Samenvatting van de standaard 'Diagnostiek van mammacarcinoom' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
Tj. Wiersma
G.H. de Bock
W.J.J. Assendelft
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:547-50
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De huisarts dient vrouwen van 50-75 jaar die in aanmerking komen voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker te stimuleren hieraan deel te nemen. Als mammografie afwijkingen laat zien, moet de huisarts de vrouw verwijzen voor nader onderzoek en haar informeren over de te volgen procedure.

- Bij een knobbeltje is een mammografie of echografisch onderzoek van de borsten geïndiceerd, tenzij de afwijking in een andere fase van de cyclus verdwijnt. Ook lokale pijnklachten en bruine of bloederige tepeluitvloed nopen tot nader onderzoek.

- Vrouwen met een kans van meer dan 20 om ooit in het leven borstkanker te krijgen op basis van een met borstkanker belaste familieanamnese, hebben al vóór het 50e levensjaar een indicatie voor periodiek onderzoek van de borsten, alsmede mammografie. Bij een risico van meer dan 30 kan een consult bij een klinisch geneticus worden aangeboden.

Zie ook de artikelen op bl. 533 en 535.

Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’.1 Deze vervangt de eerdere standaard ‘Mammografie’, die op onderdelen verouderd was.2 De belangrijkste vernieuwing betreft het feit dat er nu gedifferentieerder aanwijzingen worden gegeven voor het beleid bij vrouwen die de huisarts raadplegen in verband met familiaire belasting op mammacarcinoom. De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1 en 2). De standaard sluit zoveel mogelijk aan bij de CBO-richtlijn ‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’, waarover eerder in dit tijdschrift is gepubliceerd.3 4

bevolkingsonderzoek

De standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ bestaat uit drie delen. Allereerst geeft de standaard richtlijnen voor de advisering en de begeleiding van vrouwen van 50 tot en met 75 jaar die behoren tot de doelgroep van het Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Daarin wordt onder andere aangegeven dat de huisarts deelname kan stimuleren door het belang van het onderzoek actief onder de aandacht van de doelgroep te brengen. Als het mammogram leidt tot een vermoeden van een maligniteit behoort het tot de verantwoordelijkheid van de huisarts dat hij of zij contact opneemt met de vrouw als zij dat niet zelf doet, zorgdraagt voor verwijzing, de vrouw voorlicht over de te volgen procedure en melding maakt van de verwijzing aan de screeningsorganisatie.

Het belang van het bevolkingsonderzoek zelf wordt in de standaard niet ter discussie gesteld. Hoewel de discussie over de opbrengst van screening eind 2001 weer oplaaide door de publicatie van een review waarin werd geconcludeerd dat er geen betrouwbaar bewijs was dat de borstkankerscreening de totale sterfte verminderde,5 valt de formulering van aanbevelingen die inbreuk doen op het bestaande screeningsprogramma buiten de competentie van het NHG en derhalve buiten die van de Standaard-werkgroep. De minister heeft na inwinning van advies van de Gezondheidsraad inmiddels geconcludeerd dat er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor een gunstig effect van bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor vrouwen van 50 jaar of ouder.6

klachten of afwijkingen

Het tweede deel van de standaard geeft richtlijnen voor het diagnostisch beleid bij vrouwen die de huisarts bezoeken met klachten over of afwijkingen van de mamma. Bij een knobbeltje is altijd een mammografie en/of echografisch onderzoek van de borsten geïndiceerd, tenzij de afwijking in een andere fase van de cyclus verdwenen blijkt te zijn. Diffuse knobbeligheid van het borstweefsel duidt op mastopathie, een goedaardige aandoening die niet samenhangt met een verhoogde kans op mammacarcinoom. Hierbij dient overigens aangetekend te worden dat mastopathie een maligniteit ook kan maskeren, zodat bij vrouwen ouder dan 30 ter vergroting van de zekerheid dikwijls toch een mammogram nodig blijkt. Ook lokale pijnklachten en bruine of bloederige tepeluitvloed nopen tot nader onderzoek. De aanbeveling om eveneens tot beeldvormende diagnostiek over te gaan als de vrouw een knobbeltje voelt dat de huisarts niet voelt, getuigt volgens sommigen – zeker bij jonge vrouwen met een lage voorafkans op mammacarcinoom – te veel van defensief handelen. Echter, de opvatting dat bij deze potentieel levensbedreigende klacht maximale zekerheid gewenst is, heeft uiteindelijk de doorslag gegeven.

