Screening op mammacarcinoom buiten het landelijke bevolkingsonderzoek, op grond van individuele risico-inschatting

Klinische praktijk
C.J. van Asperen
G.H. de Bock
F. van der Horst
H.J. de Koning
E.J.Th. Rutgers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:120-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Voor gezonde vrouwen, zonder maligniteit in de voorgeschiedenis, geldt uitsluitend een familiaire belasting ten aanzien van mammacarcinoom als indicatie voor individuele screening op mammacarcinoom buiten het landelijke bevolkingsonderzoek. Afhankelijk van de mate van familiaire belasting wordt het beleid vastgesteld.

- Bij een cumulatief risico ≥ 20, door een positieve familieanamnese, zal er in de praktijk een indicatie voor mammascreening zijn. Deze grens berust echter momenteel (nog) niet op wetenschappelijk bewijs, noch zijn er gegevens over het rendement van deze benadering.

- Indien er in een familie voor vrouwen een sterk verhoogd cumulatief risico (> 30) is op het krijgen van borstkanker, behoort een consult te worden aangeboden bij een klinisch geneticus die betrokken is bij een multidisciplinaire polikliniek Erfelijke (of Familiaire) Tumoren.

- Screening van vrouwen met een sterk verhoogd cumulatief risico vindt bij voorkeur plaats in prospectief onderzoeksverband. Alleen dan zijn meer gegevens te verkrijgen over de medewerking van vrouwen met een verhoogd risico en over de effecten van verschillende vormen van surveillance.

- Er is geen overtuigend, eenduidig bewijs dat landelijke screening op mammacarcinoom bij vrouwen van 40-49 jaar zal leiden tot een belangrijke sterftedaling met behoud van een evenwichtige balans tussen voor- en nadelen voor de betrokken vrouwen.

- Vrouwen in de leeftijdsgroep 50-75 jaar, met mammacarcinoom in de eigen anamnese, die na jaren worden ontslagen van de specialistische controles, dienen er door hun behandelend specialist op gewezen te worden dat zij zich (weer) bij het landelijke bevolkingsonderzoek moeten aanmelden.

- Er is geen sterftereductie aangetoond als gevolg van borstzelfonderzoek en van palpatie uitgevoerd door de arts. Echter, kennis van het eigen lichaam kan een belangrijke functie hebben bij het herkennen van afwijkingen in de borst, waardoor de termijn tussen het eerste waarneembare symptoom en de uiteindelijke behandeling zo kort mogelijk is.

Zie ook het artikel op bl. 115.

In Nederland is het leeftijdscriterium voor screening op mammacarcinoom algemeen aanvaard. Gezonde vrouwen van 50-75 jaar, zonder klachten of symptomen die mammacarcinoom doen vermoeden, worden eenmaal per 2 jaar uitgenodigd om deel te nemen aan het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Naast het leeftijdscriterium zijn er andere criteria waarop men vrouwen zou kunnen selecteren voor screening op mammacarcinoom, bijvoorbeeld het hebben van mammacarcinoom in de familie.

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) heeft een werkgroep ingesteld met de opdracht een op wetenschappelijk bewijs (‘evidence’) gebaseerde richtlijn op te stellen over het onderwerp ‘mammacarcinoom: screening en diagnostiek’. Deze richtlijn wordt besproken door Rutgers en Tuut elders in dit nummer.1

Een van de hoofdvragen van de werkgroep was of de leeftijdsgrenzen voor screening naar beneden moeten worden bijgesteld en of er andere criteria zijn op grond waarvan vrouwen die niet in aanmerking komen voor het bevolkingsonderzoek, individuele screening moet worden aangeboden. In dit kader is ook de vraag relevant met welke middelen die individuele screening dient te geschieden. Uit de werkgroep werd een subgroep samengesteld met de opdracht eventuele indicaties op te stellen voor screening op mammacarcinoom buiten het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek. Het doel van dit artikel is een onderbouwing te geven van de beleidsadviezen die door deze subgroep zijn geformuleerd. Eerst gaan wij in op de bekendste risicofactoren voor het ontstaan van mammacarcinoom, daarna op de huidige leeftijdsgrenzen voor screening binnen het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek en op de algemene waarde van screening buiten het kader van dit bevolkingsonderzoek. Vervolgens bespreken wij de geschiktheid van de bekende screeningsmethoden voor vrouwen met een toegenomen kans op mammacarcinoom en tot slot volgen beleidsadviezen voor screening op mammacarcinoom buiten het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek.

