Schrijfkramp behandeld met botuline-injecties
Open

Onderzoek
05-08-1998
J.H.T.M. Koelman, M.A. Struys, B.W. Ongerboer de Visser en J.D. Speelman

Doel.

Eerste ervaringen beschrijven van de behandeling van patiënten met schrijfkramp door lokale injecties met botuline A toxine.

Opzet.

Descriptief.

Plaats.

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Methode.

In de periode mei 1993-januari 1996 werden 10 patiënten met schrijfkramp behandeld met botuline A toxine (Dysport). De leeftijd varieerde van 28 tot 68 jaar, de duur van de klachten van 1 tot 29 jaar. Selectie van te injecteren spieren geschiedde op grond van de klinische verschijnselen, soms gecombineerd met elektromyografie (EMG). Botuline werd toegediend onder EMG-controle.

Resultaten.

De hoeveelheid toegediende botuline varieerde van 15 tot 400 IE per sessie. Bij 3 patiënten was de opgewekte parese die noodzakelijk was voor een effect op het schrijven onacceptabel. Bij 7 patiënten werd een redelijk tot goed effect op het schrijven verkregen; het effect hield gemiddeld 3,5 maanden aan (uitersten: 2-15).

Conclusie.

De resultaten bevestigen de effectiviteit van botuline A toxine bij de behandeling van schrijfkramp.

Inleiding

Schrijfkramp is een focale taakspecifieke dystonie, waarbij het schrijven wordt verstoord door het ontstaan van een abnormale houding van de vingers, de hand en de arm.1 De eerste beschrijvingen dateren van anderhalve eeuw terug, toen in Engeland duizenden mensen met schrijfkramp werden gezien, mogelijk doordat toen een groot deel van de bevolking met schrijven de kost verdiende.1 Gowers gebruikte in 1888 voor schrijfkramp de term ‘occupation neurosis’ in de in die tijd gangbare betekenis van een organische aandoening zonder herkenbare oorzaak.2 In het begin van deze eeuw ontstond de opvatting dat schrijfkramp een psychische oorsprong had.34

Sinds de publicatie van Sheehy en Marsden in 1982,1 wordt schrijfkramp, net als andere vormen van beroepskramp, beschouwd als een focale vorm van dystonie.1 De diagnose wordt bevestigd door observatie. Het schrijven kan normaal beginnen, maar het kan ook van het begin af aan verstoord zijn. Tijdens het schrijven ervaart de patiënt vaak een vermoeid gevoel in de arm en er ontstaat een abnormale houding. De pen wordt krampachtig omvat en de druk van de pen op het papier is vaak verhoogd. Wanneer de dystonie alleen bij schrijven, maar niet bij andere vaardigheden zoals het eten met mes en vork, scheren of borduren optreedt, spreekt men van ‘eenvoudige schrijfkramp’, anders van ‘dystone schrijfkramp’.1 Een enkele maal is schrijfkramp het eerste symptoom van een andere neurologische aandoening, zoals de ziekte van Parkinson, multiple sclerose, spinocerebellaire degeneratie of spinale spieratrofie. Soms wordt een letsel van een zenuw of wortel als onderliggende oorzaak gevonden. 56 Bij sommige patiënten ontstaan de klachten na een periode van intensief schrijven. Meestal wordt geen structurele afwijking in de hersenen, het ruggenmerg of de perifere zenuwen gevonden.

Het pathofysiologische mechanisme dat leidt tot het ontstaan van dystonie is onbekend. Verondersteld wordt dat er een stoornis bestaat van de integratie, mogelijk binnen een specifiek schrijfprogramma in de hersenen, van binnenkomende signalen van perifere afferente zenuwen.7

De prevalentie van schrijfkramp is 6,9 per 100.000, maar er is waarschijnlijk onderrapportage doordat de aandoening vaak niet als zodanig herkend wordt.8 Spontane remissie treedt op bij 5 van de patiënten, meestal binnen 5 jaar, maar veelal volgt een recidief. Wanneer schrijven onmogelijk wordt, leert een deel van de patiënten schrijven met de niet-dominante hand. In die hand krijgt 25 van de patiënten echter ook schrijfkramp.1 Het schrijven met een dikkere pen of schrijfinstallatie en medicamenteuze behandeling met trihexyfenidyl, maar ook schrijfreëducatie, gedragstherapie en hypnose kunnen soms voor enige verbetering zorgen.910 Het effect van behandeling is in het algemeen teleurstellend.

Er zijn goede effecten beschreven van de behandeling van patiënten met schrijfkramp met botuline A toxine.11-17 In dit artikel beschrijven wij onze eerste resultaten met deze behandeling.

patiënten en methode

In de periode mei 1993-januari 1996 werden door ons 10 patiënten met schrijfkramp behandeld met botuline A toxine (Dysport) (tabel). Patiënten werden geselecteerd op grond van het tijdens het schrijven ontstaan van dystone bewegingsstoornissen die het schrijven verstoorden (figuur 1). Alle patiënten werden neurologisch onderzocht en hun aandoening werd geclassificeerd als eenvoudige of dystone schrijfkramp. Patiënten moesten een korte tekst schrijven, waarbij gelet werd op houding, penvoering en handschrift. De met botuline te injecteren spieren werden geselecteerd op grond van de optredende afwijkende stand van de vingers, de pols of de arm; zo nodig werd het onderzoek aangevuld met elektromyografie (EMG) tijdens het schrijven. Botuline A toxine, in een verdunning van 200 IE per ml, werd toegediend onder gelijktijdige EMG-registratie met behulp van een van een isolerend omhulsel voorziene holle 27-gauge-naald met een niet geïsoleerde punt. De dosering was afhankelijk van de te injecteren spier en werd aangepast op geleide van het verkregen resultaat. De patiënten werden een maand na de eerste behandeling teruggezien en afhankelijk van het resultaat opnieuw behandeld. Bij een bevredigend effect werd de patiënt verzocht bij afname van de werkzaamheid van de behandeling opnieuw contact op te nemen.

Het effect van de botulinebehandeling werd beoordeeld als ‘slecht’ bij patiënten zonder verbetering van het schrijven en bij degenen met wel enige verbetering, maar met veel klachten van spierzwakte door de injectie; als ‘matig’ bij patiënten met geringe, maar onvoldoende verbetering met daarbij ook klachten van spierzwakte; als ‘redelijk’ bij patiënten met duidelijke verbetering die echter nog steeds schrijfklachten hadden, al dan niet met geringe klachten van spierzwakte; en als ‘goed’ bij patiënten die (vrijwel) zonder klachten konden schrijven en geen spierzwakte hadden.

resultaten

De patiëntkenmerken en de resultaten van de behandeling zijn weergegeven in de tabel. De leeftijd van de patiënten varieerde van 28 tot 68 jaar. In het verleden waren 7 patiënten (B, C, E, G, H, J en K) medicamenteus behandeld met benzodiazepinen of met anticholinerge dan wel dopaminerge medicijnen. Er waren 7 patiënten (A, B, C, F, G, H en J) fysiotherapeutisch behandeld. Eén patiënt (F) had tot tweemaal toe een fenolisatie ondergaan. Er waren 3 patiënten (A, B en F) behandeld met gedragstherapie.

De hoeveelheid botuline varieerde sterk per patiënt. Dit hing samen met de grote variatie van de dystone verschijnselen. Vooral bij patiënten met dystonie van de extensoren in de onderarm werd met geringe hoeveelheden volstaan. Ook per patiënt was er soms een vrij grote variatie in de hoeveelheid gebruikte botuline. Soms hing dit samen met een veranderde selectie van te injecteren spieren, soms werd met een lagere dosering volstaan als het klinische effect afnam, maar er toch nog parese na de voorgaande injectie aanwezig was. Het aantal injecties per behandelingssessie varieerde van 1 tot 7 en bedroeg gemiddeld 2,7.

Bij 1 patiënt (A) kon geen vermindering van de klachten worden bewerkstelligd. Bij 2 patiënten (B en H) kon alleen ten koste van onacceptabel krachtverlies een verbetering van het schrijven worden verkregen. Dit was bij deze 2 patiënten de reden om van verdere behandeling af te zien. De duur van het effect bij de 7 patiënten die redelijk of goed reageerden, varieerde van 2 tot 15 maanden en was gemiddeld 3,5 maand (figuur 2). Bij de patiënten die baat hadden bij de behandeling kon dit effect opnieuw worden verkregen bij recidiveren van de klachten. Patiënten met uitgebreidere symptomen leken minder baat te hebben bij de therapie. Eén patiënt (B) klaagde tweemaal na een behandeling over pijn in de arm. Overigens werden er behoudens het ontstaan van parese geen bijwerkingen waargenomen.

beschouwing

Botuline A toxine wordt sinds de introductie in 1983 gebruikt voor een nog steeds toenemend aantal indicaties. Bij alle aandoeningen die gepaard gaan met onwillekeurige contracties van spieren kan behandeling met botuline worden overwogen. Botuline blokkeert de neuromusculaire overdracht door het vrijkomen van acetylcholine in de synapsspleet te voorkomen. Hierdoor raakt de spier verlamd. Dit effect is tijdelijk omdat de zenuw nieuwe uitlopers maakt, waardoor reïnnervatie van spiervezels ontstaat. De parese treedt meestal na 3 tot 12 dagen op en houdt 8 tot 12 weken aan.

In onderzoek met open patiëntengroepen wordt bij 34 tot 92 van de patiënten met schrijfkramp een verbetering bereikt met botuline-injecties.13-16 Er zijn 3 dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken verricht.17-19 In het eerste onderzoek van 20 patiënten met schrijfkramp verbeterde na de injecties de pencontrole bij 12 patiënten en bij 4 van deze 12 patiënten was het handschrift ook beter leesbaar; placebo gaf geen verbetering. In het tweede onderzoek werden 9 patiënten met schrijfkramp met verschillende doseringen botuline behandeld. Bij 7 patiënten kon met een van de gebruikte doseringen een verbetering worden bewerkstelligd. Bij 1 van deze patiënten trad ook verbetering op met placebo. In het derde onderzoek van 10 patiënten met focale handdystonie die eerder een gunstig effect hadden ondervonden van behandeling met botuline, was het effect superieur aan dat van placebo bij 8 patiënten. In dit laatste onderzoek bleek er ook een sterke samenhang te bestaan tussen de subjectieve waardering van de verandering enerzijds en het resultaat zoals dat met objectieve maatstaven kon worden vastgelegd anderzijds.

Selectie van de dystone spieren is essentieel voor de behandeling. Het selecteren gebeurt meestal op grond van observatie, waarbij de standverandering tijdens het schrijven de belangrijkste aanknopingspunten biedt. Het optreden van compensatoire standveranderingen bemoeilijkt echter de interpretatie. Soms kan men de spieren die primair de klachten veroorzaken, selecteren door de patiënt de pen anders te laten vasthouden of hem met de andere hand te laten schrijven, waardoor in de symptomatische hand een dystone houding zonder compensatoire mechanismen geluxeerd kan worden.20 EMG kan eveneens behulpzaam zijn bij het identificeren van betrokken spieren. Botuline A toxine kan het best worden toegediend onder EMG-controle, zodat men tijdens het toedienen door het registreren van spieractiviteit kan controleren of op de goede plaats wordt geïnjecteerd. De belangrijkste oorzaak van het falen van de therapie is dat voor een goed effect een dusdanige parese moet worden verkregen dat de patiënt hier te veel hinder van ondervindt. De bijwerkingen behoudens de spierzwakte lijken gering. Een zeldzame complicatie is een beeld dat lijkt op een amyotrofische schouderneuralgie. 21 Bij patiënten met een neuromusculaire ziekte zou ook al bij lage doseringen van botuline een gegeneraliseerde spierzwakte kunnen optreden.22

conclusie

Onzes inziens biedt botuline A toxine bij patiënten met schrijfkramp goede therapeutische mogelijkheden. In principe kan bij alle patiënten bij wie het schrijven wordt verstoord door onwillekeurige spieractiviteit een injectiebehandeling worden overwogen. Nader onderzoek is nodig voor een optimale selectie van patiënten en voor het opsporen van manieren om het behandelingsresultaat te verbeteren. Ook is nader onderzoek nodig naar het effect van behandeling met botuline bij andere taakspecifieke bewegingsstoornissen, zoals de schrijftremor en de musicuskramp.

Literatuur

  1. Sheehy MP, Marsden CD. Writers' cramp a focaldystonia. Brain 1982;105(Pt 3):461-80.

  2. Gowers WR. A manual of diseases of the nervous system. Vol2. Londen: Churchill, 1888:656-74.

  3. Culpin M. Recent advances in the study of thepsycho-neuroses. Londen: Churchill, 1931:175-92.

  4. Pai MN. The nature and treatment of ‘writer'scramp’. J Ment Sci 1947;93:68-81.

  5. Murphey F. A cause and cure of some cases of‘writer's cramp’. Surg Neurol 1989;31:133-7.

  6. Charness ME, Ross MH, Shefner JM. Ulnar neuropathy anddystonic flexion of the fourth and fifth digits: clinical correlation inmusicians. Muscle Nerve 1996;19:431-7.

  7. Valls-Solé J, Hallett M. Modulation ofelectromyographic activity of wrist flexor and extensor muscles in patientswith writer's cramp. Mov Disord 1995;10:741-8.

  8. Nutt JG, Muenter MD, Melton 3d LJ, Aronson A, Kurland LT.Epidemiology of dystonia in Rochester, Minnesota. Adv Neurol1988;50:361-5.

  9. Ranawaya R, Lang A. Usefulness of a writing device inwriter's cramp. Neurology 1991;41:1136-8.

  10. Reinders MJ. Psychologische interventies bij focaledystonieën proefschrift. Haarlem: Paswerk,1996:55-60.

  11. Brin MF, Fahn S, Moskowitz C, Friedman A, Shale HM,Greene PE, et al. Localized injections of botulinum toxin for the treatmentof focal dystonia and hemifacial spasm. Mov Disord 1987;2:237-54.

  12. Tsui JK, Eastmann E, Mak S, Calne S, Calne DB. Botulinumtoxin in writer's cramp abstract. Ann Neurol1987;22:147.

  13. Rivest J, Lees AJ, Marsden CD. Writer's cramp:treatment with botulinum toxin injections. Mov Disord 1991;6:55-9.

  14. Karp BI, Cole RA, Cohen LG, Grill S, Lou JS, Hallett M.Long-term botulinum toxin treatment of focal hand dystonia. Neurology 1994;44:70-6.

  15. Jankovic J, Schwartz KS. Use of botulinum toxin in thetreatment of hand dystonia. J Hand Surg (Am) 1993;18:883-7.

  16. Bergh P van den, Francart J, Mourin S, Kollmann P,Laterre EC. Five-year experience in the treatment of focal movement disorderswith low-dose Dysport botulinum toxin. Muscle Nerve 1995;18:720-9.

  17. Tsui JK, Bhatt M, Calne S, Calne DB. Botulinum toxin inthe treatment of writer's cramp: a double-blind study. Neurology1993;43:183-5.

  18. Yoshimura DM, Aminoff MJ, Olney RK. Botulinum toxintherapy for limb dystonias. Neurology 1992;42(3 Pt 1):627-30.

  19. Cole R, Hallett M, Cohen LG. Double-blind trial ofbotulinum toxin for treatment of focal hand dystonia. Mov Disord1995;10:466-71.

  20. Marsden CD, Sheehy MP. Writer's cramp. TrendsNeurosci 1990; 13:148-53.

  21. Sheean GL, Murray NM, Marsden CD. Pain and remoteweakness in limbs injected with botulinum toxin A for writer's cramp.Lancet 1995;346:154-6.

  22. Mezaki T, Kaji R, Kohara N, Kimura J. Development ofgeneral weakness in a patient with amyotrophic lateral sclerosis after focalbotulinum toxin injection. Neurology 1996;46:845-6.