Scafoïdfracturen: diagnostiek en therapie
Open

Stand van zaken
01-04-2007
F.J.P. Beeres, S.J. Rhemrev, M. Hogervorst, P. den Hollander en G.N. Jukema

- Een adequate behandeling van scafoïdfracturen vereist een snelle en betrouwbare diagnostiek. Essentieel zijn een goede anamnese van het trauma en klinisch onderzoek.

- Met standaard scafoïdröntgenfoto’s wordt meer dan 20 van alle scafoïdfracturen gemist. Daarom is bij klinische aanwijzingen voor een scafoïdfractuur die niet bevestigd kan worden middels röntgenfoto’s, nader diagnostisch onderzoek aangewezen.

- Het is niet duidelijk welk aanvullend diagnosticum (botscintigrafie, MRI of CT) de voorkeur heeft.

- Voor stabiele fracturen is onderarmgips zonder immobilisatie van de duim adequaat.

- Instabiele fracturen en proximale poolfracturen komen in aanmerking voor een open of percutane behandeling.

- Behalve het type fractuur moeten ook patiëntspecifieke eisen meewegen in de besluitvorming over de geschiktste behandeling.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:742-7

Fracturen van het os scaphoideum komen veel voor, voornamelijk bij jonge, actieve mannen, en vormen 2 tot 7 van alle fracturen. In Nederland wordt per jaar meer dan 24.000 maal een carpale fractuur vermoed. Van alle carpale fracturen in Nederland is 90 een scafoïdfractuur.1 De exacte incidentie van scafoïdfracturen is echter niet bekend.2

Over de diagnostiek en de behandeling van scafoïdfracturen bestaat nog veel verschil van mening. Een ‘onjuiste’ of vertraagd ingestelde behandeling kan leiden tot ernstige complicaties, zoals een vertraagde fractuurgenezing, pseudoartrose, avasculaire necrose en polsinstabiliteit (figuur 1).

anatomie

De scafoïdfractuur werd voor het eerst beschreven door Destot in 1905.3 De naam scafoïd is afgeleid van het Griekse woord ‘skaphos’, dat ‘boot’ betekent. Doordat het scafoïd de vorm van een boot heeft, kan het met 5 omliggende botten (het os lunatum, het os capitatum, het os trapezium, het os trapezoideum en de distale radius) articuleren. Het oppervlak van het scafoïd bestaat dan ook voor 80 uit kraakbeen. Dientengevolge is er slechts een beperkte ruimte voor de bloedvaten om het scafoïd binnen te treden.

Het scafoïd heeft een retrograde bloedvoorziening, voornamelijk via de A. radialis. De dorsale tak komt het scafoïd binnen via de foramina en verzorgt 75 van de bloedvoorziening. De palmaire tak komt binnen via de tuberositas (figuur 2). De distale pool en de tuberositas hebben een onafhankelijke vascularisatie, in tegenstelling tot de proximale pool, die volledig afhankelijk is van de intraossale bloedstroom van distaal naar proximaal. De kans op verstoring van deze intraossale bloedvoorziening is dan ook groot bij een fractuur.

kliniek

Het typische traumamechanisme bij een scafoïdfractuur is een val op de uitgestrekte hand, waarbij tijdens hyperextensie de kracht aan de radiale zijde wordt opgevangen en doorgeleid naar de ulnaire zijde van de pols. Door dit mechanisme hebben drie structuren kans op letsel: de distale radius, het scafoïd-lunatumligament en het scafoïd. Het type letsel wordt bepaald door de exacte positie van de hand tijdens het trauma. Volledige radiale deviatie van de pols geeft een impactie van het proximale twee derde deel van het scafoïd tegen de radius, waardoor er een fractuur van het middelste een derde deel optreedt. Indien de pols geen deviatie vertoont, is er een kleiner deel van de proximale pool betrokken, waardoor de kans op een proximale fractuur groter wordt.

