Nachtmerries en dagdromen: nachtelijke onrust op gevorderde leeftijd

Klinische praktijk
J.F.B.M. Fiolet
M. Zeegers
C. van Proosdij
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:2393-6
Download PDF

The bedroom is not a good place to have insomnia.

Wallace B. Mendelson

Dames en Heren,

‘Dat is te gek’, zegt de directrice van het bejaardenoord ‘Avondrust’ waar de 84-jarige mevrouw Jansen al vijf jaar woont, ‘wij gaan dat eens professioneel aanpakken met een Zweedse band’. Drie weken tevoren waren de narigheden begonnen: mevrouw werd midden in de nacht wakker en ging dan ‘slaapwandelend’ ronddolen in het tehuis met alle storende gevolgen van dien. Inmiddels had zij zelf al iets gevonden om dat te voorkomen. Voor zij ging slapen bond zij zichzelf met een stevig touw vast aan haar bed. Dat touw ging pijnlijk knellen als zij 's nachts overeind wilde komen. Zij werd dan klaar wakker en kon zichzelf losmaken. Zij besefte wat er aan de hand was, knoopte het touw los, klom uit bed en maakte een glas melk warm. Na gedane zaken ging zij rustig verder slapen. De Zweedse band met het slotje kon zij echter niet zelf losmaken en dat veroorzaakte een panische angsttoestand.

Na overleg met haar huisarts volgde opneming in de afdeling interne geneeskunde voor nader onderzoek. Niet-ernstige decompensatio cordis als gevolg van boezemfibrilleren bleek de oorzaak te zijn van de nachtelijke onrust. Nadat patiënte lege artis was gedigitaliseerd, natriumarm was gaan eten en na 20 uur geen vloeistof meer tot zich nam, bleef zij 's nachts continu in Morpheus‘ armen. Neuropsychologisch onderzoek, inclusief een EEG, leverde geen bijzonderheden op.

’Munnike veer goon nao bedde‘ had zijn vrouw gezegd toen het staand horloge in de hal zich twaalfmaal had laten horen. De viering van, nu rustend, bouwheer Dominicus’ zeventigste verjaardag zat erop en de gasten waren vertrokken. Hoeveel pilsjes hij die avond had gedronken viel later niet meer te achterhalen, maar voor een anders matige gebruiker waren het er veel geweest. Precies zes uur later ging hij opnieuw naar bed maar die tweede keer werd hij erin gedragen, want dat bed stond op de afdeling urologie van het ziekenhuis. Hij kreeg een verblijfcatheter en een sedativum. Drie dagen later werd een gedeelte van zijn vergrote prostaat hem ontnomen.

In de nacht die volgde op de ‘fiesdaog’ was hij namelijk om vier uur wakker geworden van de buikpijn. De pijn nam toe en hij raakte totaal overstuur. ‘Ik moet erheen, het dak van de kerk stort in’, schreeuwde hij. Over zijn pyjama trok hij haastig zijn regenjas aan. Toen hij de voordeur opende stond hij oog in oog met de door zijn vrouw gealarmeerde buurman, die tevens zijn huisarts en huisvriend was.

‘Het was weer een bloedbad vannacht’, verzucht de 64-jarige oud-militair. Dit slaat op zijn dromen, nachtmerries dikwijls, waarin hij zijn Indische diensttijd, meer dan 40 jaar geleden, opnieuw beleeft. Het gebeurt niet elke nacht, maar wel een paar keer per week. Al sinds die oorlogstijd sliep hij onrustig; zijn vrouw werd er wakker van als hij met armen en benen sloeg. De laatste jaren, nu hij wegens rugklachten zijn werk had moeten staken, is het veel erger geworden. ‘Wij slapen niet meer bij elkaar, ik ben mijn vrouw een paar keer naar de strot gevlogen,’ zo legt hij uit. Hij slaapt slecht in: ‘Het is dat ik niet durf te slapen, bang voor lawaai, dat je aangeschoten wordt.’ Dit gaat over de gevechtshandelingen die hij meemaakte. ‘De ergste dingen waren niet de acties, maar dat je bijvoorbeeld alleen in een putje zat, er niet uit kon en anderen om je heen omkwamen.’