familiaire belasting

Het laatste deel van de standaard geeft richtlijnen voor het beleid bij vrouwen die de huisarts raadplegen omdat zij ongerust zijn geworden door het voorkomen van borstkanker in de familie. Vrouwen met een familiaire belasting voor borstkanker, in het bijzonder vrouwen die familieleden hebben die vóór hun 50e jaar borstkanker kregen of die familieleden hebben met bilateraal mammacarcinoom, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van borstkanker. Dit is in versterkte mate het geval indien er tevens ovariumcarcinoom in de familie voorkomt. In op dergelijke wijze belaste families is er relatief frequent dragerschap van een mutatie in één van de borstkankergenen BRCA1 of BRCA2.7 Deze mutaties werden in het midden van de jaren negentig voor het eerst beschreven.8 9 De kans dat een vrouw met een van deze mutaties voor het 70e levensjaar borstkanker krijgt, bedraagt 55-85.10 11 Deze kans is dermate hoog dat preventieve mastectomie of ovariëctomie kan worden overwogen. Sedert enkele jaren bestaat er vóór het 50e levensjaar een indicatie voor periodiek onderzoek van de borsten alsmede mammografie bij vrouwen met een verhoogde kans om ooit in het leven borstkanker te krijgen op basis van een met borstkanker belaste familieanamnese. Evenals in de CBO-richtlijn wordt de grens in deze standaard bij een verdubbeling van de kans in de gehele populatie gelegd, hetgeen overeenkomt met een cumulatief levenslang risico van 20. Bij een risico van meer dan 30 kan een consult bij een klinisch geneticus worden aangeboden, waarvoor overigens ook vrouwen van 50 jaar en ouder in aanmerking kunnen komen. Genoemde grenswaarden van 20 en 30 liggen ten grondslag aan het beleid bij vrouwen met familiaire belasting.12 13 De details van dit beleid zijn te vinden in de tabel in figuur 2.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: NHG.

Literatuur
  1. Bock GH de, Beusmans GHMI, Hinloopen R, Roelfsema WJ,Wiersma Tj. NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. Huisarts Wet2002;45:466-72.

  2. Beusmans GHMI, Geus CA de, Hinloopen R, Huygen FJA,Kersten-van Beek A, Roelfsema WJ. NHG-standaard Mammografie. Huisarts Wet1990;33:26-32.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO).Richtlijn Mammacarcinoom: screening en diagnostiek. Utrecht: CBO;2000.

  4. Rutgers EJTh, Tuut MK. CBO-richtlijn‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:115-9.

  5. Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screeningfor breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:1340-2.

  6. Gezondheidsraad. Het nut van bevolkingsonderzoek naarborstkanker. Publicatienr 2002/03. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002.

  7. Newman B, Mu H, Butler LM, Millikan RC, Moorman PG, KingMC. Frequency of breast cancer attributable to BRCA1 in a population-basedseries of American women. JAMA 1998;279:915-21.

  8. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, Futreal PA, HarshmanK, Tavtigian S, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancersusceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71.

  9. Wooster R, Bignell G, Lancaster J, Swift S, Seal S,Mangion J, et al. Identification of the breast cancer susceptibility geneBRCA2. Nature 1995;378:789-92.

  10. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D,Devilee P, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer LinkageConsortium. Am J Hum Genet 1998;62:676-89.

  11. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M,McAdams M, et al. The risk of cancer associated with specific mutations ofBRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997;336:1401-8.

  12. Bock GH de, Vliet Vlieland TPM, Hageman GCHA, OosterwijkJC, Springer MP, Kievit J. The assessment of genetic risk of breast cancer: aset of GP guidelines. Fam Pract 1999;16:71-7.

  13. Asperen CJ van, Bock GH de, Horst F van der, Koning HJde, Rutgers EJTh. Screening op mammacarcinoom buiten het landelijkebevolkingsonderzoek, op grond van individuele risico-inschatting.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:120-5.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

Dr.Tj.Wiersma en dr.W.J.J.Assendelft, huisartsen.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Medische Besliskunde, Leiden.

Mw.dr.G.H.de Bock, epidemioloog.

Contact dr.Tj.Wiersma

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.M.A.
Tilanus-Linthorst

Rotterdam, maart 2003,

In de NHG-standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ en de samenvatting daarvan (2003:547-50) worden in de ‘richtlijnen diagnostiek bij klachten of afwijkingen’ 3 bevindingen bij palpatie onderscheiden. Naast (a) diffuus knobbelig klierweefsel, zijn dat (b) de suspecte tumor (onregelmatig, slecht afgrensbaar, of met ‘dimpling’, fixatie of tepelintrekking), die voor verwijzing voor tripeldiagnostiek in aanmerking komt en (c) de lokale palpabele afwijking zonder andere maligniteitskenmerken, waarvoor mammografie wordt geadviseerd met controle na 3 maanden indien de bevindingen bij mammografie niet afwijkend zijn.

Van de 114 vrouwen bij wie in 2002 een eerste mammacarcinoom werd vastgesteld op de mammadiagnostiekpolikliniek van de Daniel den Hoedkliniek, was er bij vrouwen, niet wegens het landelijk bevolkingsonderzoek verwezen, bij 64 een palpabele tumor. Bij deze vrouwen was de mammografie-uitslag bij 53 ‘suspect voor maligniteit’ en bij 11 ‘geen afwijking’/‘benigne’/‘onzeker benigne’ (17%). Bij deze 11 mammografisch niet-suspecte tumoren was de uitslag van de echografie 5 maal ‘onzeker maligne’ en 4 maal ‘benigne’/‘onzeker benigne’; 2 maal was echografie niet verricht. Deze mammografisch occulte palpabele tumoren hadden zelden klinisch maligne kenmerken. Als niet bij alle solide circumscripte palpabele afwijkingen altijd cytologisch onderzoek zou worden verricht, zouden wij bij 9% vertraging van de diagnose hebben gehad (niet suspect bij mammografie en echografie).

Het percentage mammografisch occulte tumoren was conform de literatuur, waarin afhankelijk van de onderzochte populatie mammografische sensitiviteit van 81-83% wordt beschreven die door toevoeging van echografie tot 87-91% kan toenemen,1 2 en door toevoegen van cytologisch onderzoek tot 99,3%.3

Naar onze ervaring verwijst de huisarts een vrouw met een circumscripte tumor die na mammografie/echografie niet op een cyste blijkt te berusten voor cytologische punctie. Dat lijkt ons ook verkieslijk boven de voor groep c in de richtlijn geadviseerde controle na 3 maanden, want de klinische indruk kan misleidend zijn. Dat geldt in nog sterkere mate voor vrouwen met een hoger a-prioririsico op maligniteit van de tumor, zoals postmenopauzale vrouwen of vrouwen met een duidelijke familiaire belasting voor mammacarcinoom. In deze laatste groep kan de mammografie frequenter fout-negatief zijn.4

M.M.A. Tilanus-Linthorst
C.C.M. Bartels
V. Kuenen-Boumeester
Literatuur
  1. Zonderland HM, Coerkamp EG, Hermans J, Vijver MJ van de, Voorthuisen AE van. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology 1999;213:413-22.

