aangevuld met hetero-anamnestische gegevens, waarin het slaap-waakgedrag en factoren die de stabiliteit van de slaap kunnen beïnvloeden worden geïnventariseerd. Een psychiatrisch onderzoek is geïndiceerd wanneer men wil nagaan of er een persoonlijkheidsstoornis, onderliggende angsttoestand of psychotrauma is. Bij het aanvullend onderzoek zijn het EEG en het polysomnogram van belang in verband met de vraag of er een epileptische aandoening is of een andere slaapstoornis, zoals het obstructieve slaap-apnoesyndroom. Slaapwandelaars zouden in hun polysomnogram meer interrupties van slaapstadium 3 en 4 en een hoger percentage hypersynchrone hoog-voltage-?-golven vertonen.9 Deze aanwijzingen zouden de diagnose kunnen steunen wanneer het niet lukt een actuele slaapwandelepisode te registreren.

Differentiële diagnostiek.

Differentiaaldiagnostisch is het belangrijk slaapwandelen te onderscheiden van nachtelijke epileptische aanvallen. Dit onderscheid is soms moeilijk. Er zijn patiënten beschreven met episodisch slaapwandelen die in het EEG of polysomnogram epileptische activiteit vertoonden, maar nooit insulten doormaakten.1011 Deze groep bleek gunstig te reageren op behandeling met anti-epileptica. Mogelijk betreft het hier ongebruikelijke complexe partiële aanvallen. Patiënt C had deze verschijnselen.

Daarnaast bestaat er nog de zogenaamde REM-slaapgedragsstoornis, een aandoening waarbij de patiënt agressief en gewelddadig gedrag kan vertonen in het kader van een angstige droom.12 Dit verschijnsel treedt in tegenstelling tot slaapwandelen op tijdens de REM-slaap en komt vooral op middelbare leeftijd voor.

Bij abortieve vormen van slaapwandelen waarbij voornamelijk trappende bewegingen van de benen optreden, moet ook aan myoclonus nocturnus (tegenwoordige benaming: ‘periodic leg movements of sleep’) worden gedacht. Dit fenomeen treedt echter vaak verspreid over de nacht op en komt in alle non-REM-slaapstadia voor, maar voornamelijk in stadium 2.

Patiënten die lijden aan obstructief slaap-apnoesyndroom kunnen ook nachtelijke episoden van verwardheid en desoriëntatie vertonen en eventueel in deze toestand het bed verlaten, zoals tijdens het slaapwandelen. Nachtelijke onrust en zwerven bij bejaarden kunnen doen denken aan slaapwandelen, maar duiden meestal op een organisch-cerebrale aandoening zoals een beginnende dementie.13 Ten slotte kunnen ook psychiatrische verschijnselen, zoals depersonalisatietoestanden en de psychogene fugue, lijken op slaapwandelen.

Behandeling.

Bij de behandeling van slaapwandelen en nachtelijke angstaanvallen dienen uitleg en informatie over de aandoening aan de patiënt voorop te staan. Dit betreft zowel de verschijnselen zelf als de factoren die hierop van invloed kunnen zijn, zoals bij patiënt B de geboorte van zijn kind. Daarnaast kunnen adviezen worden gegeven om de stabiliteit van de slaap te bevorderen, waarbij de regelmaat in het slaap-waakritme het belangrijkste is. Ook maatregelen zoals ontspanningsoefeningen of behandeling met hypnose kunnen in dit kader worden aangewend.214 Uiteraard is een veilige slaapomgeving van belang teneinde de kans op lichamelijk letsel te reduceren.

Het is in het algemeen onverstandig de slaapwandelaar te wekken, daar dit aanleiding kan geven tot paniekreacties bij de dan vaak totaal verwarde patiënt (uiteraard moet deze toch worden gewekt wanneer zich potentieel gevaarlijke situaties voordoen). Wel kan getracht worden de slaapwandelaar met zachte hand naar bed terug te leiden.

Wanneer deze slaaphygiënische maatregelen en adviezen onvoldoende effect sorteren, kan medicamenteuze therapie worden overwogen. Benzodiazepinen en tricyclische antidepressiva zijn met wisselend succes toegepast.21516 De werking van benzodiazepinen berust op hun onderdrukking van de diepe-slaapstadia 3 en 4. Het werkingsmechanisme van tricyclische antidepressiva bij deze aandoeningen is niet goed bekend, maar deze zijn ook effectief gebleken bij kinderen met enuresis nocturna, eveneens een fenomeen optredend tijdens diepe non-REM-slaap. Daarnaast speelt waarschijnlijk het antidepressieve of anxiolytische effect bij beide medicamenten een rol.15 Bij onderliggende psychopathologische aandoeningen is psychiatrische behandeling, bijvoorbeeld door middel van psychotherapie, geïndiceerd.1617