risicofactoren voor mammacarcinoom

Jaarlijks wordt bij zo'n 10.000 vrouwen in Nederland mammacarcinoom ontdekt.2 Het cumulatieve risico voor een vrouw in Nederland om gedurende haar leven mammacarcinoom te krijgen is 10. Het hebben van een hoge leeftijd en het behoren tot het vrouwelijk geslacht zijn bekende risicofactoren die samenhangen met een hoger risico op het krijgen van mammacarcinoom.2 Daarnaast is een aantal andere factoren bekend die eveneens verband houden met een hoger risico; die worden genoemd in tabel 1 .3-8

screening op basis van leeftijd

De leeftijdsgrenzen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn in Nederland zorgvuldig gekozen.9 Voor de leeftijdsgroep van 50-69 jaar is op basis van gerandomiseerde onderzoeken overtuigend vastgesteld dat vrouwen die deelnemen aan kwalitatief goed screeningsonderzoek een 30 kleinere kans hebben om uiteindelijk aan mammacarcinoom te overlijden in vergelijking met niet gescreende vrouwen.10 Inmiddels is de leeftijdsgrens van het landelijke bevolkingsonderzoek uitgebreid naar 75 jaar. Er is geen overtuigend en eenduidig bewijs dat bevolkingsonderzoek van vrouwen in de leeftijdsgroep van 40-49 jaar zou leiden tot een belangrijke daling van de met mammacarcinoom samenhangende sterfte met behoud van een evenwichtige balans tussen voor- en nadelen van de screening voor de betrokken vrouwen. Hoewel er aanwijzingen zijn dat met screening op mammacarcinoom in de leeftijdsgroep van 40-49 jaar een statistisch significante daling van sterfte kan worden bereikt, is deze sterftedaling in absolute zin geringer dan in de groep van boven de 50 jaar.11 12 Bovendien worden er in de jonge leeftijdsgroep naar verhouding meer ductale carcinomen in situ (DCIS) gevonden waarvan het natuurlijke beloop onduidelijk is, waardoor mogelijk alleen vervroeging van de diagnose optreedt.9 13 Daarnaast zijn er meer fout-positieve testuitslagen die leiden tot aanvullende invasieve verrichtingen. De lagere incidentie, het noodzakelijk kortere screeningsinterval, de lagere sensitiviteit en de lagere specificiteit zorgen samen voor een naar schatting 4 maal zo ongunstige kosteneffectiviteit van bevolkingsonderzoek bij 40-49-jarigen in vergelijking met 50-75-jarigen.

Een ander ongunstig aspect van de vroegere screening is dat de stralingsgevoeligheid van het borstklierweefsel groter is bij jongere vrouwen.14 15 De discussie over de optimale afweging van voor- en nadelen is op dit moment nog niet gesloten.16-19 Deze balans kan mogelijk doorslaan naar wél screenen indien het risico op het ontstaan (of reeds in voorstadia aanwezig zijn) van mammacarcinoom verhoogd is.

Ondanks toenemende incidentie van mammacarcinoom bij hogere leeftijden wordt screening boven de 75 jaar niet aanbevolen, voornamelijk vanwege concurrerende doodsoorzaken.20 Daardoor weegt het nut van screening niet meer op tegen de belasting ervan.

screening op basis van een belaste familieanamnese

Van de mammacarcinoompatiënten heeft 5-20 een nabij (eerste- of tweedegraads)familielid met mammacarcinoom.21 (Familieleden in de eerste graad zijn ouders, broers, zusters en kinderen; familieleden in de tweede graad zijn grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes, en kinderen van broers en zusters.) Bij vrouwelijke familieleden van mammacarcinoompatiënten kan voor de berekening van het cumulatieve risico om mammacarcinoom te krijgen, gebruikgemaakt worden van het model volgens Claus et al.;7 tabel 2 is gebaseerd op een vereenvoudigde samenvatting van de tabellen van Claus et al. en kan een hulpmiddel zijn bij het bepalen van het verdere beleid in een familie waarin mammacarcinoom voorkomt.22 Vooraf dient wel een goede familieanamnese van de vrouw te worden afgenomen. Aangezien de aanwezigheid van mammacarcinoom in de familie een belangrijke en frequente risicofactor is, dient bij elke vrouw met borstklachten naar carcinomen in de familie gevraagd te worden. Hierbij dient men ook te letten op het met erfelijk mammacarcinoom verband houdende ovariumcarcinoom en op de leeftijd ten tijde van de carcinoomdiagnose. Het afnemen van een paternale en maternale familieanamnese bij de vrouw is hiervoor essentieel.