  2. Skaane P, Engedal K, Skjennald A. Interobserver variation in the interpretation of breast imaging. Comparison of mammography, ultrasonography, and both combined in interpretation of palpable noncalcified breast masses. Acta Radiol 1997;38(4 Pt 1):497-502.

  3. Blonk DI. Aspiratie cytologie van de mamma [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 1985.

  4. Tilanus-Linthorst MMA, Verhoog L, Obdeijn IM, Bartels K, Menke-Pluymers M, Eggermont A, et al. A BRCA1/2 mutation, high breast density and prominent pushing margins of a tumor independently contribute to a frequent false-negative mammography. Int J Cancer 2002;102:91-5.

Tj.
Wiersma

Utrecht, april 2003,

Gaarne grijpen wij de reactie van de collegae Tilanus-Linthorst et al. aan om de NHG-standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ nog eens toe te lichten. Zowel in de tekst van de standaard als op het samenvattingskaartje dat ook in dit tijdschrift is afgedrukt, staat expliciet vermeld dat vrouwen met palpabele afwijkingen zonder klinische of mammografische aanwijzingen voor maligniteit die bij controle na 3 maanden persisteren of in grootte zijn toegenomen, voor nader onderzoek verwezen moeten worden (2003:547-50).1 Van misleiding door de klinische indruk omtrent het benigne of maligne karakter van de afwijking kan dan ook op termijn geen sprake zijn.

Dit beleid bewijst dat ook wij ons realiseren dat men bij palpabele afwijkingen niet blind kan varen op een geruststellende uitslag van een mammogram. In de tekst van de standaard is ook vermeld dat onduidelijke bevindingen op het mammogram aanvullend echografisch onderzoek nodig kunnen maken, zulks ter beoordeling van de radioloog. Het cijfermateriaal uit de Daniel den Hoedkliniek staaft ons inziens niet dat wij met de voorgestelde herbeoordeling na 3 maanden onaanvaardbare risico's nemen. Er zijn immers uitsluitend gegevens vermeld van vrouwen die tegen de verwachtingen in achteraf toch een mammacarcinoom bleken te hebben en geen gegevens over de – ongetwijfeld veel grotere – groep bij wie het mammogram aangevuld met echoscopie terecht een gunstige uitslag te zien gaf. Wij missen, met andere woorden, informatie over de voorspellende waarde van een gunstige uitslag.

In ons beleid nemen wij een geruststellende uitslag van beeldvormende diagnostiek – tijdelijk – serieus. Uit de slotalinea maken wij op dat onze collegae bij alle vrouwen met een niet-cysteuze tumor meteen een punctie nodig achten. Dat is buiten het verzorgingsgebied van de Daniel den Hoedkliniek beslist geen gangbaar beleid en wordt ook niet aanbevolen in de CBO-richtlijn.2 3 Bovendien: als de uitslag ‘benigne’ zodanig dient te worden gewantrouwd als de auteurs beweren, wordt het dan niet tijd dat zij eerst in kringen van radiologen gaan ijveren voor het ophouden met het doorgeven van kwalificaties als ‘benigne’ aan mammografische afwijkingen voordat deze voldoende zeker zijn, want daarmee zet men de ontvangers van de boodschap beslist op het verkeerde been.

Tj. Wiersma
G.H. de Bock
W.J.J. Assendelft
Literatuur
  1. Bock GH de, Beusmans GHMI, Hinloopen R, Roelfsema WJ, Wiersma Tj. NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. Huisarts Wet 2002;45:466-72.

  2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Richtlijn Mammacarcinoom: screening en diagnostiek. Utrecht: CBO; 2000.

  3. Rutgers EJTh, Tuut MK. CBO-richtlijn ‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="115-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:115-9.[/LITREF]