Dit existentiële-stress-syndroom is een overblijfsel van extreem bedreigende situaties waarin men zich machteloos voelde. Mensen die concentratiekampen meemaakten, tonen vaak een dergelijk beeld. Juist bij het ouder worden gaan de gruwelijke herinneringen meer dan voorheen kwellen. Verminderde weerstand, lichamelijke kwalen, sociale neergang, isolement en teleurstelling over het leven spelen een rol. Het wezenlijke van die droom is de herbeleving van al die ellende, vooral in de nachtelijke uren. Bijzonder heilzaam is begrip en contact, vooral met lotgenoten. Het tehuis van de Bond Nederlandse Militaire Oorlogs-dienstslachtoffers in Doorn is een waar herstellingsoord voor velen.

Fysiologie

Ongeveer een derde van het leven wordt in bed doorgebracht. Een belangrijk deel van die tijd wordt besteed aan slapen, maar naar schatting 14-42 van alle volwassenen heeft slaapstoornissen:1 problemen met inslapen, moeilijkheden met doorslapen of te vroeg wakker worden. De gevolgen van onvoldoende slaap 's nachts zijn bijvoorbeeld irritatie, apathie, een verlaagde pijndrempel en toegenomen slaperigheid overdag.2

Bij ouderen worden, vaker dan bij jongeren, stoornissen in het dag-nachtritme en veranderingen in het slaappatroon waargenomen. Het blijkt dat een derde van alle slaapmiddelen wordt voorgeschreven aan patiënten ouder dan 65 jaar, hoewel deze groep slechts een achtste deel van de totale bevolking vormt.3 De slaapbehoefte kan individueel sterk verschillen. De normale volwassene slaapt ongeveer 7½ uur. Voor de oudere bevolkingsgroep geldt dat een extreem afwijkende gemiddelde slaapduur, d.w.z. minder dan 4 uur of meer dan 10 uur per etmaal, gepaard gaat met een verdubbeling van de sterfte.4

Het normale slaappatroon bestaat uit drie elementen: de waaktijd, de non-REM-slaap en de REM-slaap (REM = rapid eye movements). De non-REM-slaap kon onderscheiden worden in vier fases, genummerd I-IV. Gedurende het voortschrijden van de non-REM-slaap neemt de diepte van de slaap toe waardoor steeds sterkere prikkels nodig zijn om wakker te worden. Het onderscheid tussen de verschillende fases is goeddeels arbitrair en soms zelfs controversieel. Globaal kan worden gesteld dat de fases I en II de ‘lichte slaap’ vormen, de fases III en IV zijn de ‘diepe slaap’. Na de diepe-slaapfase wordt de weg terug naar fase I bewandeld. De non-REM-slaap wordt afgewisseld door de periodes met snelle oogbewegingen, waarbij het EEG grote gelijkenis vertoont met de fase I van de nonREM-slaap. De eerste REM-periode treedt doorgaans ongeveer 90 minuten na het inslapen op. Naarmate de nacht vordert nemen frequentie en duur van de REM-slaap toe. De duur van de REM-periode varieert van 1-30 minuten. De totale duur van de REM-slaap beslaat ongeveer 20 van de totale slaaptijd bij de gezonde volwassene. Typerend voor de REM-slaap is dat hij steeds bij de overgang van fase III en fase IV van de non-REM-slaap naar fase II van de non-REM-slaap optreedt. Deze cyclus, waarin non-REM-slaap en REM-slaap elkaar afwisselen, herhaalt zich 4-6 maal per nacht.5

Bij het ouder worden is een aantal veranderingen waarneembaar in het slaappatroon en de onderlinge verhouding tussen de diverse fases (figuur). De fases III en IV van de non-REM-slaap verminderen, fase IV verdwijnt uiteindelijk zelfs volledig. Fase I van de non-REM-slaap neemt toe. Bijgevolg zijn ouderen gemakkelijk wekbaar gedurende de nacht. De REM-slaap blijft aanwezig maar zowel de duur van de afzonderlijke REM-periodes als de totale duur neemt af. Door gelijktijdige vermindering van de totale slaaptijd vormt de REM-slaap verhoudingsgewijs een onveranderd deel van de totale slaaptijd.7

Ouderen vallen minder snel in slaap, zijn 's nachts vaker en langduriger wakker, wisselen frequenter van slaapfase, bewegen meer tijdens de slaap en zijn overdag vaker slaperig. De slaap'efficiency‘ neemt af. Afname van de serotonine-activiteit in de hersenen onder invloed van een toename van mono-amine-oxidase verklaart dit wellicht. De veranderingen in het slaappatroon worden ook wel in verband gebracht met een veroudering van de ’biologische klok‘. Teleologisch geredeneerd zou de verschuiving van diepe naar lichte slaap verband kunnen houden met het feit dat ouderen minder weerbaar zijn en bij gevaar dus eerder gealarmeerd moeten raken.

