De standaard 'Diagnostiek van mammacarcinoom' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde

Opinie
W.J.H.M. van den Bosch
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:533-4
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 535 en 547.

De NHG-standaard ‘Mammografie’ dateert alweer van 1990.1 Deze standaard stond vooral in het teken van het bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom en de rol van de huisarts hierbij. Verder gaf deze standaard aanbevelingen voor het gebruik van beeldvormende diagnostiek bij afwijkingen in de mammae die deden denken aan een mammacarcinoom. De vorig jaar gepubliceerde vernieuwde standaard, ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’, is uitgebreid met aanbevelingen voor het beleid bij vrouwen met een familiaire belasting op mammacarcinoom.2 Verder is deze standaard nauw afgestemd op de CBO-richtlijn over dit onderwerp.3

bevolkingsonderzoek

De huisarts heeft vooral een belangrijke taak bij de overgang van screening naar curatieve zorg als er bij de screening een afwijking gevonden is die nader onderzoek noodzakelijk maakt. In de gemiddelde huisartspraktijk ontvangt de huisarts ieder jaar een- of tweemaal zo'n bericht. Deze bezoekt dan de patiënte om haar van dit bericht op de hoogte te stellen. Het feit dat dit slechtnieuwsgesprek door de eigen huisarts gevoerd wordt, wordt door patiënten erg op prijs gesteld. Daarna kan de huisarts zorgen voor een adequate verwijzing en begeleiding. Het vooruitzicht dat er in de toekomst een toenemend aantal patiënten zal zijn dat niet meer op naam van een huisarts is ingeschreven, maakt nog eens duidelijk dat aan dit punt bijzondere aandacht gegeven moet worden.

In het algemeen dringen de patiënte en haar omgeving bij de verwijzing aan op een zo groot mogelijke spoed. In de meeste gevallen zijn er in ziekenhuizen dan ook maatregelen getroffen voor een snelle en soepele procedure door de oprichting van mammapoli's. Toch heeft te grote haast ook negatieve kanten. Achteraf vertellen patiënten vaak dat zij het gevoel gehad hebben overvallen te zijn, niet alleen door de inhoud van de boodschap, maar ook door de snelle afwikkeling tot en met een eventuele mamma-amputatie in gevallen van een aangetoond carcinoom. Patiënten hebben ook tijd nodig voor de verschillende fasen in de rouw waar zij na het bericht in terecht zullen komen. Vooral als de onzekerheid van de afwijking op de mammografie is vervangen door bijvoorbeeld de zekerheid van maligne cellen in de punctie kan enige rust in het proces tot de operatie positief werken.

De inbreng van de huisarts houdt niet op bij de verwijzing. Vrouwen bij wie uiteindelijk de diagnose ‘borstkanker’ wordt gesteld, geven de huisarts een grote plaats bij de begeleiding in het traject rond en na de behandeling.4 Optimale zorg kan dan geleverd worden in een model waarin zowel de huisarts als de specialist een plaats heeft.

Over de houding van de huisarts ten opzichte van de groep vrouwen die niet of negatief reageren op de oproep voor de screening blijft de standaard vaag. Er wordt gesteld dat de huisarts het belang van dit bevolkingsonderzoek actief onder de aandacht van de doelgroep zou moeten brengen. Het ligt voor de hand om ervan uit te gaan dat de huisarts de betrokken vrouwen zo goed mogelijk informeert. Het is de vraag of het ethisch op zijn plaats is om als huisarts verder te gaan in de richting van motivatie om alsnog deel te gaan nemen aan deze screening.