Er zijn geen goede, betrouwbare klinische tests om een scafoïdfractuur aan te tonen dan wel uit te sluiten. Een verstreken of gezwollen tabatière anatomique (‘snuifdoos’) bij inspectie vergroot de kans dat er een scafoïdfractuur is. Drukpijn op de snuifdoos, tuberositas en asdrukpijn over de eerste straal hebben elk een sensitiviteit van 100. De specificiteit hiervan is respectievelijk 9, 30 en 48.4 Overige studies tonen een hogere specificiteit (tot 57) met betrekking tot drukpijn over de tuberositas.5 6 Een verminderde grijpkracht (knijpkracht) van meer dan 50 ten opzichte van die van de contralaterale zijde past bij een scafoïdfractuur.7

Scafoïdfracturen treden voornamelijk op bij personen tussen de 20 en 40 jaar. Bij kinderen jonger dan 15 jaar en bij ouderen zijn scafoïdfracturen zeldzaam wegens de relatieve zwakte van de distale radius ten opzichte van het scafoïd.

aanvullende diagnostiek

Een scafoïdfractuur wordt relatief vaak gemist.8 Door middel van zogenoemde scafoïdröntgenfoto’s wordt 78 van de scafoïdfracturen aangetoond.9 10 Er bestaat geen consensus over de verschillende typen röntgenopnamen. Standaard worden anteroposterieure en laterale opnamen van de pols gemaakt en meestal 2 à 4 extra scafoïdopnamen. Herhaald röntgenonderzoek heeft weinig toegevoegde waarde.11-13 Naast de ossale afwijkingen is het uiteraard ook van groot belang om de carpale relaties (scafolunaire, perilunaire) te beoordelen. Botscintigrafie heeft een hogere sensitiviteit (95) dan het maken van scafoïdröntgenopnamen (78). Deze (invasieve) methode is echter niet in elk ziekenhuis beschikbaar. Daarnaast is botscintigrafie belastend en heeft de methode pas 72 uur na een ongeval de maximale diagnostische waarde. Tot slot heeft botscintigrafie een lage specificiteit, variërend tussen de 60 en 95.11 12 14

Een MRI- en CT-scan kunnen de nadelen van de botscan ondervangen.15-18 Wegens een hoge sensitiviteit (95-100) en specificiteit (100) wordt MRI vaak geadviseerd als de aangewezen diagnostische methode voor de detectie van occulte scafoïdfracturen.15 16 19-21 Een vergelijkend onderzoek tussen MRI en botscintigrafie in de acute fase is niet verricht. Recent vergelijkend onderzoek tussen de MRI- en de CT-scan toonde aan dat men door middel van de CT-scan het corticale oppervlak van het scafoïd beter kan vaststellen. MRI bleek geschikter voor het detecteren van alle occulte scafoïdfracturen.22 Ook zijn er onderzoeken die de waarde van echografie voor de detectie van occulte scafoïdfracturen onderschrijven, met name wanneer er geen MRI of CT verricht kan worden.23 24

Bij patiënten met klinische aanwijzingen voor een scafoïdfractuur die niet aantoonbaar is middels scafoïdröntgenfoto’s ontbreekt eenduidig bewijs aangaande de geschiktste aanvullende diagnostiek (figuur 3). Botscintigrafie is tot op heden de gouden standaard.

classificatie

Scafoïdfracturen worden voornamelijk middels drie classificatiesystemen ingedeeld.

De Mayo Clinic-classificatie deelt scafoïdfracturen in op basis van de lokalisatie, waarbij een fractuur zich kan bevinden in het proximale (circa 30 van de fracturen), het middelste (circa 65) of het distale een derde deel (circa 5). Bij het distale deel maakt de Mayo Clinic-classificatie tevens onderscheid tussen het distale articulaire oppervlak, de tuberositas en het distale een derde deel (zie figuur 2). De lokalisatie beïnvloedt de genezingskans en de genezingsduur. Zo is de kans op genezing bij proximale, middelste en distale scafoïdfracturen respectievelijk 64, 80 en 100.7

In de herbertclassificatie wordt een indeling gemaakt op basis van de stabiliteit.25 Instabiele fracturen zijn fracturen met een dislocatie > 1 mm, een angulatie > 15°, additionele fracturen, trans-scafoïd-perilunatum-dislocaties en alle proximale poolfracturen (wegens de toegenomen kans op ‘non-union’). Een instabiele fractuur heeft invloed op de genezingsduur bij een conservatieve behandeling, de positie van heling en de kans op non- en ‘mal-union’. De mate van stabiliteit is essentieel voor de therapiekeuze, aangezien de kans op een non-union bij instabiele fracturen 50 is en deze bij stabiele fracturen 15 bedraagt.