Ongeveer 50 van de bevolking ouder dan 60 jaar heeft klachten over slapeloosheid die ten dele worden bepaald door de fysiologische veranderingen in het slaappatroon. Hoewel de veranderingen in dat patroon elektrografisch nadrukkelijker aanwezig zijn bij mannen dan bij vrouwen, hebben vrouwen waar het klachten over slapeloosheid betreft toch de overhand.8 Jongeren klagen overwegend over moeite met inslapen, ouderen klagen vooral over frequent wakker worden en onvoldoende lang kunnen doorslapen. Het is opvallend dat veel ouderen die overdag abnormaal slaperig zijn niet klagen over slaperigheid overdag maar over slapeloosheid 's nachts.4

Pathofysiologie

Behalve door fysiologische veranderingen in het slaappatroon, kunnen slaapproblemen worden veroorzaakt door tal van andere factoren die men gewoonlijk onderscheidt in endogene en exogene factoren. Aparte vermelding verdienen twee verschijnselen waarvan de samenhang met slaapstoornissen niet altijd duidelijk is: het slaap-apnoesyndroom en periodieke myoclonieën in de beenspieren (‘restless legs’).

Van een slaap-apnoesyndroom wordt gesproken indien de ademhaling tien seconden of langer stokt. Deze apnoe kan berusten op obstructie van de bovenste luchtwegen, op centrale ademhalingsdepressie of op beide. Naast klachten over slapeloosheid en toegenomen slaperigheid overdag kunnen nachtelijke onrust en een achteruitgang van het psychisch functioneren het gevolg zijn. Hartritmestoornissen, een relatief frequent optredende complicatie, kunnen decompensatio cordis of acute hartdood veroorzaken.5 Apnoe-aanvallen zijn op zichzelf niet met zekerheid ziekelijk. Ook bij ouderen zonder subjectieve slaapklachten komen apnoe-aanvallen voor. Uit een onderzoek bleek dit zelfs bij 50 van de onderzochten met slaapproblemen het geval te zijn.9 Een apnoe-index groter dan 5 (meer dan 5 apnoe-aanvallen per uur slaaptijd) gecombineerd met hypoxie en (of) hartritmestoornissen, is echter wel afwijkend. Het feit dat slaapmiddelen, zowel hypnotica als benzodiazepinen, de frequentie van slaap-apnoe-aanvallen sterk kunnen doen toenemen, is één van de overwegingen van speciaal, maar niet doorslaggevend belang tegen het gebruiken van dergelijke middelen.3 Overmatig snurken kan wijzen op apnoe-aanvallen.

Als apnoe-aanvallen door luchtwegobstructie gepaard gaan met een sterke verlaging van de zuurstofspanning en (of) hartritmestoornissen, kan chirurgisch ingrijpen (tracheostomie, uvulaplastiek) geïndiceerd zijn. Centrale apnoe-aanvallen kunnen medicamenteus worden beïnvloed (medroxyprogesteron). Interessant is de relatie tussen de apnoe-aanvallen en moeilijk behandelbare hypertensie; over de aard van deze samenhang is weinig bekend.

Periodieke myoclonieën in de benen worden eveneens vaak in verband gebracht met slaapstoornissen. Vaker ontwaken en toegenomen slaperigheid overdag zouden hierdoor worden veroorzaakt. Ook hiervoor geldt echter dat ongeveer 50 van de ouderen zonder deze klachten toch myoclonieën blijkt te hebben. Niettemin worden periodieke myoclonieën in veel centra beschouwd als een ‘goede verklaring’ voor het optreden van slaapstoornissen.10

Exogene factoren die het slaap-waakpatroon kunnen beïnvloeden zijn o.a. een te hoge slaapkamertemperatuur, een slecht bed, te veel lawaai en het gebruik van alcohol, nicotine of coffeïne. Bepaalde medicamenten, waartoe paradoxaal genoeg ook slaapmiddelen behoren, kunnen het slaappatroon eveneens verstoren. Berucht in dit verband zijn geneesmiddelen met anticholinergische eigenschappen, antiparkinsonmiddelen, antidepressiva, tranquillizers, bèta-blokkeerders en bronchodilatatoren. Van specifiek belang is voorts een verstoring van het normale slaapritueel, bijvoorbeeld ten gevolge van verhuizing of ziekenhuisopname. Indien tevens een visuele handicap of een gehoorstoornis bestaat, kan een dergelijke verandering gemakkelijk ernstige onrust en slaapstoornissen veroorzaken. Ook te vroeg naar bed – moeten – gaan, in het bijzonder in ziekenhuizen en verpleeghuizen, leidt vaak tot ontstaan van klachten over de slaap.