In tabel 2 zijn de adviezen ‘geen onderzoek’, ‘periodiek onderzoek’ en ‘telefonisch consult van of verwijzing naar klinisch genetisch centrum/polikliniek Erfelijke Tumoren’ gerelateerd aan een geschat cumulatief risico op mammacarcinoom van respectievelijk 30. De gebruikte grenswaarden berusten op consensus en sluiten aan op richtlijnen die zowel in Nederland als internationaal worden gehanteerd.23 24 Er is echter geen bewijs dat met dit beleid een betere prognose wordt bereikt voor de vrouwen met op deze wijze ontdekte mammacarcinomen. Nader onderzoek naar de uitkomsten hiervan is nodig. De resultaten van dergelijk onderzoek kunnen aanleiding zijn tot herziening van de richtlijnen.

Op dit moment wordt ervan uitgegaan dat een cumulatief risico ? 20 op basis van een belaste familieanamnese, een indicatie is voor screening van de mammae.23 25-27

Bij een duidelijk verhoogd cumulatief risico (> 30) op mammacarcinoom behoort een consult te worden aangeboden bij een klinisch geneticus die betrokken is bij een multidisciplinaire polikliniek voor erfelijke (of familiaire) tumoren. Hierbij kan dan verfijning van de risico-inschatting plaatsvinden en daarop aansluitend kan deskundige voorlichting worden gegeven. In een aantal gevallen kan daarbij ook DNA-onderzoek naar mutaties in de borstkankergenen worden aangeboden. Deze gespecialiseerde poliklinieken zijn te vinden in de academische centra en de categorale kankerziekenhuizen.

voor overige risicofactoren opnieuw screenen

Vrouwen met een mammacarcinoom in de anamnese hebben ook een verhoogd risico op een tweede primair mammacarcinoom. Voor de screening op deze nieuwe tumoren blijft de behandelend specialist verantwoordelijk. De screening bij deze vrouwen kan voor een deel in het kader van het bevolkingsonderzoek plaatsvinden. Indien vrouwen na jaren worden ontslagen van de specialistische controles, dienen zij er door hun behandelend specialist op gewezen te worden dat zij zich (weer) bij het landelijke bevolkingsonderzoek moeten aanmelden.

Vrouwen die vóór hun 25e jaar mantelveldbestraling hebben ondergaan wegens de ziekte van Hodgkin hebben een flink verhoogd risico en komen op grond hiervan in aanmerking voor screening van de mammae.6

Voor de overige niet-genetische risicofactoren afzonderlijk, behalve de atypische hyperplasie, geldt dat het cumulatieve risico niet boven de 20 komt (zie tabel 1).3 5 Bij veel vrouwen die hormonale suppletie ontvangen, wordt een toename van de dichtheid van het klierweefsel waargenomen. Er zijn echter niet zodanige verschillen in de kans op borstkanker, dat bij hen een ander screeningsbeleid moet worden gevolgd.28 29 De kans op het ontstaan van mammacarcinoom lijkt door de hormoonsuppletie niet beduidend toe te nemen.

Voor een combinatie van risicofactoren als indicatie voor screening zijn op dit moment onvoldoende kwantificeerbare gegevens aanwezig.

gevoeligheid van de screeningsmethoden

Screening kan worden uitgevoerd met borstzelfonderzoek, palpatie door een arts, mammografie, echografie of MRI.

Borstzelfonderzoek

De tot nu toe uitgevoerde onderzoeken naar borstzelfonderzoek, waaronder gerandomiseerd prospectief onderzoek, laten geen reductie van de sterfte zien, zelfs niet als er instructie voor borstzelfonderzoek heeft plaatsgevonden. Kennis van het eigen lichaam kan echter wel een belangrijke functie hebben bij het herkennen van afwijkingen in de borst, waardoor de termijn tussen het eerste waarneembare symptoom en de uiteindelijke behandeling zo kort mogelijk is.11 29-33

Palpatie door de arts

Van screening door middel van palpatie door de arts is evenmin een duidelijke sterftereductie aangetoond.11 34 35 De literatuur is hierover echter minder uitgesproken dan over borstzelfonderzoek. Derhalve wordt palpatieonderzoek door de arts, eenmaal per jaar, aanbevolen bij vrouwen met een verhoogd risico voor wie screening buiten het bevolkingsonderzoek is aangewezen. Een bijkomend argument hiervoor zou kunnen zijn dat vrouwen die jaarlijks een arts bezoeken voor palpatieonderzoek een lagere drempel hebben om ook bij klachten deze arts te raadplegen.