Dames en Heren, met deze klinische les hebben wij getracht het slaapwandelen bij volwassenen uit de anekdotische sfeer te halen en in een medisch perspectief te plaatsen. De beschreven ziektegeschiedenissen tonen aan dat een op zichzelf onschuldige aandoening invaliderende gevolgen kan hebben voor het psychosociaal functioneren van de patiënt en diens omgeving. Daarnaast bestaat er een potentieel gevaar voor fysiek letsel tijdens de nachtelijke escapades, eventueel zelfs met forensische gevolgen. Of slaapwandelen bij volwassenen leidt tot het vragen om medische hulp is afhankelijk van de hinder die de patiënt en (of) zijn omgeving ervan ondervinden. Dit zal in sterke mate afhangen van de frequentie van de aanvallen en de ernst van de symptomen. Niet zelden zal de patiënt ook de nodige schroom moeten overwinnen om zich met deze klacht tot een arts te wenden. Van groot belang is dan ook dat zijn probleem serieus wordt genomen en dat de patiënt wordt doorverwezen naar een centrum met ervaring op het gebied van slaapstoornissen en met de mogelijkheden om diagnostiek op dit terrein te bedrijven. De behandeling en begeleiding kunnen het best worden gegeven door een team waarin neuroloog, psychiater en eventueel vertegenwoordigers van andere disciplines nauw samenwerken.

De auteurs bedanken dr.A.C.Declerck, neuroloog, voor zijn kritisch commentaar en zijn adviezen bij het tot stand komen van dit artikel.

Literatuur

  1. Kavey NB, Whyte J, Resor Jr SR, Gidro-Frank S.Somnambulism in adults. Neurology 1990; 40: 749-52.

  2. Schenck CH, Milner DM, Hurwitz TD, Bundlie SR, MahowaldMW. A polysomnographic and clinical report on sleep-related injury in 100adult patients. Am J Psychiatry 1989; 146: 1166-73.

  3. Hartmann E. Two case reports: night terrors withsleepwalking – a potentially lethal disorder. J Nerv Ment Dis 1983;171: 503-5.

  4. Bixler EO, Kales A, Soldatos CR, Kales JD, Healey S.Prevalence of sleep disorders in the Los Angeles metropolitan area. Am JPsychiatry 1979; 136: 1257-62.

  5. Cirignotta F, Zucconi M, Mondini S, Lenzi PL, Lugaresi E.Enuresis, sleepwalking, and nightmares: an epidemiological survey in therepublic of San Marino. In: Guilleminault C, Lugaresi E, eds. Sleep wakedisorders: natural history, epidemiology and long-term evolution. New York:Raven Press, 1983: 237-42.

  6. Kales A, Soldatos CR, Bixler EO, et al. Hereditary factorsin sleepwalking and night terrors. Br J Psychiatry 1980; 137:111-8.

  7. Kales A, Soldatos CR, Caldwell AB, et al. Somnambulism.Clinical characteristics and personality patterns. Arch Gen Psychiatry 1980;37: 1406-10.

  8. Kales JD, Kales A, Soldatos CR, Caldwell AB, Charney DS,Martin ED. Night terrors. Clinical characteristics and personality patterns.Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1413-7.

  9. Blatt I, Peled R, Gadoth N, Lavie P. The value of sleeprecording in evaluating somnambulism in young adults. Electroencephalogr ClinNeurophysiol 1991; 78: 407-12.

  10. Pedley TA, Guilleminault C. Episodic nocturnal wanderingsresponsive to anticonvulsant drug therapy. Ann Neurol 1977; 2:30-5.

  11. Maselli RA, Rosenberg RS, Spire JP. Episodic nocturnalwanderings in non-epileptic young patients. Sleep 1988; 11: 156-61.

  12. Schenck CH, Bundlie SR, Patterson AL, Mahowald MW. Rapideye movement sleep behavior disorder. A treatable parasomnia affecting olderadults. JAMA 1987; 257: 1786-9.

  13. Feinberg I. Sleep in organic brain conditions. In: KalesA, ed. Sleep: physiology and pathology. Philadelphia: Lippincott, 1969:131-47.

  14. Hurwitz TD, Mahowald MW, Schenck CH, Schluter JL, BundlieSR. A retrospective outcome study and review of hypnosis as treatment ofadults with sleepwalking and sleep terror. J Nerv Ment Dis 1991; 179:228-33.

  15. Cooper AJ. Treatment of coexistent night-terrors andsomnambulism in adults with imipramine and diazepam. J Clin Psychiatry 1987;48: 209-10.

  16. Guilleminault C. Sleepwalking and night terrors. In:Kryger MH, Dement W, Roth T, eds. The principles and practice of sleepmedicine. Philadelphia: Saunders, 1989: 379-84.

  17. Kales JD, Cadieux RJ, Soldatos CR, Kales A. Psychotherapywith night terror patients. Am J Psychother 1982; 36:399-407.