De derde classificatie is de anatomische classificatie van Russe.25 Deze anatomische classificatie heeft te maken met de genezingskans. Zo heeft een horizontale fractuur de beste genezingskans en een verticale de slechtste. Transverse fracturen komen het meest voor en hebben een gemiddelde genezingskans.

fractuurbehandeling

Doel van de fractuurbehandeling is het verkrijgen van een consolidatie, een snel herstel van functie, een snelle terugkeer in de maatschappij en het voorkómen van de eerder genoemde complicaties als non-union en mal-union. Mogelijkheden hierbij zijn een functionele behandeling, een conservatieve gipsbehandeling of operatief herstel.

Functionele behandeling.

Een functionele behandeling, dat wil zeggen mobilisatie op geleide van de pijn, van patiënten met klinische aanwijzingen voor een scafoïdfractuur die niet aantoonbaar is aan de hand van standaard röntgenfoto’s of door middel van andere diagnostische methoden wordt door diverse auteurs aangeraden.26-28 Zodra een scafoïdfractuur is aangetoond, is er onzes inziens geen plaats voor een functionele behandeling, in verband met de grote kans op non-union (zie figuur 1).

Conservatieve gipsbehandeling.

Scafoïdfracturen zijn moeilijk te immobiliseren in verband met de continue beweging van het scafoïd bij vrijwel iedere beweging van de pols, de hand en de arm.29 Toch wordt 90 van alle scafoïdfracturen conservatief behandeld, dat wil zeggen met gipsimmobilisatie. Desondanks is bij een langdurige gipsimmobilisatie de gemiddelde kans op non-union 10 voor niet-gedislokeerde, en 25 à 50 voor gedislokeerde fracturen.30 31 De indicatie voor een gipsbehandeling is afhankelijk van de lokalisatie en de stabiliteit van de fractuur. Geïndiceerd zijn alle stabiele distale en middelste een-derde-scafoïdfracturen.

In Nederland is de gemiddelde immobilisatieduur 11 weken.1 Protocollair varieert de gipsduur in Nederland tussen de 6 en 12 weken. In de literatuur wordt een immobilisatieduur geadviseerd van 4-6 weken voor distale fracturen en tuberositasfracturen, 6-12 weken voor middelste fracturen en 12-20 weken voor proximale poolfracturen.32 Een immobilisatieduur van 6 weken heeft onze voorkeur, eventueel verlengd per 2 weken bij persisterende klinische symptomen.

Onduidelijk blijft welke gewrichten geïmmobiliseerd moeten worden en in welke positie; omtrent de positie van immobilisatie van de pols bestaan er meerdere meningen.33 De huidige trend is een neutrale stand van de pols. Immobilisatie van de duim elimineert met name de werking van de M. abductor pollicis longus en de M. abductor pollicis brevis.25 Immobilisatie van de duim, die in Nederland vaak wordt toegepast, heeft echter geen additioneel voordeel.34 35

Immobilisatie van de elleboog elimineert voornamelijk de effecten van de extrinsieke en intrinsieke carpale ligamenten op het scafoïd tijdens pro- en supinatie.25 De kans op union wordt vergroot en de herstelperiode wordt verkort. Tijdelijke behandeling met bovenarmgips kan dan ook uitkomst bieden, met name bij patiënten bij wie operatief ingrijpen geïndiceerd, maar niet mogelijk is.29 Tot slot zou een zogenoemde botstimulator een bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van verse scafoïdfracturen.36

Operatieve behandeling.

Operatieve behandeling is geïndiceerd bij gedislokeerde fracturen (> 1 mm of > 15° angulatie), proximale poolfracturen, carpale instabiliteit als gevolg van perilunaire luxatiefracturen, fracturen die deel uitmaken van complex handletsel en bij non-unions. Een relatieve operatie-indicatie hebben patiënten die snel functionele handelingen moeten verrichten. Voordelen van een operatie zijn het bereiken van een accurate en stabiele repositie en een vroege mobilisatie. Een additioneel voordeel is dat patiënten snel kunnen terugkeren in de maatschappij, hetgeen operatief herstel maatschappelijk gezien aantrekkelijk maakt.37 38 De sleutel tot een succesvol herstel is het bereiken van een anatomische repositie, een rigide fixatie en een vroege mobilisatie. Het voornaamste risico bij de operatieve behandeling van een scafoïdfractuur is een niet-optimale plaatsing van de schroef en een suboptimale compressie van de fractuurfragmenten, die een mal- of non-union veroorzaken. Tevens bestaat de kans op een foutieve plaatsing van de schroef, waardoor er kraakbeenschade aan niet-aangedane delen van het scafoïd, de distale radius en overige carpalia kan ontstaan. Het scafoïd kan zowel dorsaal als volair benaderd worden. Bij proximale poolfracturen is de dorsale benadering geïndiceerd en bij distale fracturen de volaire. Middelste een-derde-fracturen kunnen van beide zijden benaderd worden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid van een open of percutane ingreep (figuur 4).