klachten of afwijkingen

De opmerking dat ook bij lage a-priorikans, bij een jonge vrouw met klachten van de borsten, maar zonder palpabele afwijkingen, een mammografie gemaakt moet worden omdat bij deze potentieel levensbedreigende aandoening maximale zekerheid gewenst is, opent de deur naar veel meer vormen van defensief handelen. Waarom dan bij hoofdpijn geen scan gemaakt om een levensbedreigende hersentumor uit te sluiten? Om alle problemen in de toekomst te voorkomen, kan de huisarts het beste bij alle patiënten die komen met een klacht van een van de mammae verwijzen of een mammografie laten maken. Het is duidelijk dat hierbij voorbij wordt gegaan aan enkele elementaire principes in de huisartsgeneeskunde. Het inschatten van risico en a-priorikansen om met diagnostiek een positieve bijdrage te leveren, is bij mamma-afwijkingen niet anders dan bij andere klachten en verschijnselen. Het maken van een mammografie bij een lage a-priorikans levert zelden maximale zekerheid op; 10 van de mammacarcinomen is op een mammografie niet zichtbaar. Dit beleid levert echter zeker een aantal fout-positieve uitslagen op met alle ellende van dien. De tekst van de standaard zelf is gelukkig wat dit betreft minder pregnant dan die van de in dit tijdschrift gepubliceerde samenvatting.5

Er is een aantal uitspraken van tuchtzaken die het missen van een mammacarcinoom als onderwerp hadden.6 Een valkuil hierbij is de negatieve mammografie bij de palpabele, maar niet erg verontrustende afwijking. Er bestaat dan het risico dat de follow-up niet goed genoeg geregeld is. De afspraak om over 3 maanden terug te komen, is zeker niet rotsvast. In het algemeen wordt de huisarts verantwoordelijk gesteld als de follow-up niet wordt nagekomen. Het vastleggen en het systematisch controleren van gemaakte afspraken worden daarom aanbevolen. Binnen de in de huisartspraktijk gebruikte computerprogramma's zijn hiervoor mogelijkheden beschikbaar.

familiaire belasting

Het beleid bij vragen van patiënten over de al dan niet noodzakelijke diagnostiek bij een familiaire belasting is helder verwoord en het tabelletje waarin opgegeven is wanneer er periodieke controle dan wel verwijzing plaats moet vinden, is goed bruikbaar. Er dient behalve met de categorieën ‘leeftijd’ en ‘aard van de verwantschap’ ook rekening gehouden te worden met het dubbelzijdig vóórkomen van mammacarcinomen in de familie.

De standaard geeft aanbevelingen voor het opsporen van dit familiair bepaalde risico. De huisarts kan, als er bij een patiënte een mammacarcinoom wordt vastgesteld, rekening houdend met eventuele andere gevallen in de familie, het risico voor familieleden inschatten en de patiënte adviseren in geval van een verhoogd risico deze familieleden daarvan in kennis te stellen. In voorkomende gevallen kan de huisarts bij de dochters van een patiënte met een mammacarcinoom die in de praktijk zijn ingeschreven een aantekening in het dossier maken. Het kennismakingsgesprek met nieuwe patiënten in de praktijk kan gebruikt worden om de familiaire belasting, evenals andere risicofactoren, op te sporen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Beusmans GHMI, Geus CA de, Hinloopen R, Huygen FJA,Kersten-van Beek A, Roelfsema WJ. NHG-standaard Mammografie. Huisarts Wet1990;33:26-32.

  2. Bock GH de, Beusmans GHMI, Hinloopen R, Roelfsema WJ,Wiersma Tj. NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. Huisarts Wet2002;45:466-72.

  3. Rutgers EJTh, Tuut MK. CBO-richtlijn‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:115-9.

  4. Grunfeld E, Fitzpatrick R, Mant D, Yudkin P,Adewuyi-Dalton R, Stewart J, et al. Comparison of breast cancer patientsatisfaction with follow-up in primary care versus specialist care: resultsfrom a randomized controlled trial. Br J Gen Pract 1999;49:705-10.

  5. Wiersma Tj, Bock GH de, Assendelft WJJ. Samenvatting vande standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ van het NederlandsHuisartsen Genootschap. Ned TijdschrGeneeskd 2003;147:547-50.

  6. Uitspraak Medisch Tuchtcollege Eindhoven. Huisarts berisptna late diagnose mammacarcinoom. Med Contact1982;37:250.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Prof.dr.W.J.H.M.van den Bosch, huisarts

(w.vandenbosch@hsv.kun.nl).

Contact (w.vandenbosch@hsv.kun.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties