De standaard 'Diagnostiek van mammacarcinoom' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de chirurgie

Opinie
Th. Wobbes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:535-7
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 533 en 547.

De NHG-standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ is de vervanging van de in 1990 uitgekomen standaard ‘Mammografie’.1 2 Hoewel de oude standaard nog altijd veel waardevolle adviezen geeft, was het inderdaad tijd veranderingen aan te brengen wegens de ontwikkelingen die er in het afgelopen decennium zijn geweest op het gebied van mammacarcinoom. Overigens zijn er niet alleen veranderingen geweest op het terrein van de diagnostiek, het hele behandelingsconcept van patiënten met mammacarcinoom is zelfs veranderd door ontwikkelingen die in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw voor onmogelijk of voor zeer onwaarschijnlijk gehouden zouden zijn.

Het advies is in de standaard eenvoudig en helder verwoord, ondersteund door nuancerende literatuur. Het nadeel van een samenvatting op een kaartje, dat bestemd is voor op het bureau, is dat nuanceringen ontbreken en dat het als enige waarheid wordt beschouwd. De standaard behoeft hier en daar enig commentaar en enkele aanvullingen.

De nieuwe standaard is duidelijk een aanpassing aan nieuwe ontwikkelingen, en dan met name aan die op het gebied van de genetica.2 Stond in de vorige standaard nog dat bij vrouwen die een moeder of zuster hadden met mammacarcinoom een eerste mammografie gemaakt zou moeten worden op 35-jarige leeftijd, nu is er een tabel nodig om het beleid aan te geven indien borstkanker in de familie voorkomt. Sinds in 1994 en in 1995 mutaties in respectievelijk het BRCA1- en het BRCA2-gen werden aangetoond, hebben de gevolgen van deze ontdekkingen het denken over het erfelijk en familiair voorkomend mammacarcinoom grondig veranderd.3 4 Inmiddels is duidelijk geworden hoe het advies moet zijn aan vrouwen die een voor mammacarcinoom belaste familie hebben. Slechts 3-5 van de mammacarcinomen kan op het conto van beide mutaties geschreven worden. Het is goed in gedachten te houden dat de mutaties duiden op erfelijk vóórkomen, maar dat in eenzelfde percentage families tot nu toe geen mutaties zijn gevonden en dat deze families niet minder ernstig zijn belast.

zelfonderzoek

In het oorspronkelijke artikel staat een opmerkelijk advies.2 Er wordt gesteld dat een maandelijks borstzelfonderzoek niet hoeft, maar wel mag. Wanneer men als criterium hanteert de bijdrage van borstzelfonderzoek aan de vermindering van sterfte aan borstkanker in de groep vrouwen die dit onderzoek doet, is de waarde ervan inderdaad niet aangetoond. (Op dezelfde manier wordt ook de waarde van het bevolkingsonderzoek met mammografie beoordeeld.) Nog heel recent luidde de conclusie van een prospectief gerandomiseerd onderzoek bij vrouwen in Sjanghai dat zelfs intensieve instructie van borstzelfonderzoek niet leidt tot sterftedaling aan mammacarcinoom.5 Het lijkt er dus op dat borstkanker door de patiënte zelf niet in een zodanig vroeg stadium kan worden ontdekt dat de behandeling de sterfte aan de ziekte nog kan beïnvloeden. Toch is het zelfonderzoek de enige manier om het mammacarcinoom op het spoor te komen indien het niet wordt ontdekt door mammografische screening. Waarom gaat men er dan wel van uit dat het aanbevolen jaarlijkse lichamelijke onderzoek dat door huisarts of door specialist wordt verricht bij vrouwen met een belaste familieanamnese zinvol zou zijn? Er is slechts één recent onderzoek dat de aanvullende waarde van palpatie naast mammografie laat zien, waarbij deze palpatie werd uitgevoerd door getrainde onderzoeksters.6

Het blijft belangrijk vrouwen ook op hun eigen verantwoordelijkheid te wijzen in de opsporing van borstkanker, ook al is dan de betekenis van borstzelfonderzoek mogelijk niet aanwezig. De prognose van mammacarcinoom wordt immers mede bepaald door de grootte van de primaire tumor.