Endogene oorzaken van nachtelijke onrust en slaapstoornissen worden gewoonlijk onderscheiden in niet-organische, organisch-cerebrale en somatische oorzaken.11 Een voorbeeld van niet-organische oorzaken is angst of stress samenhangend met ‘life events’. De belangrijkste organisch-cerebrale oorzaken zijn depressie en dementie; ‘early morning insomnia’ en een omkering van het dag-nachtpatroon zijn bekende hiermee gepaard gaande verschijnselen. Somatisch bepaalde slaapproblemen bij ouderen zijn bijvoorbeeld dyspnoe door hart- en (of) ademhalingsaandoeningen, angina pectoris, gewrichtspijn (artrose!), nycturie, blaasretentie, hypothyreoïdie en defecatiestoornissen.

Het is van groot belang onderscheid te maken tussen onrust ten gevolge van slaapstoornissen en delirante toestandsbeelden.12 Verlaagd bewustzijn, abrupt begin, fluctuaties gedurende het etmaal, illusionaire vervalsingen, hallucinaties en gestoorde psychomotorische activiteit zijn kenmerken van delirante toestandsbeelden, vaak berustend op organische factoren. Veelal gaat dit gepaard met een wisselend stemmingsbeeld, tremoren, tachycardieën, flushes, transpireren, incontinentie voor urine en faeces, en apathie.

Predisponerende factoren die kunnen leiden tot delirante toestandsbeelden zijn cerebrovasculaire aandoeningen, dementie, chronische organische aandoeningen, verslaving aan alcohol of geneesmiddelen, ondervoeding, dehydratie, zintuiglijke stoornissen en slaapstoornissen. Ook hier kan verandering van omgeving de luxerende factor zijn. Soms kan het onderscheid tussen delirante beelden en dementie moeilijk zijn. Een normaal bewustzijn, een sluipender begin en het ontstaan van confabulaties wijzen dan meer in de richting van dementie. Ouderen die vooral in de nacht plotseling verward en gedesoriënteerd zijn, worden al gauw voor dement versleten. De psychische stoornis kan volledig verdwijnen wanneer de aandoening die eraan ten grondslag ligt adequaat wordt behandeld.

In geval van delier is aanvullend laboratoriumonderzoek noodzakelijk (bloedsuiker, elektrolyten, nierfunctie, bloedbeeld, schildklierfunctie en eventueel vitaminespiegels) en correctie van eventuele afwijkingen dient snel plaats te vinden. Bij blijvende onzekerheid kunnen EEG, lumbale punctie en CT-scan uitkomst bieden.

Behandeling

Bij de behandeling van slaapstoornissen bij ouderen geldt nadrukkelijk dat het gebruik van medicamenten zoveel mogelijk moet worden vermeden. Gedragsverandering, aangepaste slaapomstandigheden, behandeling van oorzakelijke factoren en goede uitleg van de gevolgen van het ouder worden voor het slaap-waakpatroon staan voorop.

Zijn medicamenten toch noodzakelijk, dan gaat de voorkeur uit naar benzodiazepinederivaten. Oxazepam (Seresta), 10-25 mg, komt dan als eerste in aanmerking. Nadeel van dit middel is dat het traag wordt geresorbeerd en relatief kort werkt. Is een langere werkingsduur gewenst dan kunnen temazepam (Normison, Levanxol), met een middellange werkingsduur, of flurazepam (Dalmadorm), met een langdurige werking, uitkomst bieden. Voorzichtigheid blijft echter geboden. Overdosering, potentiëring van het effect van alcohol en andere psycho-actieve stoffen, interacties met geneesmiddelen, ‘hang-over’, verminderde waakzaamheid, gewenning en afhankelijkheid, verstoring van het slaap-waakritme en het risico van verergering van bestaande slaap-apnoe-aanvallen kunnen de gevolgen zijn. De behandeling van depressieve kenmerken met behulp van antidepressiva zal eveneens moeten worden overwogen.

Indien angst en spanningen een belangrijke rol spelen, kunnen – gerangschikt naar oplopende werkingsduur – oxazepam, lorazepam (Temesta), chloordiazepoxide (Librium) en diazepam (Valium) van nut zijn. Acute paniektoestanden met sterke motorische agitatie kunnen worden behandeld met lorazepam of haloperidol (Haldol), intramusculair of intraveneus. Slaapstoornissen en onrust bij dementerende patiënten reageren vaak goed op zuclopentixol (Cisordinol), 2-8 mg.13

Dames en Heren, de oorzaken van nachtelijke onrust op gevorderde leeftijd zijn talrijk en gevarieerd. Ze kunnen van somatische oorsprong zijn, ze kunnen van psychische aard zijn en ze zijn soms exogeen bepaald. Uiteraard is het altijd zaak te trachten de oorzaak te achterhalen en vervolgens causaal te behandelen. Het eerste is soms moeilijk en tijdrovend, het tweede niet altijd te realiseren. Bovendien zijn slaapstoornissen dikwijls multiconditioneel bepaald. De arts die één duidelijke oorzaak vaststelt, moet de mogelijkheid van andere bijkomende factoren niet uit het oog verliezen. Dat bijvoorbeeld het existentiële-stress-syndroom pas op latere leeftijd manifest wordt, kan verband houden met sociale factoren, maar ook met somatische stoornissen.

Vrijwel altijd geven de gevolgen van vooral nachtelijke onrust grote moeilijkheden, thuis en in de kliniek. Dikwijls zijn de toegepaste medicamenteuze maatregelen ontoereikend, soms doordat een bruikbaar farmacon in verkeerde dosering wordt toegediend, soms doordat uit het grote assortiment sedativa, slaapmiddelen en tranquillizers de verkeerde keuze wordt gemaakt. Veelal maakt men, vooral in de kliniek, de fout bij voorzienbare nachtelijke onrust veel te laat en te drastisch te sederen.

De patiënt zal dan noodgedwongen de volgende morgen het bed moeten houden, hoewel hij of zij anders had kunnen meewerken aan nader onderzoek of reactiverende behandeling. Vooral voor ouderen geldt: het bed is een nuttig hulpmiddel om te slapen, maar overdaad schaadt.

(Een uitgebreide literatuurlijst is verkrijgbaar bij de eerste auteur.)

Literatuur
  1. Karacan J, Thornby J, Anch M, et al. Prevalence of sleepdisturbances in a primarily urban Florida county. Soc Sci Med 1976; 10:239-4.

  2. Shirmer MS. When sleep won't come. Journal ofGerontological Nursing 1983; 9: 16-21.

  3. Miles LE, Dement WC. Treatment for sleep-wake disorders inthe elderly. Sleep 1980; 3: 187-202.

  4. Coleman RM, Miles LE, Guilleminault CC, et al. Sleep-wakedisorders in the elderly: a polysomnographic analysis. American Journal ofGeriatrics 1981; 29: 289-96.

  5. Baker TL. Introduction to sleep and sleep disorders. MedClin North Am 1985; 69: 1123-52.

  6. Kales A, Kales J. Sleep disorders: recent findings in thediagnosis and treatment of disturbed sleep. N Engl J Med 1974; 290:487-99.

  7. Miles LE, Dement WC. Sleep-wake complaints of elderly menand women. Sleep 1980; 3: 121-9.

  8. Clark HM. Sleep and aging. Occupational Health Nursing1985; 33: 140-5.

  9. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Mason WJ, et al. A prevalencestudy of sleep disorders in seniors: one-year results. Sleep Research 1982;11: 134.

  10. Roekrs T, Zorick F, Sichlesteel J, et al. Age relatedsleep-wake disorders at a sleep disorder center. J Am Geriatr Soc 1983; 31:364-70.

  11. Bemmel AL van, Berkhout J. Slaapklachten enslaapproblemen: een verkenning voor de huisarts. Utrecht: Bunge,1982.

  12. Zisook S, Braff DL. Delirium: recognition and managementin the older patient. Geriatrics 1986; 41: 67-78.

  13. Willekens-Bogaers MAJH, Vollaard EJ. Neuroleptica in depsycho-geriatrie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 1985; 16:179-89.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 1918, 6201 BX Maastricht.

J.F.B.M.Fiolet, internist; dr.C.van Proosdij, klinisch geriater.

Prof.dr.M.Zeegers, psychiater te 's-Gravenhage.

Contact J.F.B.M.Fiolet

Gerelateerde artikelen

Reacties