Ongewenste 'siësta'

Klinische praktijk
E.J. Wouda
H. van Duijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2457-60
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Overmatige slaperigheid overdag (hypersomnolentie; ‘excessive daytime sleepiness’ (EDS)) is een klacht waarbij zich een onbedwingbare slaapbehoefte voordoet op ongepaste of ongewenste momenten. Men moet deze slaperigheid onderscheiden van algemene vermoeidheid en van het normale circadiane ritme in de slaapbehoefte met twee pieken per etmaal, waarvan één in de middag. Het is belangrijk om EDS te onderkennen: de patiënt kan moeilijkheden ondervinden in het maatschappelijke leven en de kans op (verkeers)ongevallen is verhoogd. De patiënt met EDS kan lang onbegrepen blijven en bezoekt vaak verschillende specialisten om een verklaring voor zijn klachten te vinden. Hiervoor zijn een zorgvuldige anamnese en heteroanamnese, met name van de bedpartner, van het grootste belang. Vervolgens kunnen lichamelijk onderzoek en gericht aanvullend onderzoek worden verricht. Deze aspecten bij patiënten met EDS demonstreren wij u aan de hand van de volgende casuïstiek.

Patiënt A, een 43-jarige vrouw, presenteerde zich op de polikliniek Neurologie met sinds 2 jaar bestaande overmatige hinderlijke slaperigheid overdag. Zij kon tijdens een gesprek zomaar in slaap vallen. Daarbij had zij een gevoel van lusteloosheid zonder dat zij zich somber voelde. Zij had 's nachts geen in- of doorslaapproblemen. Het viel haar op dat haar bed 's morgens vaak volledig was omgewoeld. Als logee werd haar eens verteld dat zij 's nachts erg onrustig was en geluiden maakte. Soms viel zij 's nachts bij het uit bed gaan, waarbij zij vertelde direct wakker te worden. In verband met regelmatig optredende nachtelijke urine-incontinentie was zij al eerder urologisch onderzocht. De uroloog vond echter geen verklaring voor haar klacht en adviseerde patiënte 's nachts luiers te dragen. Omdat werd gedacht aan een depressie en onbegrepen, mogelijk psychische klachten, werd zij verwezen naar de psychiater, maar patiënte beëindigde het contact met deze na enkele gesprekken, omdat zij zelf toch niet het idee had dat haar problemen psychisch van aard waren. Zij vertelde dat haar belangrijkste probleem was dat zij zich ‘sociaal invalide’ voelde door haar verschijnselen. De voorgeschiedenis en de familieanamnese bevatten geen relevante bijzonderheden. Patiënte gebruikte geen medicatie. Zij rookte 20 sigaretten per dag en gebruikte 1-3 eenheden alcohol per dag.

Op de polikliniek zagen wij een vermoeide vrouw met een vlak affect. Het algemeen lichamelijk en het neurologisch onderzoek brachten geen afwijkingen aan het licht. Laboratoriumonderzoek van bloed en urine (gericht op metabole stoornissen) gaf normale uitslagen. Standaard-EEG-onderzoek liet, behoudens snel optredende slaap, geen afwijkingen zien. In verband met de nachtelijke (motorische) onrust werd vervolgens een polysomnografie met videoregistratie verricht (op die registratie komen wij later terug). Met behulp hiervan werd als diagnose gesteld: ‘nachtelijke motorische paroxismen als uiting van frontale en/of frontotemporale epileptische aanvallen’. Een MRI-scan van de hersenen liet geen afwijkingen zien. Patiënte werd behandeld met carbamazepine, waarbij zowel de motorische onrust als de klachten van hypersomnolentie aanzienlijk afnamen.

Patiënt B, een 32-jarige man, bezocht onze polikliniek Neurologie in verband met wegrakingen. Omdat bij hem in het verleden de diagnose ‘epilepsie’ zou zijn gesteld en de wegrakingen sinds 2 jaar in frequentie waren toegenomen, was hij elders al neurologisch onderzocht. De epilepsie kon daarbij niet worden bevestigd. Vervolgens werd hij door een cardioloog gezien, die geen cardiale oorzaak voor zijn wegrakingen vond.

Op de polikliniek vertelde hij in toenemende mate last te hebben van een onbedwingbare slaapneiging overdag en op willekeurige momenten in slaap te vallen, zodat hij daardoor wel eens van de fiets was gevallen. Verder viel hij regelmatig zonder het bewustzijn te verliezen, waarbij hij het gevoel had helemaal slap te zijn. Na enkele seconden kon hij vervolgens weer opstaan. Bij doorvragen vertelde hij dat het vallen mogelijk werd uitgelokt door emoties. Er waren geen in- of doorslaapproblemen en geen aanwijzingen voor slaapparalyse. Patiënt vertelde soms levendig te dromen, maar duidelijke hallucinaties bij het inslapen leken er niet te zijn. De voorgeschiedenis en familieanamnese vermeldden geen bijzonderheden. Patiënt rookte 20 sigaretten per dag en soms marihuana en gebruikte regelmatig alcohol. Verder had hij in het verleden af en toe cocaïne gebruikt. Zelf zag hij geen tijdsverband tussen het gebruik van deze middelen en zijn klachten. In verband met zijn overmatige slaperigheid was hij 3 jaar eerder ontslagen als stratenmaker; hij werd toen als ‘lui’ bestempeld.

Op de polikliniek zagen wij een slaperige, niet-zieke man. Het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek leverde geen afwijkingen op. Laboratoriumonderzoek liet geen bijzondere uitslagen zien voor bloedbeeld, elektrolytenconcentraties, nier- en leverfunctiewaarden en serumglucose. Omdat een narcolepsiesyndroom werd vermoed, werd specifiek slaaponderzoek verricht (dat bespreken wij later). Hierbij werd het vermoeden van narcolepsie ondersteund. De HLA-typering van patiënt was positief voor een DR2-allel. Vanwege het potentiële gevaar van verslaving werd in eerste instantie afgezien van een behandeling met methylfenidaat. Patiënt kreeg clomipramine voorgeschreven, waarop de valpartijen in frequentie afnamen. Hij meldde ook vermindering van de slaperigheid overdag. Een duidelijke relatie van de klachten met drugsinname konden wij op basis van de anamnese niet vaststellen.

Patiënt C, een 51-jarige man, bezocht onze polikliniek Neurologie in verband met sinds drie jaar toenemende klachten van vermoeidheid en een zwaar gevoel in het hoofd. Hij vertelde dat hij overdag erg slaperig was en daarbij de neiging had om, op willekeurige en ongewenste momenten, in slaap te vallen. Over de nachtrust had hij geen klachten; naar zijn idee sliep hij snel in en goed door. Zijn echtgenote vertelde dat hij erg veel snurkte; langdurige adempauzes waren haar echter niet opgevallen. Er was ook geen motorische onrust 's nachts. Patiënt klaagde niet over kortademigheid. Hij gebruikte enkele eenheden alcohol per dag en was enkele maanden geleden gestopt met roken. De laatste tijd was zijn lichaamsgewicht duidelijk toegenomen, al kon hij niet vertellen hoeveel. De voorgeschiedenis vermeldde cardiologisch onderzoek in verband met pijn op de borst en een hartgeruis, gewrichtsklachten en hypercholesterolemie. De medicatie bestond uit simvastatine 10 mg 1 dd.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek zagen wij een adipeuze man met een lichaamsgewicht van 95 kg bij een lichaamslengte van 1,67 m. Het hoofd-halsgebied vertoonde geen afwijkingen. Over het hart was een systolisch geruis te horen. Het onderzoek van longen en buik leverde geen bijzonderheden op, evenals het neurologisch onderzoek. Laboratoriumonderzoek liet een normaal bloedbeeld zien en normale uitslagen voor nier- en leverfuncties, glucoseconcentratie en thyreoïdstimulerend hormoon (TSH). Vervolgens werd polysomnografisch onderzoek verricht (dat bespreken wij verderop). Hiermee werd de diagnose ‘obstructief slaapapneusyndroom’ gesteld, waarna patiënt werd verwezen naar de longarts voor behandeling met beademing met continue positieve druk. Nadat hij hierop was ingesteld, verdwenen zijn klachten geheel.