familiaire belasting

Er wordt in de standaard niet ingegaan op de vraag tot welke leeftijd een periodiek onderzoek moet worden uitgevoerd bij vrouwen met een belaste familieanamnese. In de recent uitgekomen CBO-richtlijn ‘Behandeling van het mammacarcinoom’ wordt aangeraden te stoppen bij vrouwen boven de 75 jaar, vooral als andere factoren dan mammacarcinoom de prognose quoad vitam gaan bepalen.7 In een modelmatige studie, waarin kosten en baten van bevolkingsscreening werden onderzocht, kon echter tot de leeftijd van 80 jaar nog ‘winst’, zij het een geringe, worden behaald. Er komt dus een moment waarop ongunstige screeningseffecten zwaarder gaan wegen dan gunstige.8

Het aanbevolen beleid is voorzichtig, anders dan in de CBO-richtlijn ‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’.9 Het hierin geformuleerde advies bij een vrouw

Het normale risico voor een vrouw om op welke leeftijd dan ook een mammacarcinoom te krijgen, is ongeveer 10. In de CBO-richtlijn is bepaald dat bij een cumulatief risico tot 20 geen jaarlijkse mammografie behoeft te worden verricht.9 Bij een cumulatief risico van 20-30 (matig verhoogd) is periodieke screening aangewezen, bij hogere percentages is daarnaast ook een consult van een afdeling Klinische Genetica of een Polikliniek Erfelijke Tumoren aanbevolen. Bij dit advies is men ervan uitgegaan dat periodieke screening is geïndiceerd indien het risico even groot is als bij vrouwen tussen de 50 en 60 jaar die periodieke screening in het landelijk bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom wordt aangeboden. Men dient zich te realiseren dat de waarde van de mammografie beneden de leeftijd van 50 jaar betrekkelijk is, ook al verricht men deze jaarlijks, en dat het advies om periodiek een mammogram te laten maken kan leiden tot een onterecht gevoel van veilig handelen bij de arts en van veiligheid bij de patiënt. Immers, het voordeel van mammografie bij wat oudere vrouwen berust voor een deel op de grotere kans dat een carcinoom in een vroeg stadium ontdekt zal worden doordat de röntgendoorlaatbaarheid van het borstweefsel groter is dankzij de postmenopauzale involutie van klierweefsel. Te veel vertrouwen op een als goed beoordeeld mammogram kan leiden tot minder aandacht, terwijl het juist belangrijk is een vrouw, zeker een jonge vrouw met een belaste familie, ‘borstbewust’ te maken. Bij dit laatste hoort overigens, ondanks de beperkingen, ook borstzelfonderzoek. Voorts is het aan te bevelen voor de mammografie steeds hetzelfde ziekenhuis te kiezen, opdat voorgaande foto's beschikbaar zijn voor vergelijking.10

Ook dient opgemerkt te worden dat het in een familie vóórkomen van ovariumcarcinoom beneden de leeftijd van 40 jaar een aanwijzing kan zijn voor een BRCA-mutatie. Dit feit is minder bekend en zeker niet bij de familie, maar moet mijns inziens toch aanleiding zijn een afdeling Klinische Genetica of een Polikliniek Familiaire Tumoren te consulteren. Er moet dan steeds gevraagd worden naar het vóórkomen van mammacarcinoom in de familie, waarbij niet-vóórkomen niet betekent dat de mutatie afwezig is.

Wat men zich vaak onvoldoende realiseert, is dat de overerving van mammacarcinoom via de moeder, maar ook via de vader kan verlopen. Men is geneigd alleen te letten op de familie aan moeders kant, terwijl mutaties even goed via de vader kunnen worden doorgegeven. Ook komt mammacarcinoom vaker voor bij mannen in een belaste familie, waarbij de kans op het krijgen van de ziekte toeneemt naarmate het aantal eerstegraadsfamilieleden ermee, vooral wanneer zij de ziekte al op jonge leeftijd hebben, groter is.11 Bij het sporadisch voorkomende mammacarcinoom bij mannen moet gedacht worden aan de BRCA2-genmutatie. Percentages van 10-40 worden genoemd voor deze mutaties bij mannen met mammacarcinoom.12

Hoewel het op dit moment buiten het bestek van de standaard valt, is het goed te wijzen op naderende ontwikkelingen op het gebied van het MRI-onderzoek van de mammae. Juist bij de groep jonge vrouwen bij wie de opbrengst van periodieke screening hoog kan zijn, en dat zijn vooral de vrouwen met een erfelijke of familiaire belasting, is de sensitiviteit van de MRI groter dan de mammografie omdat de MRI berust op een ander principe.13 Deze vrouwen kunnen een groot voordeel hebben van jaarlijkse screening met MRI, waarbij overigens de mammografie complementair is en daarom noodzakelijk blijft, hoe beperkt deze ook kan zijn bij jonge vrouwen. Expertise voor dit vrij kostbare onderzoek is op dit moment nog niet landelijk aanwezig. Het is aan te raden deze vorm van diagnostiek te laten lopen via een Polikliniek Familiaire Tumoren of een klinisch-genetisch centrum.

mammateam

Zoals reeds gezegd, is er in het afgelopen decennium veel veranderd op het gebied van het mammacarcinoom. Ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling zijn alleen nog te volgen indien men zich daarop speciaal toelegt. Het is daarom niet meer zo dat, zoals regelmatig in de standaard staat aangegeven, een patiënt naar ‘een chirurg’ verwezen moet worden. Terecht wordt als alternatief ‘mammateam of -poli’ genoemd. Indien naar een chirurg wordt verwezen, dan moet dit een chirurg zijn die een specifieke aantoonbare interesse heeft voor de patiënt met mammacarcinoom en die in een multidisciplinair kader werk op dat gebied verricht. In de CBO-richtlijn ‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’ staat tevens dat er gelegenheid moet zijn voor patiënten advies in te winnen voor reconstructie met een verwijslijn naar een plastisch chirurg.9 Door differentiatie in aandachtsgebieden is de chirurg al lang geen generalist meer.

Het is goed dat de huisarts zich realiseert dat voor de patiënt met borstproblemen een chirurg gezocht moet worden die de expertise heeft ontwikkeld om die problemen aan te kunnen. In veel ziekenhuizen zijn er vaak één of twee chirurgen de aanspreekpunten en coördinatoren van een mammateam, waarin de mamma-afwijkingen multidisciplinair worden besproken en behandeld. In de diagnostische fase wordt het beleid bepaald door de chirurg, radioloog, patholoog en ‘mamma-care’-verpleegkundige. Alleen op deze manier kan de vrouw met borstproblemen het maximum dat voorhanden is op het terrein van de diagnostiek worden geboden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Beusmans GHMI, Geus CA de, Hinloopen R, Huygen FJA,Kersten- van Beek A, Roelfsema WJ. NHG-standaard Mammografie. Huisarts Wet1990;33:26-32.

  2. Bock GH de, Beusmans GHMI, Hinloopen R, Roelfsema WJ,Wiersma Tj. NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. Huisarts Wet2002;45:466-72.

  3. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, Futreal PA, HarshmanK, Tavtigian S, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancersusceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71.

  4. Wooster R, Bignell G, Lancaster J, Swift S, Seal S,Mangion J, et al. Identification of the breast cancer susceptibility geneBRCA2. Nature 1995;378:789-92.

  5. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL,et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: finalresults. J Natl Cancer Inst 2002;94:1445-57.

  6. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian NationalBreast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates amongwomen aged 50 to 59 years. Can Med Assoc J 1992;147:1477-88.

  7. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO).Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom. Utrecht: CBO; 2002.

  8. Boer R, Koning HJ de, Oortmarssen GJ van, Maas PJ van der.In search of the best upper age limit for breast cancer screening. Eur JCancer 1995;31A:2040-3.

  9. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO).Richtlijn Mammacarcinoom: screening en diagnostiek. Utrecht: CBO;2000.

  10. Asperen CJ van, Bock GH de, Horst F van der, Koning HJde, Rutgers EJTh. Screening op mammacarcinoom buiten het landelijkebevolkingsonderzoek, op grond van individuele risico-inschatting.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:120-5.

  11. Rosenblatt KA, Thomas DB, McTiernan A, Austin MA,Stalsberg H, Stemhagen A, et al. Breast cancer in men: aspects of familialaggregation. J Natl Cancer Inst 1991;83:849-54.

  12. Giordano SH, Buzdar AU, Hortobagyi GN. Breast cancer inmen. Ann Intern Med 2002;137:678-87.

  13. Stoutjesdijk MJ, Boetes C, Jager GJ, Beex L, Bult P,Hendriks JH, et al. Magnetic resonance imaging and mammography in women witha hereditary risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:1095-102.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Heelkunde, subafd. Chirurgische Oncologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Contact Prof.dr.Th.Wobbes, chirurg (t.wobbes@chir.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties