Beknopte weergave van de standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom (tweede herziening)’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
Tjerk Wiersma
G.H. (Truuske) de Bock
Marijke C. Corsten
Mieke E. Scheele
A.N. (Lex) Goudswaard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A154
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Borstkanker is de meest voorkomende maligniteit bij Nederlandse vrouwen: de levensprevalentie bedraagt ongeveer 10%.

  • Een knobbeltje in de borst vereist bij vrouwen vanaf 35 altijd een mammogram en bij vrouwen jonger dan 35 jaar een echogram. Dat geldt ook als de vrouw een knobbeltje voelt dat de arts niet voelt.

  • Bij pijn in de borst zonder palpabele afwijkingen is de kans op mammacarcinoom veel geringer en kan het beloop even worden afgewacht. Aanhoudende gelokaliseerde pijn is wel een indicatie voor beelvormend onderzoek.

  • Vrouwen met tenminste een verdubbeling van de kans op mammacarcinoom vanwege familiaire belasting komen – behalve voor het landelijke bevolkingsonderzoek – in aanmerking voor jaarlijkse mammografie in de leeftijd van 40-49 jaar.

  • Vrouwen van 50-75 jaar komen in aanmerking voor 2-jaarlijkse mammografie in het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek

  • Vrouwen die tenminste 5 jaar tevoren borstsparend zijn behandeld voor mammacarcinoom en inmiddels de leeftijd van 60 jaar bereikt hebben, kunnen verder gecontroleerd worden door de huisarts.

Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij Nederlandse vrouwen. De kans dat een vrouw gedurende haar leven mammacarcinoom krijgt, is ongeveer 10%. Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de tweede herziening van de standaard ‘Diagnostiek van mammacarcinoom’ (www.nhg.artsennet.nl).1 In deze bijdrage geven wij een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen uit de standaard.

In Nederland werd in 2003 bij 12.801 vrouwen mammacarcinoom gediagnosticeerd. Hiervan werd 6% vastgesteld vóór het 40e levensjaar, 18% op de leeftijd 40-49, 28% op de leeftijd 50-59 en de overige 48% op de leeftijd van 60 jaar en ouder. Door een vervroegde ontdekking en verbeterde behandeling van mammacarcinoom is de prognose de laatste decennia aanzienlijk verbeterd. De 5-jaarsoverleving is op dit moment 80%, de 10-jaarsoverleving ongeveer 70%.

De aanbevelingen in de herziene NHG-standaard sluiten zoveel mogelijk aan bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom’ (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_mamma_08.pdf). Daarmee wordt bereikt dat huisartsen en specialisten die bij de zorg voor patiënten met mammacarcinoom betrokken zijn, zoveel mogelijk een uniform beleid voeren.

Diagnostiek en beleid van de huisarts bij klachten of afwijkingen van de mamma

In de huisartsenpraktijk bedraagt de incidentie van de klacht ‘knobbel in of zwelling van de borsten’ 9 per 1000 vrouwen per jaar. Bij circa 10% van deze patiënten leidt deze klacht tot de diagnose ‘mammacarcinoom’. De kans op een maligniteit neemt bij deze klacht overigens sterk toe met de leeftijd van de betrokken vrouw. Klachten over pijn in één of beide borsten komen met een incidentie van 13 per 1000 vrouwen per jaar wat vaker voor, maar blijken bij slechts 1% van de betrokken vrouwen te berusten op een mammacarcinoom. Bij vrouwen die klachten hebben over de tepels of die bij de huisarts komen omdat ze bang zijn voor borstkanker, is de kans dat het gaat om mammacarcinoom respectievelijk 2 en 4%.

Het beleid van de huisarts bij vrouwen met klachten of afwijkingen van de mamma wordt dan ook in belangrijke mate bepaald door de aard van het symptoom, zoals een knobbeltje, pijn of tepeluitvloed, en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Een recent mammogram zonder afwijkingen in het kader van het bevolkingsonderzoek sluit een mammacarcinoom niet met zekerheid uit en is bij vrouwen met nieuwe, gelokaliseerde klachten geen reden om van onderstaand beleid af te wijken.

Beleid bij lokale klachten of afwijkingen

Bij aanwijzingen voor een maligniteit verwijst de huisarts de betrokken vrouw direct naar een mammapolikliniek. Aanwijzingen voor een maligniteit zijn: een bij palpatie onregelmatige of slecht afgrensbare tumor, een tumor die vastzit aan de huid of de onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel of de tepelhof, recentelijk vóórkomen van huid- of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling of een non-puerperale mastitis die niet vlot geneest.

Bij een lokale palpabele afwijking zonder dat er aanwijzingen zijn voor een maligniteit, is er bij vrouwen van 30 jaar en ouder een indicatie voor een mammogram. Indien de afwijking daarop niet zichtbaar is, wordt dikwijls aanvullend echografie verricht. Bij vrouwen jonger dan 30 jaar met een lokale palpabele afwijking is echografie het onderzoek van eerste keus, omdat de positief voorspellende waarde van het mammogram in deze groep te gering is. Bovendien is de meest voorkomende oorzaak van een palpabele afwijking op die leeftijd een fibroadenoom, dat alleen met echografie is te bevestigen.