Overmatige slaperigheid overdag wordt gekenmerkt door de onbedwingbare neiging in slaap te vallen op elk willekeurig moment, ook op ongewenste of zelfs gevaarlijke ogenblikken. De inslaapduur is daarbij gemiddeld minder dan 5 min, hetgeen geobjectiveerd kan worden met slaaponderzoek. Bij alle patiënten die wij u beschreven is er EDS, waarbij de anamnese aanknopingspunten geeft voor de mogelijke oorzaak. Aanvullend onderzoek kan op basis van deze gegevens gericht plaatsvinden.

slaapregistratieonderzoek

Slaapregistratie in een daartoe goed uitgerust centrum speelt bij het onderzoek naar de oorzaak van de klacht EDS een centrale rol. Afhankelijk van de indicatie zijn verschillende vormen van dit onderzoek mogelijk.

Bij poly(somno)grafie kan er simultane registratie plaatsvinden van EEG, elektro-oculografie, oppervlakte-elektromyografie (van één spier van het been of van meer ledematen en van intercostale musculatuur), ECG en ademhalingsparameters, zoals nasale luchtstroom, ademhalingsbewegingen van buik en thorax en zuurstofsaturatie van het bloed. Het onderzoek kan in het ziekenhuis of thuis plaatsvinden.

Nachtelijke polysomnografie is belangrijk voor het vaststellen van de zogenaamde slaaparchitectuur en is essentieel voor het stellen van bijvoorbeeld de diagnose ‘slaapapneusyndroom’. Hierbij kan men onderscheid maken tussen obstructieve en centrale apneus en kan meting plaatsvinden van de ernst hiervan. Dit wordt uitgedrukt in het aantal hypopneus en apneus per tijdseenheid, de zogenaamde apneu-index. Ook de duur van de apneuperioden en de mate van daling van de zuurstofsaturatie van het bloed tijdens de apneus zijn daarbij van belang. Verder kan worden beoordeeld of de apneus gepaard gaan met verstoring van de slaaparchitectuur. Elektromyografische registratie met oppervlakte-elektroden van de ademhalings- en extremiteitsmusculatuur is van belang voor de beoordeling van slaapstadia, met name van de ‘rapid eye movement’(REM)-slaap, en van slaapgerelateerde ademhalings- of bewegingsstoornissen.

Bij nachtelijk abnormaal gedrag of motorische onrust kan zodoende met behulp van polysomnografie, eventueel uitgebreid met videoregistratie met een infraroodcamera, onderscheid gemaakt worden tussen nachtelijke epileptische aanvallen en slaapgerelateerde bewegings- of gedragsstoornissen, zoals periodieke bewegingen van de ledematen tijdens de slaap of aan REM-slaap gekoppelde gedragsstoornissen.

Bij een ‘multiple sleep latency test’ (MSLT) wordt overdag met intervallen van 2 h een aantal polygrafische registraties gedurende 20 min verricht, tijdens welke de patiënt de gelegenheid krijgt te slapen. Dit onderzoek kan het vermoeden van een pathologisch verhoogde slaapneiging ondersteunen wanneer de patiënt snel inslaapt (korte inslaaplatentie) en het ondersteunt de diagnose ‘narcolepsie’ in hoge mate, indien er in ? 2 registraties zogenaamde ‘sudden onset REM period’-slaap wordt gedetecteerd.1 Voor deze test moet wel aan enkele voorwaarden worden voldaan, omdat er fout-positieve uitslagen kunnen optreden, zoals bij alcoholgebruik, en fout-negatieve, zoals bij koffiegebruik of na het doen van een dutje tijdens de intervallen. Een variant van deze MSLT is de ‘maintenance of wakefulness test’, waarbij het vermogen wakker te blijven in een comfortabele positie in een donkere kamer wordt gemeten.