ziekte-uitkomst

Voor niet-gedislokeerde scafoïdfracturen is de kans op non-union bij een conservatieve behandeling rond de 10. Voor gedislokeerde scafoïdfracturen worden percentages tot 50 genoemd.30 31 Na 7 jaar blijken patiënten met een genezen scafoïdfractuur klachten te hebben van verminderde kracht (11 van de patiënten), pijn bij beweging (10), verminderde functie (6) en pijn in rust (3).39 In een andere groep patiënten was bijna 7 jaar na operatieve behandeling het genezingspercentage 89; slechts 60 van de patiënten was pijnvrij met een volledige kracht, en slechts 73 had een volledige functie.40 Deze resultaten worden ook in andere onderzoeken gemeld.41 42 Er zijn echter ook betere resultaten van operatief ingrijpen beschreven.30 31

Aangaande de behandeling van niet-gedislokeerde scafoïdfracturen kan men concluderen dat er op basis van gerandomiseerde onderzoeken onvoldoende bewijs is dat operatieve behandeling superieur is aan gipsimmobilisatie.43 44 Men dient operatieve behandeling dan ook alleen aan te bevelen indien aan de eerder beschreven indicatiecriteria wordt voldaan.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Molen AB van der, Groothoff JW, Visser GJ, Robinson PH, Eisma WH. Time off work due to scaphoid fractures and other carpal injuries in the Netherlands in the period 1990 to 1993. J Hand Surg Br. 1999;24:193-8.

  2. Kozin SH. Incidence, mechanism, and natural history of scaphoid fractures. Hand Clin. 2001;17:515-24.

  3. Destot E. La poignet et les accidents du travail: étude radiographique et clinique. Parijs: Vitot Freres; 1905.

  4. Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg Br. 1998;23:324-7.

  5. Freeland P. Scaphoid tubercle tenderness: a better indicator of scaphoid fractures? Arch Emerg Med. 1989;6:46-50.

  6. Grover R. Clinical assessment of scaphoid injuries and the detection of fractures. J Hand Surg Br. 1996;21:341-3.

  7. Cooney 3rd WP. Scaphoid fractures: current treatments and techniques. Instr Course Lect. 2003;52:197-208.

  8. Roolker L. Imaging strategies in the management of wrist injuries proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1996. p. 157-63.

  9. Beeres FJP, Hogervorst M, Hollander P, Rhemrev SJ. Outcome of routine bone scintigraphy in suspected scaphoid fractures. Injury. 2005;36:1233-6.

  10. Gaebler C, Kukla C, Breitenseher M, Trattnig S, Mittlboeck M, Vecsei V. Magnetic resonance imaging of occult scaphoid fractures. J Trauma. 1996;41:73-6.

  11. Tiel-van Buul MM, Beek EJ van, Borm JJ, Gubler FM, Broekhuizen AH, Royen EA van. The value of radiographs and bone scintigraphy in suspected scaphoid fracture. A statistical analysis. J Hand Surg Br. 1993;18:403-6.

  12. Tiel-van Buul MM, Roolker W, Broekhuizen AH, Beek EJ van. The diagnostic management of suspected scaphoid fracture. Injury. 1997;28:1-8.

  13. Low G, Raby N. Can follow-up radiography for acute scaphoid fracture still be considered a valid investigation? Clin Radiol. 2005;60:1106-10.

  14. Bayer LR, Widding A, Diemer H. Fifteen minutes bone scintigraphy in patients with clinically suspected scaphoid fracture and normal x-rays. Injury. 2000;31:243-8.

  15. Fowler C, Sullivan B, Williams LA, McCarthy G, Savage R, Palmer A. A comparison of bone scintigraphy and MRI in the early diagnosis of the occult scaphoid waist fracture. Skeletal Radiol. 1998;27:683-7.

  16. Brydie A, Raby N. Early MRI in the management of clinical scaphoid fracture. Br J Radiol. 2003;76:296-300.

  17. Roolker W, Maas M, Broekhuizen AH. Diagnosis and treatment of scaphoid fractures, can non-union be prevented? Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:428-31.

  18. Roolker W, Tiel-van Buul MM, Ritt MJ, Verbeeten jr B, Griffioen FM, Broekhuizen AH. Experimental evaluation of scaphoid X-series, carpal box radiographs, planar tomography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in the diagnosis of scaphoid fracture. J Trauma. 1997;42:247-53.

  19. Breitenseher MJ, Metz VM, Gilula LA, Gaebler C, Kukla C, Fleischmann D, et al. Radiographically occult scaphoid fractures: value of MR imaging in detection. Radiology. 1997;203:245-50.

  20. Hunter JC, Escobedo EM, Wilson AJ, Hanel DP, Zink-Brody GC, Mann FA. MR imaging of clinically suspected scaphoid fractures. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:1287-93.

  21. Nikken JJ, Oei EH, Ginai AZ, Krestin GP, Verhaar JA, Vugt AB van, et al. Acute wrist trauma: value of a short dedicated extremity MR imaging examination in prediction of need for treatment. Radiology. 2005;234:116-24.

  22. Memarsadeghi M, Breitenseher MJ, Schaefer-Prokop C, Weber M, Aldrian S, Gabler C, et al. Occult scaphoid fractures: comparison of multidetector CT and MR imaging – initial experience. Radiology. 2006;240:169-76.

  23. Hauger O, Bonnefoy O, Moinard M, Bersani D, Diard F. Occult fractures of the waist of the scaphoid: early diagnosis by high-spatial-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1239-45.

  24. Herneth AM, Siegmeth A, Bader TR, Ba-Ssalamah A, Lechner G, Metz VM, et al. Scaphoid fractures: evaluation with high-spatial-resolution US – initial results. Radiology. 2001;220:231-5.

  25. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, editors. Operative hand surgery. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1999. p. 815.

  26. Sjolin SU, Andersen JC. Clinical fracture of the carpal scaphoid-supportive bandage or plaster cast immobilization? J Hand Surg Br. 1988;13:75-6.

  27. Zarnett R, Martin C, Barrington TW, Evans DC, Harrington IJ, Maistrelli G, et al. The natural history of suspected scaphoid fractures. Can J Surg. 1991;34:334-7.

  28. Pillai A, Jain M. Management of clinical fractures of the scaphoid: results of an audit and literature review. Eur J Emerg Med. 2005;12:47-51.

  29. Gellman H, Caputo RJ, Carter V, Aboulafia A, McKay M. Comparison of short and long thumb-spica casts for non-displaced fractures of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:354-7.

  30. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:483-8.

  31. Slade 3rd JF, Jaskwhich D. Percutaneous fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2001;17:553-74.

  32. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, Green NE, Swiontkowski MF, editors. Skeletal trauma. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2003. p. 1271.

  33. Hambidge JE, Desai VV, Schranz PJ, Compson JP, Davis TR, Barton NJ. Acute fractures of the scaphoid. Treatment by cast immobilisation with the wrist in flexion or extension? J Bone Joint Surg Br. 1999;81:91-2.

  34. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Gregg PJ, Barton NJ. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:828-32.

  35. Herbert TJ. The fractured scaphoid. St Louis: Quality Medical Publishing; 1990. p. 52.

  36. Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M, Borchardt B, Hausser H, Ruter A. Beschleunigt niedrig intensiver, gepulster Ultraschall die Heilung von Skaphoidfrakturen? Handchir Mikrochir Plast Chir. 2000;32:115-22.

  37. Papaloizos MY, Fusetti C, Christen T, Nagy L, Wasserfallen JB. Minimally invasive fixation versus conservative treatment of undisplaced scaphoid fractures: a cost-effectiveness study. J Hand Surg Br. 2004;29:116-9.

  38. Davis EN, Chung KC, Kotsis SV, Lau FH, Vijan S. A cost/utility analysis of open reduction and internal fixation versus cast immobilization for acute nondisplaced mid-waist scaphoid fractures. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1223-38.

  39. Lindstrom G, Nystrom A. Incidence of post-traumatic arthrosis after primary healing of scaphoid fractures: a clinical and radiological study. J Hand Surg Br. 1990;15:11-3.

  40. Wozasek GE, Moser KD. Percutaneous screw fixation for fractures of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:138-42.

  41. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:114-23.

  42. Adolfsson L, Lindau T, Arner M. Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undisplaced scaphoid waist fractures. J Hand Surg Br. 2001;26:192-5.

  43. Bhandari M, Hanson BP. Acute nondisplaced fractures of the scaphoid. J Orthop Trauma. 2004;18:253-5.

  44. Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B, Thompson JR. Should acute scaphoid fractures be fixed? A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2160-8.