Bij mammo- of echografie met aanwijzingen voor een maligniteit verwijst de huisarst naar een mammapolikliniek.

Bij mammo- of echografie zonder aanwijzingen controleert de huisarts de vrouw 3 maanden later opnieuw. Indien bij die controle blijkt dat het knobbeltje nog steeds aanwezig is of in grootte is toegenomen, verwijst de huisarts de vrouw alsnog naar een mammapoli.

Ook als de vrouw een knobbeltje voelt dat de huisarts niet voelt, moet de huisarst alert blijven. Controle na 2 weken geeft duidelijkheid over de eventuele invloed van de cyclus op het knobbeltje. Ook als alleen de vrouw zelf iets blijft voelen, is mammografie of echografie bij vrouwen jonger dan 30 jaar geïndiceerd. Bij aanhoudende gelokaliseerde klachten verwijst de huisarts daarom, ook als hij- of zijzelf geen afwijkingen voelt, naar een mammapoli voor verdere diagnostiek.

Als de vrouw klaagt over gelokaliseerde pijn of gevoeligheid in één borst en de huisarts bij onderzoek geen palpabele afwijkingen vindt en evenmin aanwijzingen voor een andere oorzaak van de pijnklachten, kan controle door de huisarts na 2 weken duidelijkheid verschaffen over de invloed van de menstruele cyclus. Als de pijn na 3 maanden nog aanwezig is, vraagt de huisarts mammografie aan. Indien de pijnklachten 3 maanden na een negatief mammogram nog steeds aanwezig zijn, verwijst de huisarts naar een mammapoli voor verdere evaluatie, omdat de sensitiviteit van het mammogram niet optimaal is.

Beleid bij diffuse klachten of afwijkingen

Als het borstweefsel diffuus knobbelig aanvoelt, gaat het doorgaans om mastopathie, die als zodanig onschuldig is. Vast, dicht en knobbelig borstklierweefsel kan overigens wel een carcinoom maskeren. Er is dan ook een indicatie voor het maken van een mammogram. Vrouwen die deze klachten hebben met goed te onderzoeken borsten en weinig dicht klierweefsel op het mammogram kunnen worden gerustgesteld.

Als de vrouw klaagt over diffuus gevoelige of pijnlijke borsten en de huisarts bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vindt, is er geen reden om aan een mammacarcinoom te denken en geen indicatie voor mammografie.

Beleid bij tepeluitvloed

Bruine of bloederige tepeluitvloed berust in ongeveer 10% van de gevallen op een maligniteit. Een andere oorzaak is een melkgangfistel met een fistelopening op de rand van de tepelhof. Tepeluitvloed die bruin of bloederig is, vereist nader onderzoek. Omdat mammografie hierbij onvoldoende houvast geeft, verwijst de huisarts in voorkomende gevallen naar een mammapoli.

Bij enkel- of dubbelzijdige, melkachtige of heldere tepeluitvloed is er geen reden voor zorg over de aanwezigheid van een mammacarcinoom en dus ook geen indicatie voor mammografie of verwijzing naar een mammapoli. Uiteraard moet de huisarts wel andere oorzaken zoals hyperprolactinemie overwegen.

Screening bij een verhoogd risico vanwege familiaire belasting

Vrouwen met een familiaire belasting voor mammacarcinoom hebben een verhoogde kans op mammacarcinoom. Het gaat hierbij vooral om vrouwen met een eerstegraads verwant bij wie mammacarcinoom gediagnosticeerd is vóór het 35e levensjaar en om vrouwen met meerdere verwanten bij wie mammacarcinoom gediagnosticeerd is vóór het 50e levensjaar (tabel 1). De kans is extra verhoogd wanneer er ook ovariumcarcinoom in de familie voorkomt.

Figuur 1

In families die op een dergelijke wijze zijn belast, is relatief frequent sprake van dragerschap van een mutatie in een van de borstkankergenen BRCA1 of BRCA2. De kans dat een vrouw met een genmutatie vóór het 70e levensjaar borstkanker krijgt, bedraagt ongeveer 60% voor BRCA1 en 50% voor BRCA2.

Indien een vrouw de huisarts raadpleegt omdat zij ongerust is vanwege borstkanker in de familie, brengt de huisarts de familiaire belasting in kaart. De arts informeert daartoe naar het vóórkomen van borstcarcinoom, ovariumcarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom bij eerste-, tweede- en soms ook derdegraads familieleden, hun leeftijd ten tijde van de diagnose en het eventueel bilaterale karakter van de tumoren.

Het beleid dat de huisarts vervolgens voert, is afhankelijk van de leeftijd van de vrouw en haar levensrisico op borstkanker op basis van haar familiaire belasting.

  • Als het risico niet substantieel verhoogd is (10%), is screening buiten het bevolkingsonderzoek niet nodig.