slaapregistratiebevindingen bij onze patiënten

Patiënt A

Bij patiënt A traden tijdens een nachtelijke polysomnografie met videoregistratie een aantal paroxismen op korter dan 1 min en één langdurige aanval van ongeveer een kwartier. Deze paroxismen bestonden uit simultane stereotype semi-doelgerichte bewegingen, waaronder genitale manipulatie, en ze werden gevolgd door incontinentie voor urine. De EEG-registratie liet tijdens deze paroxismen bilateraal frontotemporaal gelokaliseerde epileptische activiteit zien. De diagnose luidde ‘nachtelijke motorische paroxismen als uiting van frontale en/of frontotemporale epileptische aanvallen’.

Dergelijke nachtelijke aanvallen werden oorspronkelijk als parasomnie beschreven onder verschillende benamingen (onder andere ‘nachtelijke paroxismale dystonie’ en ‘nachtelijk paroxismaal motorisch gedrag’). Thans worden ze echter in toenemende mate als epileptische aanvallen beschouwd, waarbij met name de frontaalkwab betrokken is.2 Van de 's nachts optredende focale epilepsieën komen frontale en temporale epileptische aanvallen het meest voor. Bij een slaapstoornis én nachtelijke epileptische aanvallen is het de vraag of een gestoorde slaap leidt tot de epileptische aanvallen of juist andersom. De slaaparchitectuur bij patiënten met nachtelijke (vooral temporale) epilepsie kan in ieder geval verstoord worden door herhaaldelijk ontwaken, veranderd slaapstadiumpatroon, verminderde REM-slaap en verminderde totale slaaptijd, vooral wanneer er sprake is van repeterende aanvallen en secundaire generalisatie.3 Indien de slaaparchitectuur langdurig wordt verstoord, kan slaperigheid overdag ontstaan door een toenemend slaaptekort.4

Patiënte werd behandeld met carbamazepine, waarna de klachten van hypersomnolentie afnamen. Polysomnografie onder deze medicatie liet een duidelijke afname zien van de aanvallen en van de EEG-afwijkingen.

Patiënt B

Bij patiënt B werd een MSLT verricht, waarbij hij werd geïnstrueerd tevoren geen drugs of alcohol te gebruiken. Er werd bij 4 van de 4 registraties binnen 5 min REM-slaap geregistreerd. De diagnose luidde ‘narcolepsie met daarbij klachten van EDS en kataplexe aanvallen’. De complete klassieke tetrade bij narcolepsie bestaat behalve uit EDS en kataplexe aanvallen tevens uit hypnagoge hallucinaties en slaapparalyse.5 De diagnose wordt ondersteund door het vinden van sudden-onset-REM-periodeslaap tijdens de MSLT. Narcolepsie heeft een sterke samenhang met het HLA-locus DR2, die bij onze patiënt ook werd vastgesteld. Meer recent is met DNA-onderzoek gebleken dat de locus HLA DQB1*0602 bij 90 tot 100 van de narcolepsiepatiënten met (zekere) kataplexie aanwezig is.6 Bij afwezigheid van dit locuskenmerk moet men in ieder geval, met name wanneer er kataplexe aanvallen zijn, sterk aan de diagnose twijfelen.

Naast algemene adviezen, zoals het inlassen van enkele geplande dutjes overdag en het vermijden van alcohol of sedativa, kan bij narcolepsie ook medicamenteuze behandeling gegeven worden. De keuze wordt daarbij bepaald door de op de voorgrond staande klachten. Bij overwegend EDS en slaapaanvallen kunnen psychostimulantia als methylfenidaat of amfetaminen worden voorgeschreven en bij overwegend kataplexe aanvallen tricyclische antidepressiva als clomipramine (dat kreeg onze patiënt) of mogelijk selectieve serotonineheropnameremmers, zoals fluvoxamine.7 8 Sinds kort is als alternatief het psychostimulans modafinil beschikbaar.9

Patiënt C

Bij patiënt C werd in verband met het vermoeden van een slaapapneusyndroom nachtelijk polysomnografisch onderzoek verricht. Hierbij werd het beeld gezien van een obstructief slaapapneusyndroom met een aantal apneus reikend tot 71/h. Er werden diverse apneuperioden met een duur tot 50 s geregistreerd, met O2-saturatiedalingen tot 72 (uitgangswaarde: 97; normaal tijdens de slaap niet lager dan 94). Tevens waren er veel verstoringen van de slaap (‘arousals’) en periodieke bewegingen van de ledematen. De slaaparchitectuur was gestoord en bestond voornamelijk uit lichte slaap met slechts éénmaal een REM-periode en éénmaal een periode met diepe slaap. Patiënt werd verwezen naar de longarts voor het instellen op nasale continue positieve druk. Daarnaast werd hij verwezen naar de diëtiste om te vermageren en werd hem alcoholgebruik ten strengste ontraden.

Bij EDS en snurken tijdens de slaap dient de diagnose ‘slaapapneusyndroom’ overwogen te worden. De oorzaak van een obstructief slaapapneusyndroom is obstructie door het collaberen van de luchtwegen, meestal op het niveau van de larynx-farynx. Het syndroom houdt verband met onder andere overgewicht en sedativa- of alcoholgebruik. Bij een obstructief slaapapneusyndroom wordt de slaap verstoord door de arousals, waardoor uiteindelijk EDS kan ontstaan. Naast aandacht voor overgewicht en alcoholgebruik bestaat de behandeling zo nodig uit continue positieve druk via een neuskapje, met een apparaat dat geschikt is voor thuisgebruik. Het instellen van de druk geschiedt bij voorkeur klinisch tijdens een polysomnografie op geleide van de vermindering van het aantal apneus met saturatiedalingen. Bij slapte van de farynx kan soms een uvulaplastiek nodig zijn om de bovenste luchtwegen vrij van weerstand te maken en soms kunnen ook andere ingrepen op kno-gebied geïndiceerd zijn.

oorzaken van overmatige slaperigheid overdag

Aandoeningen die met EDS samengaan of die de klacht kunnen veroorzaken, worden genoemd in de tabel. Bij de patiënten die vanwege EDS naar een slaapcentrum worden verwezen zijn ‘narcolepsie’ en ‘(obstructief) slaapapneusyndroom’ de meest voorkomende diagnosen.10 De prevalentie van deze aandoeningen wordt geschat op respectievelijk 0,6 promille en tenminste 0,9.11 12 Indien er geen chronische insomnie of slaapstoornissen door een verstoord circadiaan ritme (zoals bij ploegendiensten) bestaan, blijkt de herkenning van het symptoom ‘hypersomnolentie’ als uiting van een andere aandoening echter vaak moeilijk. Herkenning van een pathologische slaapneiging is echter belangrijk vanwege de grote gevolgen voor de patiënt, die sociaal ontwricht kan raken (patiënt A) en die luiheid of een gebrek aan werklust kan worden verweten (patiënt B). Daarnaast gaat slaperigheid overdag duidelijk samen met een verhoogd ongevalsrisico en verminderde werk- of leerprestaties en wordt de levenskwaliteit negatief beïnvloed.13-15 Bij een slaapapneusyndroom zou er een verhoogde kans bestaan op cardiovasculaire aandoeningen.16

Het vinden van een oorzaak van EDS is ook belangrijk voor de keuze van een adequate behandeling, zoals blijkt uit de gepresenteerde casuïstiek. Naast specifieke therapeutische maatregelen is het zinvol om bij EDS ook algemene maatregelen te treffen, zoals het invoeren van een vast slaapregime (inclusief eventueel geplande dutjes overdag), het vermijden van alcohol en het rekening houden met adviezen ten aanzien van verkeersdeelname.10

Dames en Heren, een siësta klinkt onschuldig en wij zijn geneigd onze mediterrane zuiderburen te benijden om hun gewoonte 's middags een dutje te doen, waarmee zij toegeven aan het normale menselijke circadiane slaapritme. Onverwachte en ongewenste dutjes kunnen echter minder onschuldig zijn en gepaard gaan met een verhoogd gezondheidsrisico en met sociale problemen. De sleutel tot de oplossing van dit probleem is in eerste instantie een zorgvuldig vraaggesprek en vervolgens gericht aanvullend onderzoek. In Nederland zijn verschillende centra waar goed slaaponderzoek mogelijk is, waarmee de oorzaak van overmatige slaperigheid overdag kan worden opgespoord. De aandoeningen die hieraan ten grondslag liggen, zijn over het algemeen goed te behandelen.

Dr.J.A.L.Vanneste, neuroloog, gaf commentaar op het manuscript.

Literatuur
  1. Aldrich MS, Chervin RD, Malow BA. Value of the multiplesleep latency test (MSLT) for the diagnosis of narcolepsy. Sleep1997;20:620-9.

  2. Zucconi M, Oldani A, Ferini-Strambi L, Bizzozero D, SmirneS. Nocturnal paroxysmal arousals with motor behaviors during sleep: frontallobe epilepsy or parasomnia? J Clin Neurophysiol 1997;14:513-22.

  3. Touchon J, Baldy-Moulinier M, Billiard M, Besset A,Cadilhac J. Sleep organization and epilepsy. Epilepsy Res Suppl1991;2:73-81.

  4. Peled R, Lavie P. Paroxysmal awakenings from sleepassociated with excessive daytime somnolence: a form of nocturnal epilepsy.Neurology 1986;36:95-8.

  5. Yoss RE, Daly DD. Criteria for the diagnosis of thenarcoleptic syndrome. Proc Staff Meet Mayo Clin 1957;32:320-8.

  6. Mignot E, Lin X, Arrigoni J, Macuabas C, Olive F,Hallmayer J, et al. DQBI*0602 and DQAI*0102 (DQ1) are better markers than DR2for narcolepsy in Caucasian and black Americans. Sleep 1994;17:S60-7.

  7. Mitler MM, Aldrich MS, Koob GF, Zarcone VP. Narcolepsy andits treatment with stimulants. ASDA standard of practice. Sleep 1994;17:352-71.

  8. Schachter M, Parkes JD. Fluvoxamine and clomipramine inthe treatment of cataplexy. J Neurol Neurosurg Psychiatry1980;43:171-4.

  9. Broughton RJ, Fleming JAE, George CFP, Hill JD, Kryger MH,Moldofsky H, et al. Randomized, double blind, placebo-controlled crossovertrial of modafinil in the treatment of excessive daytime sleepiness innarcolepsy. Neurology 1997;49:444-51.

  10. Weerd AW de, Kamphuisen HAC, Schimsheimer RJ, Kemp B.Persisterende deelname aan het snelverkeer van patiënten met excessieveslaperigheid overdag. Ned TijdschrGeneeskd 1998;142:2146-50.

  11. Broughton RJ. Narcolepsy. In: Thorpy MJ, editor. Handbookof sleep disorders. New York: Dekker; 1990. p. 197-216.

  12. Knuistingh Neven A. Het slaap apnoe syndroom in dehuisartsenpraktijk proefschrift. Leiden: RijksuniversiteitLeiden; 1996.

  13. Aldrich MS. Automobile accidents in patients with sleepdisorders. Sleep 1989;12:487-94.

  14. Roth T, Roehrs TA, Rosenthal L. Normative andpathological aspects of daytime sleepiness. In: Oldham JM, Riba MB, editors.Review of psychiatry/XIII. Washington: American Psychiatric Press; 1994. p.707-28.

  15. Douglas NJ. The psychosocial aspects of narcolepsy.Neurology 1998;50(Suppl 1):S27-30.

  16. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR. Associationof sleep apnoea with myocardial infarction in men. Lancet1990;336:261-4.

Auteursinformatie

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Jan Tooropstraat 164, 1061 AE Amsterdam.

Afd. Neurologie: E.J.Wouda, neuroloog.

Afd. Klinische Neurofysiologie: dr.H.van Duijn, klinisch neurofysioloog.

Contact E.J.Wouda

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.J.
Lammers

Leiden, januari 2002,

Hoewel het artikel van Wouda en Van Duijn (2001:2457-60) zeer veel nuttige informatie bevat, zouden lezers, waar het de narcolepsie betreft, uit enkele opmerkingen onjuiste conclusies kunnen trekken. Daarom willen wij hier enkele aanvullingen en verduidelijkingen geven.

- Kataplexie wordt vaak gelijkgesteld met vallen, hetgeen zeker niet altijd het geval is.1 Kataplexie is een bilaterale verslapping van dwarsgestreepte skeletspieren, met uitzondering van de ademhalingsspieren en extrinsieke oogspieren, bij behouden bewustzijn en uitgelokt door emoties. In de praktijk is er meestal sprake van zogenaamde partiële aanvallen: slapte van gelaats- en nekspieren (eventueel gepaard gaande met trekkingen) en/of spieren rond de knieën met een duur van enkele seconden. De belangrijkste ‘trigger’ is lachen. Bij de minder voorkomende complete aanvallen vallen mensen wel en dan lijkt er voor omstanders sprake van een wegraking.

- Indien bij een patiënt met overmatige slaperigheid ook aanvallen van kataplexie voorkomen, is er met zekerheid sprake van narcolepsie.2 Aanvullend onderzoek dient dan uitsluitend ter ‘objectivering’ van de diagnose. Een bepaling van HLA DQB1*0602 is in dit geval niet nuttig vanwege de (zeer) geringe specificiteit van een positieve uitslag. Een bepaling van hypocretine in de liquor zal vanwege de zeer hoge sensitiviteit en specificiteit de snelste en betrouwbaarste bevestiging van de diagnose opleveren.1 3

- Als er sprake is van overmatige slaperigheid al dan niet met hypnagoge hallucinaties en/of slaapparalyse, maar zónder kataplexie, ligt de situatie anders. Op grond van de anamnese is dan geen zekere diagnose te stellen. De ‘multiple sleep latency test’ (MSLT) is bij deze categorie patiënten het nuttigste onderzoek voor de objectieve bevestiging van de klacht en voor het stellen van de diagnose ‘narcolepsie’. Enerzijds geeft dit onderzoek een maat voor overmatige slaperigheid (gemiddelde latentie tijdens de 4 of 5 dutjes tot de eerste 30 s van een slaapstadium, inclusief stadium I), anderzijds kan het ‘sleep onset rapid eye movement’(REM)-slaap (REM-slaap optredend tijdens een dutje) detecteren. Bij narcolepsie moet de gemiddelde slaaplatentie onder de 8 min liggen en moet er tenminste in 2 dutjes REM-slaap optreden.1 2 Een positieve HLA-typering is in dit geval evenmin relevant ter bevestiging van de diagnose ‘narcolepsie’, echter, een negatieve uitslag zal de diagnose ‘narcolepsie’ zeer onwaarschijnlijk maken.1 Een hypocretinebepaling is vermoedelijk niet erg nuttig, aangezien hypocretine bij afwezige kataplexie vaak (nog?) in een normale concentratie aanwezig is.3

- In de spreekkamer wordt normaal gesproken niets bijzonders gezien aan patiënten met narcolepsie. De observatie dat de beschreven narcolepsiepatiënt slaperig oogde, is daarmee niet representatief.

