Samenvatting van de standaard 'Diagnostiek van mammacarcinoom' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Rotterdam, maart 2003,

In de NHG-standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ en de samenvatting daarvan (2003:547-50) worden in de ‘richtlijnen diagnostiek bij klachten of afwijkingen’ 3 bevindingen bij palpatie onderscheiden. Naast (a) diffuus knobbelig klierweefsel, zijn dat (b) de suspecte tumor (onregelmatig, slecht afgrensbaar, of met ‘dimpling’, fixatie of tepelintrekking), die voor verwijzing voor tripeldiagnostiek in aanmerking komt en (c) de lokale palpabele afwijking zonder andere maligniteitskenmerken, waarvoor mammografie wordt geadviseerd met controle na 3 maanden indien de bevindingen bij mammografie niet afwijkend zijn.

Van de 114 vrouwen bij wie in 2002 een eerste mammacarcinoom werd vastgesteld op de mammadiagnostiekpolikliniek van de Daniel den Hoedkliniek, was er bij vrouwen, niet wegens het landelijk bevolkingsonderzoek verwezen, bij 64 een palpabele tumor. Bij deze vrouwen was de mammografie-uitslag bij 53 ‘suspect voor maligniteit’ en bij 11 ‘geen afwijking’/‘benigne’/‘onzeker benigne’ (17%). Bij deze 11 mammografisch niet-suspecte tumoren was de uitslag van de echografie 5 maal ‘onzeker maligne’ en 4 maal ‘benigne’/‘onzeker benigne’; 2 maal was echografie niet verricht. Deze mammografisch occulte palpabele tumoren hadden zelden klinisch maligne kenmerken. Als niet bij alle solide circumscripte palpabele afwijkingen altijd cytologisch onderzoek zou worden verricht, zouden wij bij 9% vertraging van de diagnose hebben gehad (niet suspect bij mammografie en echografie).

Het percentage mammografisch occulte tumoren was conform de literatuur, waarin afhankelijk van de onderzochte populatie mammografische sensitiviteit van 81-83% wordt beschreven die door toevoeging van echografie tot 87-91% kan toenemen,1 2 en door toevoegen van cytologisch onderzoek tot 99,3%.3

Naar onze ervaring verwijst de huisarts een vrouw met een circumscripte tumor die na mammografie/echografie niet op een cyste blijkt te berusten voor cytologische punctie. Dat lijkt ons ook verkieslijk boven de voor groep c in de richtlijn geadviseerde controle na 3 maanden, want de klinische indruk kan misleidend zijn. Dat geldt in nog sterkere mate voor vrouwen met een hoger a-prioririsico op maligniteit van de tumor, zoals postmenopauzale vrouwen of vrouwen met een duidelijke familiaire belasting voor mammacarcinoom. In deze laatste groep kan de mammografie frequenter fout-negatief zijn.4

Utrecht, april 2003,

Gaarne grijpen wij de reactie van de collegae Tilanus-Linthorst et al. aan om de NHG-standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ nog eens toe te lichten. Zowel in de tekst van de standaard als op het samenvattingskaartje dat ook in dit tijdschrift is afgedrukt, staat expliciet vermeld dat vrouwen met palpabele afwijkingen zonder klinische of mammografische aanwijzingen voor maligniteit die bij controle na 3 maanden persisteren of in grootte zijn toegenomen, voor nader onderzoek verwezen moeten worden (2003:547-50).1 Van misleiding door de klinische indruk omtrent het benigne of maligne karakter van de afwijking kan dan ook op termijn geen sprake zijn.

Dit beleid bewijst dat ook wij ons realiseren dat men bij palpabele afwijkingen niet blind kan varen op een geruststellende uitslag van een mammogram. In de tekst van de standaard is ook vermeld dat onduidelijke bevindingen op het mammogram aanvullend echografisch onderzoek nodig kunnen maken, zulks ter beoordeling van de radioloog. Het cijfermateriaal uit de Daniel den Hoedkliniek staaft ons inziens niet dat wij met de voorgestelde herbeoordeling na 3 maanden onaanvaardbare risico's nemen. Er zijn immers uitsluitend gegevens vermeld van vrouwen die tegen de verwachtingen in achteraf toch een mammacarcinoom bleken te hebben en geen gegevens over de – ongetwijfeld veel grotere – groep bij wie het mammogram aangevuld met echoscopie terecht een gunstige uitslag te zien gaf. Wij missen, met andere woorden, informatie over de voorspellende waarde van een gunstige uitslag.

In ons beleid nemen wij een geruststellende uitslag van beeldvormende diagnostiek – tijdelijk – serieus. Uit de slotalinea maken wij op dat onze collegae bij alle vrouwen met een niet-cysteuze tumor meteen een punctie nodig achten. Dat is buiten het verzorgingsgebied van de Daniel den Hoedkliniek beslist geen gangbaar beleid en wordt ook niet aanbevolen in de CBO-richtlijn.2 3 Bovendien: als de uitslag ‘benigne’ zodanig dient te worden gewantrouwd als de auteurs beweren, wordt het dan niet tijd dat zij eerst in kringen van radiologen gaan ijveren voor het ophouden met het doorgeven van kwalificaties als ‘benigne’ aan mammografische afwijkingen voordat deze voldoende zeker zijn, want daarmee zet men de ontvangers van de boodschap beslist op het verkeerde been.