Mammografie

In de populatie vrouwen van 50-69 jaar wordt met tweejaarlijkse mammografische screening 70-75 van alle carcinomen gedetecteerd. Bij vrouwen van 40-49 jaar wordt met deze screening minder dan 50 van de in die periode optredende carcinomen gevonden; de overige carcinomen zijn klinisch manifest geworden en hebben geen betere prognose dan zonder screening het geval zou zijn geweest.36 Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de hogere groeisnelheid van carcinomen op jongere leeftijd en de lagere sensitiviteit van mammografie bij jonge vrouwen.37 Het mindere detectierendement wordt met een interval van 1 jaar door het frequenter screenen gecompenseerd, hetgeen het rendement weer vergelijkbaar maakt met dat bij vrouwen boven de 50 jaar met een screeningsinterval van 2 jaar.38 39 Vóór het 40e jaar is mammografische detectie van een mammacarcinoom zeer lastig.40 De positief-voorspellende waarde van een afwijking op een mammogram bij jonge vrouwen (12 41

Echografie

Er is geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat screening met echografie een verbetering van de prognose geeft. Bovendien is volledige beoordeling van beide borsten zo arbeidsintensief dat een kosteneffectieve uitvoering waarschijnlijk niet mogelijk is.42

Kernspinresonantietomografie

MRI is zeer sensitief gebleken voor het opsporen van mammacarcinoom. De kosten van het onderzoek, de onderzoeksduur en het noodzakelijke gebruik van contrastmiddel maken dat MRI als methode van screening waarschijnlijk alleen in aanmerking komt voor hoogrisicogroepen met slecht te beoordelen mammogrammen. Er is nu onderzoek gaande naar de waarde van MRI voor screeningsdoeleinden in de hoogrisicogroepen die via het klinisch genetisch centrum of de polikliniek Erfelijke Tumoren worden gecontroleerd.43

beleid

Voor gezonde vrouwen, zonder maligniteiten in de eigen anamnese, geldt dat uitsluitend het hebben van een familiaire belasting ten aanzien van mammacarcinoom een indicatie kan zijn voor individuele screening van de mammae buiten het bevolkingsonderzoek. Screening door middel van röntgenonderzoek, aangeboden aan categorieën gezonde vrouwen, kan vallen onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek. Wij veronderstellen echter dat bij een individuele risico-inschatting op basis van leeftijd en familieanamnese, toepassing van de hiernavolgende richtlijnen mogelijk is zonder dat hiervoor een vergunning in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek vereist is.

Bij het vóórkomen van tenminste één eerstegraadsverwante met een mammacarcinoom vóór het 50e jaar wordt het beleid geadviseerd dat is gedefinieerd in tabel 2. Een cumulatief risico ? 20 op basis van een belaste familieanamnese kan een indicatie zijn voor screening van de mammae. Gezonde vrouwen in de leeftijdsgroep van 35-50 jaar met een matig verhoogd cumulatief risico op het krijgen van mammacarcinoom (20-30) kunnen gecontroleerd worden door huisarts of specialist. Hierbij wordt geadviseerd jaarlijks een mammografie en een door de arts uitgevoerd palpatieonderzoek te laten plaatsvinden. Bij gezonde vrouwen met een familiaire belasting voor mammacarcinoom dient mammografie vóór de leeftijd van 35 jaar alleen plaats te vinden op indicatie, door een klinisch genetisch centrum of een polikliniek Erfelijke Tumoren. Vrouwen in de leeftijdsgroep van 50-75 jaar uit deze groep met een matig verhoogd risico, dienen tenminste eenmaal per 2 jaar mammografie te ondergaan, welke eventueel wordt aangevuld met jaarlijks palpatieonderzoek door een arts.

Opeenvolgende screeningsmammogrammen worden bij voorkeur op één locatie gemaakt, zodat voorgaande foto's beschikbaar zijn voor vergelijking. Voorts dient de kwaliteit ervan gelijk te zijn aan die van mammogrammen uit het bevolkingsonderzoek.