  • Vrouwen met een matig verhoogd levensrisico (20-30%) komen in de leeftijd van 40-49 jaar in aanmerking voor een jaarlijkse screening in de vorm van mammografie via de huisarts (zie tabel 1), desgewenst aangevuld met een jaarlijks lichamelijk onderzoek van de borsten. In de leeftijd van 50-75 jaar volgt 2-jaarlijkse controle via het bevolkingsonderzoek. Bij jongere vrouwen met een matig verhoogd levensrisico is jaarlijkse mammografie of echografie weinig zinvol. Vrouwen van 50-75 jaar kunnen gewoon deelnemen aan het 2-jaarlijkse bevolkingsonderzoek. Screening na het 75e levensjaar wordt niet geadviseerd.

  • Bij vrouwen met een mogelijk sterk verhoogd levensrisico (≥ 30%) is er een indicatie voor verwijzing naar een afdeling Klinische Genetica voor onderzoek op dragerschap op een van de borstkankergenen (tabel 2). In deze situaties is de kans op het vinden van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 tenminste 10%. Het vervolgbeleid is afhankelijk van de uitslag van het klinisch-genetisch onderzoek.

  • Figuur 2

De rol van de huisarts bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Het bevolkingsonderzoek betreft momenteel de 2-jaarlijkse screening van 50-75-jarige vrouwen. Van de vrouwen die worden verwezen met een verdachte afwijking ondergaat 50% een biopsie en bij ongeveer 30% (= 60% van die 50%) wordt mammacarcinoom vastgesteld. Bij het bevolkingsonderzoek heeft de huisarts de volgende taken:

  • zelf contact opnemen met de vrouw, indien zij geen contact opneemt;

  • zorg dragen voor een snelle verwijzing naar een mammapoli;

  • begeleiden en voorlichten van de vrouw over de te volgen procedure;

  • de verwijzing melden aan de screeningsorganisatie.

Uitleg

  • De genetische graden van verwantschap zijn:
– eerste graad: kinderen, ouders, broers en zussen.
– tweede graad: grootouders, ooms, tantes, kinderen van broers en zussen, kleinkinderen.
– derde graad: overgrootouders, achterkleinkinderen, oudooms en oudtantes, kinderen van ooms en tantes, kleinkinderen van broers en zussen.


  • Dit verschilt van de verwantschapsgraden in het erfrecht en de genealogie. Daar geldt iedere geboorte als de afstand van één graad. Broer en zus zijn tweedegraads verwant, grootouder en kleinkind derdegraads.

Follow-up na behandeling van mammacarcinoom

Een nieuwe ontwikkeling is dat de huisarts een rol heeft gekregen in de follow-up bij vrouwen die in het verleden behandeld zijn voor mammacarcinoom. Uit literatuur blijkt dat vroegtijdige opsporing van een lokaal recidief en van een tweede primaire tumor bij patiënten met een eerder doorgemaakt mammacarcinoom samengaat met een betere overleving. Als er meer dan 5 jaar verstreken zijn na de primaire behandeling en de patiënte inmiddels ouder is dan 60 jaar, is controle door de tweede lijn volgens de multidisciplinaire richtlijn niet langer noodzakelijk.

Patiëntes die een mastectomie hebben ondergaan en inmiddels ouder zijn dan 60 jaar, kunnen 5 jaar na de primaire behandeling door de behandelend arts terugverwezen worden naar het bevolkingsonderzoek.

Patiëntes die een borstsparende operatie hebben ondergaan en inmiddels ouder zijn dan 60 jaar, kunnen 5 jaar na de primaire behandeling worden terugverwezen naar de huisarts. De huisarts heeft dan de regie over de follow-up. Deze bestaat uit jaarlijkse palpatie en een mammogram om de 2 jaar. Dit mammogram wordt bij voorkeur gemaakt in het ziekenhuis waar de patiënte tot dan toe werd gecontroleerd, in verband met positionerings- en beoordelingsproblemen van de geopereerde en bestraalde borst.

Ook zelfonderzoek dient men bij vrouwen die behandeld zijn voor een mammacarcinoom te stimuleren, omdat dit leidt tot meer kennis over het eigen lichaam, waardoor nieuwe afwijkingen makkelijker worden opgemerkt. Minder dan de helft van de nieuwe primaire mammacarcinomen en de lokale recidieven wordt namelijk tijdens de routinecontroles ontdekt.

Literatuur
  1. De Bock GH, Beusmans GH, Hinloopen RJ, Corsten MC, Salden NM, Scheele ME, et al. NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom (tweede herziening) Huisarts Wet. 2008:51:598-609.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Dr. Tj. Wiersma, huisarts-filosoof, dr. A.N. Goudswaard, huisarts.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Epidemiologie, Groningen.

Dr. G.H. de Bock, epidemioloog.

Drs. M.C. Corsten, huisarts te Elst.

Drs. M.E. Scheele, huisarts te Rotterdam.

Contact dr. Tj. Wiersma (t.wiersma@nhg.org)

Verantwoording

Door de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 12 januari 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties