Sensibilisatie voor hypoallergene cosmetica

Dames en Heren,

Allergisch contacteczeem door in cosmetica voorkomende bestanddelen komt bijzonder frequent voor. Behalve geurstoffen en basisbestanddelen, kunnen met name ook conserveringsmiddelen hiervan de oorzaak zijn. Hypoallergene produkten bevatten zo weinig mogelijk stoffen waarvan bekend is dat ze kunnen sensibiliseren,1 en worden al of niet op advies van de arts op grote schaal aangeschaft ter voorkoming van allergische huidreacties door personen die ‘gewone’ cosmetica niet goed verdragen. Verschillende producenten brengen cosmetica op de markt onder de noemer ‘hypoallergeen’. Conserveringsmiddelen kunnen naast andere onmisbare basisbestanddelen ook in hypoallergene kosmetische produkten niet worden gemist, maar kunnen onverwacht leiden tot ontstaan van allergisch contacteczeem – als het paard van Troje.

Imidazolidinyl-ureum (Germall 115; figuur 1) werd voor het eerst in 1970 beschreven als een antimicrobieel conserveermiddel.23 Imidazolidinyl-ureum is na de parabenen momenteel waarschijnlijk een veel gebruikt conserveermiddel in cosmetica.4 Imidazolidinyl-ureum is bekend als een zogenaamde ‘formaldehyde releaser’5 en kan daarom contactallergie veroorzaken bij personen die allergisch zijn voor formaldehyde.6 Bij onderzoek in 1985 verricht in Nederland bleek imidazolidinyl-ureum als sensibiliserende stof nog een relatief kleine rol te spelen bij een grote groep van personen bij wie allergisch contacteczeem door cosmetica werd vermoed en die allergologisch werd onderzocht. De prevalentie was slechts 0,5.7

Diazolidinyl-ureum werd in 1982 geïntroduceerd als Germall II (zie figuur 1) en behoort tot dezelfde chemische groep van conserveermiddelen als imidazolidinyl-ureum.8 Vast staat dat bij patiënten die gesensibiliseerd zijn voor imidazolidinyl-ureum een kruisallergie kan voorkomen met diazolidinyl-ureum en vice versa,9 terwijl er tevens een kruisallergie kan bestaan tussen diazolidinyl-ureum en formaldehyde.10

Imidazolidinyl-ureum komt in Nederland ook voor in hypoallergene cosmeticamerken. Wij bespreken met u 4 patiënten met contactallergie door cosmetica, waarbij gebruik van hypoallergene produkten op zijn minst als medeoorzaak werd beschouwd van contactallergische huidreacties. Ter introductie nog het volgende: bij 2 patiënten (A en B) werd bij incidenteel epicutaan allergologisch onderzoek sensibilisatie voor imidazolidinyl-ureum gevonden. Dit was aanleiding om bij een grotere groep van 201 patiënten die allergologisch werden onderzocht in verband met vermoeden van contactallergie in het algemeen, deze stof bij routinematig epicutaan allergologisch onderzoek mee te testen.

Epicutaan allergologisch onderzoek

De groep van 201 patiënten werd getest met de Europese standaardreeks, een bij ons in gebruik zijnde aanvullende routinereeks, met door de patiënt meegebrachte stoffen (meestal cosmetica) en met het gestandaardiseerde allergeen imidazolidinyl-ureum (2 in vaseline). Genoemde routinereeksen bevatten onder andere een aantal indicatoren voor een mogelijke cosmetica-allergie, waaronder zogenaamde ‘fragrance mix’ (parfumstoffen), houtteer en formaldehyde. In de Europese standaardreeks komen ook metaalallergenen, waaronder nikkel voor. Het onderzoek werd verricht in de periode 1 april-1 november 1993. De tests werden volgens de standaardprocedure afgelezen na 48 en na 72 h en met plussen gescoord ( = zwak positief; 2 = matig positief; 3 = sterk positief). Twee van de 201 patiënten (C en D) vertoonden een positieve reactie op imidazolidinyl-ureum (2), hetgeen in deze groep een prevalentie gaf van 1,0.

In de tabel zijn de bevindingen van epicutaan allergologisch onderzoek samengevat bij de 4 patiënten (A-D) bij wie sensibilisatie voor imidazolidinyl-ureum werd gezien.

Patiënt A, een 49-jarige vrouw, had geruime tijd klachten van recidiverende jeukende erythemato-papuleuze uitslag in het gelaat, op de hals en de armen. Bij epicutaan allergologisch routine-onderzoek werd maanden eerder alleen een positieve reactie gezien voor neomycine (niet in tabel opgenomen). Een oorzakelijke relatie met de huidreacties kon niet worden vastgesteld. Omdat er toch gedacht werd aan een allergisch contacteczeem in het gelaat, mogelijk door cosmeticagebruik, werd hiervoor hypoallergene cosmetica (onder andere Sporex-produkten: dagcrème) geadviseerd. Tegelijkertijd ging patiënt op eigen initiatief een hypoallergene crème van Biodermal gebruiken. De eczemateuze reacties persisteerden echter vooral in het gelaat. Bovendien exacerbeerden de huidreacties in ernstige mate na een bezoek aan een schoonheidsspecialiste, waarbij voor patiënte nieuwe hypoallergene produkten werden gebruikt (dr.Eckstein-crèmes en -milk).

Hierna werd besloten patiënte met alle genoemde produkten te testen: alle gaven een positieve reactie (2) na 72 h (zie de tabel). Onderzoek werd verder verricht met alle afzonderlijke bestanddelen van Sporex-dagcrème. Er volgde een positieve reactie (2) na 72 h op het conserveermiddel imidazolidinyl-ureum 2 in aqua en in vaseline. Andere bestanddelen van Sporex-dagcrème vielen negatief uit.

Patiënt B, een 31-jarige vrouw, had sedert 3 maanden jeukende, rode geïnfiltreerde en schilferende huiduitslag rondom de ogen, bij de oorschelpen en in de hals. Het klinische beeld in het gelaat wees zeer sterk op allergisch contacteczeem. Bij testen met de Europese standaardreeks werd een positieve reactie gezien op de indicator voor parfumallergie, namelijk ‘fragrance mix’. Gebruik van geparfumeerde produkten werd ontraden en gebruik van hypoallergene produkten, waaronder Sporex-bodymilk, werd geadviseerd, waarbij echter de verschijnselen met dezelfde intensiteit recidiveerden. Patiënte bleek bij navraag contactlenzen te dragen en had eerder zelf al verschillende bewaarvloeistoffen voor de lenzen geprobeerd, echter zonder verbetering van het perioculaire eczeem. Zij gebruikte bij navraag echter toch ook andere cosmetica voor de ogen en tevens nagellak. Epicutaan allergologisch onderzoek werd verricht met de aanvullende standaardreeks en de gebruikte produkten (Ocu-hard- en Ocu-clean-lensvloeistoffen, Sporex-bodymilk, Silverline- en Cutex-nagellak). Gezien de positieve reacties op cosmetica, inclusief Germal 115-bevattende bodymilk van Sporex (zie de tabel), werd ook imidazolidinyl-ureum (2 in vaseline) getest en eveneens positief bevonden. De reacties op de gebruikte contactlensvloeistoffen waren eigenlijk min of meer tegen de verwachting in negatief.

Patiënt C, een 55-jarige vrouw, werd gezien wegens jeukende, in intensiteit wisselende, erythemato-papulosquameuze huiduitslag in het gelaat, met name perioculair (figuur 2) en in mindere mate op de wangen en het voorhoofd, die allergisch contacteczeem deed vermoeden. De huiduitslag bestond al 6 maanden, sinds 3 maanden waren de klachten erger geworden. Patiënte gebruikte desalniettemin ‘gewone cosmetica’ in de vorm van mascara (Estée Lauder) en gezichtscrème (Teint d‘été, Dior), naast op eerder advies voorgeschreven hypoallergene Sporex-produkten (shampoo en bodymilk). De verkregen positieve reacties gevonden bij epicutaan allergologisch onderzoek, waarbij echter de Germal 115-bevattende Sporex-produkten zelf helaas niet konden worden meegetest, staan vermeld in de tabel.