Indien verwijzing plaatsvindt van een gezonde vrouw met een hoog cumulatief risico (> 30) naar een multidisciplinaire polikliniek Erfelijke (of Familiaire) Tumoren, vindt hier verdere risico-inschatting plaats. Dit betekent over het algemeen dat, in overleg met de vrouw, verdere screening op een dergelijke polikliniek zal plaatsvinden. Screening van vrouwen uit de hoogrisicogroep behoort te worden uitgevoerd binnen de context van klinische onderzoeken. Alleen op deze manier zijn meer gegevens te verwachten over de surveillance en medewerking (‘compliance’) van vrouwen met een verhoogd risico op een mammacarcinoom en over de geschatte effecten hiervan.24 Hierdoor kan in de toekomst de richtlijn voor screening van de mammae binnen hoogrisicogroepen worden gepreciseerd.

Literatuur
  1. Rutgers EJTh, Tuut MK. CBO-richtlijn‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:115-9.

  2. Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Dijck JAAM van,editors. Incidence of cancer in the Netherlands, 1995. Seventh report of theNetherlands Cancer Registry. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra;1998.

  3. Harris JR, Lippman ME, Veronesi U, Willett W. Breastcancer (1). N Engl J Med 1992;327:319-28.

  4. Lipworth L, Bailey LR, Trichopoulos D. History ofbreast-feeding in relation to breast cancer risk: a review of theepidemiologic literature. J Natl Cancer Inst 2000;92:302-12.

  5. Rookus M, Leeuwen FE van. Oral contraceptives and risk ofbreast cancer in women aged 20-54 years. Netherlands Oral Contraceptives andBreast Cancer Study Group. Lancet 1994;344:844-51.

  6. Leeuwen FE van, Klokman WJ, Veer M van 't, HagenbeekA, Krol ADG, Vetter UAO, et al. Long-term risk of second malignancy insurvivors of Hodgkin's disease treated during adolescence or youngadulthood. J Clin Oncol 2000;18:487-97.

  7. Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominantinheritance of early-onset breast cancer. Implications for risk prediction.Cancer 1994;73:643-51.

  8. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, DevileeP, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 andBRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium.Am J Hum Genet 1998;62:676-89.

  9. Koning HJ de, Ineveld BM van, Oortmarssen GJ van, Haes JCde, Collette HJ, Hendriks JH, et al. Breast cancer screening andcost-effectiveness; policy alternatives, quality of life considerations andthe possible impact of uncertain factors. Int J Cancer1991;49:531-7.

  10. Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M,Ryden S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedishrandomised trials. Lancet 1993;341:973-8.

  11. 16-year mortality from breast cancer in the UK trial ofearly detection of breast cancer. Lancet 1999;353:1909-14.

  12. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A,Ernster V. Positive predictive value of screening mammography by age andfamily history of breast cancer. JAMA 1993;270:2444-50.

  13. Haes JC de, Koning HJ de, Oortmarssen GJ van, Agt HM van,Bruyn AE de, Maas PJ van der. The impact of a breast cancer screeningprogramme on quality-adjusted life-years. Int J Cancer1991;49:538-44.

  14. Beemsterboer PMM, Warmerdam PG, Boer R, Koning HJ de.Radiation risk of mammography related to benefit in screening programmes: afavourable balance? J Med Screen 1998;5:81-7.

  15. Howe GR, McLaughlin J. Breast cancer mortality between1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizingradiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a comparison withbreast cancer mortality in the atomic bomb survivors study. Radiat Res1996;145:694-707.

  16. Breast cancer screening for women 40-49. NIH consensusstatement 1997;15:1-35.

  17. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PhJ,Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms andclinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089-96.

  18. Kopans DB. The breast cancer screening controversy andthe National Institutes of Health consensus development conference on breastcancer screening for women ages 40-49. Radiology 1999;210:4-9.

  19. Dickersin K. Breast screening in women aged 40-49 years:what next? Lancet 1999;353:1896-7.

  20. Boer R, Koning HJ de, Oortmarssen GJ van, Maas PJ vander. In search of the best upper age limit for breast cancer screening. Eur JCancer 1995;31A:2040-3.

  21. Hoskins KF, Stopfer JE, Calzone KA, Merajver SD, RebeckTR, Garber JE, et al. Assessment and counseling for women with a familyhistory of breast cancer. A guide for clinicians. JAMA1995;273:577-85.

  22. Bock GH de, Vliet VIieland TPM, Hageman GCHA, OosterwijkJC, Springer MP, Kievit J. The assessment of genetic risk of breast cancer: aset of GP guidelines. Fam Pract 1999;16:71-7.

  23. Vasen HF, Haites NE, Evans DG, Steel CM, Moller P,Hodgson S, et al. Current policies for surveillance and management in womenat risk of breast and ovarian cancer: a survey among 16 European familycancer clinics. European Familial Breast Cancer Collaborative Group. Eur JCancer 1998;34:1922-6.