- Het is niet terecht om bij een zekere diagnose van narcolepsie geen stimulantia voor te schrijven vanwege gevaar voor verslaving. In de praktijk blijkt dat bij deze populatie een nauwelijks voorkomend probleem en is het niet juist om wegens deze angst de patiënten behandeling te onthouden.4

G.J. Lammers
S. Overeem
Literatuur
  1. Overeem S, Mignot E, Dijk JG van, Lammers GJ. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights, and future perspectives. J Clin Neurophysiol 2001;18:78-105.

  2. American Sleep Disorders Association. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester: American Sleep Disorders Association; 1990.

  3. Bassetti C, Gugger M, Mathis J, Sturzenegger C, Radanov BP, et al. Cerebrospinal fluid levels of hypocretin (orexin) in hypersomnolent patients without cataplexy. Actas de Fisiologia 2001;7:205.

  4. Parkes JD, Dahlitz M. Amphetamine prescription. Sleep 1993;16:201-3.

E.J.
Wouda

Amsterdam, januari 2002,

In onze klinische les wilden wij niet elk afzonderlijk ziektebeeld extensief bespreken. Lammers en Overeem maken wel enkele waardevolle opmerkingen over narcolepsie. Wij kunnen ons hierbij grotendeels aansluiten en met name wat betreft de diagnostische waarde van de HLA-typering hebben wij niet veel toe te voegen.

Wat betreft de aanvullende diagnostische waarde van de hypocretinebepaling in de liquor cerebrospinalis willen wij echter wel een kanttekening plaatsen. Hoewel dit vooralsnog een veelbelovende diagnostische test bij narcolepsie lijkt te zijn, levert deze naar onze mening bij een patiënt met ‘zekere narcolepsie’ geen meerwaarde op. In het door Lammers en Overeem gerefereerde onderzoek worden als referentiestandaard patiënten genoemd die ‘bevestigde’ narcolepsie hadden met typische MSLT-resultaten, met kataplexie en een positieve uitslag voor HLA DQB1*0602.1 2 Aangezien een onderzochte test theoretisch niet beter kan zijn dan de gebruikte referentiestandaard, is deze niet geschikt om bij dergelijke patiënten de diagnose te bevestigen, onafhankelijk van de gevonden testkarakteristieken. Bovendien wordt door de auteurs bij een negatieve test (detecteerbare hypocretinespiegel) de diagnose (nog?) niet verworpen. Met de gehanteerde criteria kan bij deze patiëntengroep een invasief onderzoek, de lumbaalpunctie, dan ook achterwege blijven.

Met de observatie dat de beschreven patiënt met narcolepsie op de polikliniek slaperig oogde, hebben wij niet willen suggereren dat dit specifiek zou zijn voor narcolepsie; het betrof slechts een observatie waardoor wij in eerste instantie dachten dat er een mogelijke samenhang met de verslavingsproblematiek zou zijn.

Terecht wijzen Lammers en Overeem erop dat er geen aanwijzingen zijn voor verslavingsproblematiek met psychostimulantia bij narcolepsiepatiënten. Wij achten de angst voor verslaving bij deze patiënten naar analogie met een ‘opiofobie’ bij pijnbehandeling eveneens onterecht.3 Bij bekende middelenverslaving is er echter een reële kans op misbruik van psychostimulantia, hetgeen door één van de auteurs van het door Lammers en Overeem geciteerde artikel ook in een andere publicatie wordt vermeld.4 Wij hebben er derhalve voor gekozen om bij deze specifieke patiënt in eerste instantie terughoudend te zijn met het voorschrijven van psychostimulantia.

E.J. Wouda
H. van Duijn
Literatuur
  1. Overeem S, Mignot E, Dijk JG van, Lammers GJ. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights, and future perspectives. J Clin Neurophysiol 2001;18:78-105.

  2. Nishino S, Ripley B, Overeem S, Lammers GJ, Mignot E. Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy. Lancet 2000;355:39-40.

  3. Zenz M, Willweber-Strumpf A. Opiophobia and cancer pain in Europe. Lancet 1993;341:1075-6.

  4. Parkes JD. ABC of sleep disorders. Daytime sleepiness. BMJ 1993;306:772-5.