Patiënt D, een 61-jarige vrouw, had zeer frequent klachten van een recidiverende zwelling en roodheid in het gelaat, het meest uitgesproken rondom de ogen. Enige tijd eerder had zij ook verschijnselen van contacteczeem gehad. Omdat toen al aan mogelijke invloed van gelaatscosmetica werd gedacht, werd haar destijds geadviseerd hypoallergene produkten te gebruiken (Sporex-bodymilk en Sporex-dagcrème). Anamnestisch waren er aanwijzingen voor een verband tussen het gebruik van laatstgenoemde produkten en de actuele huidafwijkingen in het gelaat. De positieve resultaten van epicutaan allergologisch onderzoek, inclusief die op hypoallergene produkten, staan in de tabel.

Imidazolidinyl-ureum is de laatste jaren een populair conserveermiddel geworden voor cosmetica (lotions, shampoos, hairconditioners en deodoranten) en wordt in Nederland ook gebruikt in sommige hypoallergene kosmetische produkten (zie figuur 1). De stof wordt beschreven als niet-toxisch, niet-irriterend en met weinig sensibiliserende eigenschappen.11

Patiënte A bleef recidiverend klachten houden van allergisch contacteczeem in het gelaat, ondanks het gebruik van hypoallergene Sporex-produkten. Bovendien ontstond eenmalig een ernstige exacerbatie van het eczeem na gebruik van andere eveneens als hypoallergeen aangemerkte produkten van dr.Eckstein. Imidazolidinyl-ureum als conserveringsmiddel in de Sporex-dagcrème bleek bij epicutaan allergologisch onderzoek als enig bestanddeel in dit produkt de oorzaak van de reacties door dit produkt bij patiënte. De positieve reacties op de tests met dr.Eckstein-produkten hangt er waarschijnlijk mee samen dat ook deze produkten imidazolidinyl-ureum als conserveermiddel bevatten. In Biodermal-crème zou volgens mondelinge informatie van de producent diazolidinyl-ureum als conserveermiddel worden gebruikt (zie figuur 1). De positieve reactie op Biodermal-crème zou in dat geval verklaard worden door de eerder genoemde mogelijke kruisallergische reactie met imidazolidinyl-ureum.9 Na het vermijden van deze produkten heeft de patiënte geen contactallergische reacties meer gehad.

Ook patiënte B gebruikte Sporex-produkten en bleek een positieve reactie te hebben op imidazolidinylureum. Of haar klachten uitsluitend te verklaren zijn door haar sensibilisatie voor deze stof is minder duidelijk dan bij patiënte A, omdat bij haar ook reacties op verschillende andere teststoffen (met name fragrance mix als indicator voor parfumallergie) werden gezien, die ook in cosmetica kunnen voorkomen. Een relatie tussen de vastgestelde metaalallergie en de verschijnselen kon worden uitgesloten. Overigens bleken dus bij deze patiënte de huidreacties te blijven bestaan ook na het advies om gebruik van geparfumeerde cosmetica te vermijden. In ieder geval werd ook bij haar sensibilisatie voor een als hypoallergeen aanbevolen produkt (Sporex-bodymilk) aangetoond. In de Silverline- en Cutex-nagellak wordt formaldehyde als conserveermiddel gebruikt. Een positieve contactallergische reactie op formaldehyde kan dus soms samengaan met een positieve reactie op imidazolidinyl-ureum.10 Mogelijk en zelfs waarschijnlijk kunnen de verschijnselen bij patiënte voor een deel op deze wijze worden verklaard. Beide genoemde nagellakprodukten worden overigens niet als ‘hypoallergeen’ op de markt gebracht. Mede rekening houdend met de andere positieve bevindingen van het onderzoek gebruikt patiënte momenteel ook geen produkten meer die imidazolidinyl-ureum of formaldehyde bevatten en is nu zonder klachten, hetgeen de betekenis van de testresultaten met deze stoffen kan onderstrepen.

Uit de later geteste groep van 102 patiënten traden bij 2 positieve reacties op, bij patiënte C op imidazolidinyl-ureum (2 in vaseline) en bij patiënte D op imidazolidinyl-ureum (2 in aqua). Bij patiënte C werd imidazolidinyl-ureum (2) door omstandigheden alleen in vaseline als basis getest. Bij patiënt D was de reactie op imidazolidinyl-ureum in vaseline negatief. Gezien haar positieve uitslagen op Sporex-produkten werd dit allergeen ter aanvulling tevens in aqua getest. De reactie hierop was positief.

Patiënte C gebruikte naast Sporex-produkten tevens gezichtscrème (Teint d‘été van Dior), dat diazolidinyl-ureum als conserveermiddel bevat en mascara van Estée Lauder, dat imidazolidinyl-ureum bevat. De tests op deze cosmeticaprodukten vielen positief uit (zie de tabel).

Bij patiënte D wezen zowel de anamnese als de positieve testreacties sterk op Sporex-produkten als oorzakelijke factor voor de huidreacties. Patiënte bleek ook gesensibiliseerd voor houtteer (zie de tabel), maar een oorzakelijke rol voor dit allergeen bij haar actuele klachten leek zeer onwaarschijnlijk.

In de apart geteste groep van patiënten (n = 201) werd voor imidazolidinyl-ureum een prevalentie van sensibilisatie gevonden van 1. Hoewel de door ons bestudeerde groep relatief klein is, is dit percentage hoger dan uit eerder onderzoek in Nederland bleek (0,5).7 Een nog verdere toename van de prevalentie van sensibilisatie in de toekomst is gezien het gebruik van dit conserveringsmiddel niet uit te sluiten; dit zal verder in grotere groepen van cosmeticaconsumenten moeten worden onderzocht. Overigens werd bij patiënte D, zonder dat de bron kon worden achterhaald, ook sensibilisatie aangetoond voor nog een ander conserveringsmiddel dat in cosmetica wordt gebruikt, Euxyl K 400. Dit is een mengsel van fenoxyethanol en methyldibromoglutaronitril. Gezien de ruime toepassing van dit conserveringsmiddel is de mogelijkheid zeker niet denkbeeldig dat de prevalentie van sensibilisatie en de kans op contactallergische reacties toe zullen nemen.12

Consumenten aan wie gebruik van hypoallergene cosmetica is geadviseerd, blijken in het algemeen, zeker na verloop van tijd, moeite te hebben alle niet als zodanig gewaarmerkte cosmetica te mijden. Patiënten B en C zijn hier voorbeelden van. Dit kan problemen geven bij de interpretatie van allergische huidreacties, te meer omdat de samenstelling van kosmetische produkten bij arts en patiënte meestal onbekend is.

Met betrekking tot de hypoallergene produkten wordt in de produktfolders van Dr.Eckstein Biocosmetik en Sporex (alleen verkocht in Nederland en op kleine schaal in België) niet gewaarschuwd tegen mogelijke sensibilisatie voor bestanddelen in het produkt. In de informatiefolder van Biodermal (in Nederland en België verkocht) wordt vermeld dat het produkt ‘hypoallergeen’ is, hoewel er een gebruikerstest bij beschreven staat, waarmee de gebruiker ‘huid-irritatie’ kan vaststellen. Bij de hypoallergene produkten van Dr.Eckstein en van Sporex wordt wel zo volledig mogelijk de samenstelling op de verpakking vermeld.

Onlangs is de laatste wijziging van de cosmeticawet aangenomen. Deze is nogal ingrijpend met betrekking tot volledigheid van vermelding op de verpakking of bijsluiter van de in het produkt aanwezige bestanddelen, de zogenaamde ‘ingrediëntendeclaratie’. De verwachting is dat binnen afzienbare tijd op elke verpakking van kosmetische produkten in Europa de samenstelling vermeld zal moeten worden. Dit zal in ieder geval de opsporing van een eventueel allergeen, ook in hypoallergene cosmetica, kunnen bevorderen. Als gevolg hiervan zullen patiënten met een reeds vastgestelde overgevoeligheid voor een bestanddeel uit een produkt bij voldoende oplettendheid in de nabije toekomst dit produkt bovendien kunnen mijden. Dames en Heren, patiënten kunnen bij trouw gebruik baat hebben bij hypoallergene kosmetische produkten, vooral indien er sprake is van bijvoorbeeld een op zichzelf staande (‘solitaire’) parfumallergie. Mochten echter bij gebruik van (hypo)allergene cosmetica verschijnselen van contactallergie persisteren of exacerberen, dan zal ook aan sensibilisatie voor bestanddelen in deze produkten, waaronder conserveringsmiddelen, moeten worden gedacht. Ook de eerder genoemde ingrediëntendeclaratie voor kosmetische produkten zal aan het onderkennen van dit soort overgevoeligheid kunnen bijdragen.