  24. Blamey RW. The British Association of Surgical Oncologyguidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease inthe UK (1998 revision). BASO Breast Speciality Group. Eur J Surg Oncol1998;24:464-76.

  25. Lynch HT, Albano WA, Heieck JJ, Mulcahy GM, Lynch JF,Layton MA, et al. Genetics, biomarkers, and control of breast cancer: areview. Cancer Genet Cytogenet 1984;13:43-92.

  26. Vasen HFA, Devilee P. Periodiek onderzoek van familiesmet een erfelijke predispositie voor mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2350-4.

  27. Geel AN van, Rutgers EJT, Vos-Deckers GC, Vries J de,Wobbes Th. Vrouwen met erfelijk risico op borstkanker: consensus vanchirurgische vertegenwoordigers van de werkgroepen voor erfelijke tumoren tenaanzien van intensieve controle, diagnostiek en preventieve ablatio.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:874-7.

  28. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, Gilliland FD, WiestPW, Kelsey CA, et al. Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogenreplacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage atdiagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico.Radiology 1998;209:11-8.

  29. Thurfjell EL, Holmberg LH, Persson IR. Screeningmammography: sensitivity and specificity in relation to hormone repacementtherapy. Radiology 1997;203:339-41.

  30. Semiglazov VF, Moiseyenko VM, Bavli JL, Migmanova NSh,Seleznyov NK, Popova RT, et al. The role of breast self-examination in earlybreast cancer detection (results of the 5-years USSR/WHO randomized study inLeningrad). Eur J Epidemiol 1992;8:498-502.

  31. Thomas DB, Gao DL, Self SG, Allison CJ, Tao Y, Mahloch J,et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: methodologyand preliminary results. J Natl Cancer Inst 1997;89:355-65.

  32. McPherson CP, Swenson KK, Jolitz G, Murray CL. Survivalof women ages 40-49 years with breast carcinoma according to method ofdetection. Cancer 1997;79:1923-32.

  33. Richards MA, Westcombe AM, Love SB, Littlejohns P,Ramirez AJ. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: asystematic review. Lancet 1999;353:1119-26.

  34. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian NationalBreast Screening Study: 1. Breast cancer detection and death rates amongwomen aged 40 to 49 years. CMAJ 1992;147:1459-76.

  35. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian NationalBreast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates amongwomen aged 50 to 59 years. CMAJ 1992;147:1477-88.

  36. Brekelmans CT, Collette HJ, Collette C, Fracheboud J,Waard F de. Breast cancer after a negative screen: follow-up of womenparticipating in the DOM Screening Programme. Eur J Cancer 1992;28A:893-5.

  37. Peer PGM, Dijck JAAM van, Hendriks JHCL, Holland R,Verbeek ALM. Age-dependent growth rate of primary breast cancer. Cancer1993;71:3547-51.

  38. Moskowitz M. Breast cancer: age-specific growth rates andscreening strategies. Radiology 1986;161:37-41.

  39. Feig SA. Increased benefit from shorter screeningmammography intervals for women ages 40-49 years. Cancer1997;80:2035-9.

  40. Williams SM, Kaplan PA, Petersen JC, Lieberman RP.Mammography in women under age 30: is there clinical benefit? Radiology1986;161:49-51.

  41. Shaw de Paredes E, Marsteller LP, Eden BV. Breast cancersin women 35 years of age and younger: mammographic findings. Radiology1990;177:117-9.

  42. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in womenwith dense breasts: detection with screening US-diagnostic yield and tumorcharacteristics. Radiology 1998;207:191-9.

  43. Kuhl CK, Schmutzler RK, Leutner CC, Kempe A, WardelmannE, Hocke A, et al. Breast MR imaging screening in 192 women proved orsuspected to be carriers of a breast cancer susceptibility gene: preliminaryresults. Radiology 2000;215:267-79.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Klinisch Genetisch Centrum Leiden: mw.C.J.van Asperen, klinisch geneticus.

Afd. Medische Besliskunde: mw.dr.G.H.de Bock, epidemioloog.

St. Maartens Gasthuis, afd. Radiologie, Venlo.

F.van der Horst, radioloog.

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Dr.H.J.de Koning, arts-epidemioloog.

Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Amsterdam.

Dr.E.J.Th.Rutgers, chirurg.

Contact mw.C.J.van Asperen (c.j.vanasperen@kgc.azl)

Gerelateerde artikelen

Reacties