Rugpijnklachten op de kinderleeftijd: behandelbare oorzaken opsporen

Dames en Heren,

Rugpijnklachten komen op kinderleeftijd frequent voor. In de schoolgaande leeftijd heeft 17-50 van de kinderen rugpijnklachten.1-5 Deze klachten zijn vaak gering en niet-specifiek en nemen toe met de leeftijd en de mate van activiteit.6 7 In minder dan 2 wordt medische hulp gezocht.7-9 In de algemene kindergeneeskundige praktijk komt de klacht ‘rugpijn’ derhalve niet veel voor. Bij een groter percentage dan bij volwassenen heeft de rugpijn een organische oorzaak die, soms direct, behandeling behoeft.10 Indien een kind zich met rugklachten in het ziekenhuis presenteert, is derhalve zorgvuldig onderzoek vereist.

Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen willen wij de verschillende presentaties van rugpijn bij kinderen illustreren. Hierna wordt ingegaan op belangrijke aspecten van anamnese en lichamelijk onderzoek en worden de mogelijkheden van aanvullende diagnostiek besproken. Vervolgens behandelen wij kort de diagnosen van de 3 patiënten.

Patiënt A, een jongen van 13 jaar, werd op de polikliniek Kindergeneeskunde gezien wegens rugpijn. Voor astmaklachten gebruikte hij zo nodig salbutamol. Zijn verdere medische voorgeschiedenis was blanco. Rugklachten bestonden sinds 3 maanden, ontstonden vooral na zwaar tillen en inspanning en waren progressief. De pijn bevond zich midden op de rug en straalde niet uit. Er was geen acuut begin aanwijsbaar en hij had geen koorts gehad. Patiënt was door de klachten gestopt met voetballen en beperkte zich in dagelijkse activiteiten. Mictie en defecatie waren onveranderd.

Bij lichamelijk onderzoek was er kloppijn op de thoracale wervelkolom en een paravertebrale hypertonie. Er was sprake van een licht versterkte thoracale kyfose, zonder aanwijzingen voor scoliose. Overig lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Er werd laboratoriumdiagnostiek verricht: BSE: 5 mm/1e h; C-reactief proteïne (CRP): 9/l, met in de differentiatie 34,2 segmentkernigen en 55 lymfocyten; trombocyten: 296 × 10⁹/l; calcium: 2,32 mmol/l; fosfaat: 1,46 mmol/l; alkalisch fosfatase: 156 U/l; lactaatdehydrogenase (LDH): 359 U/l; creatinekinase (CK): 92 U/l (alle waarden niet afwijkend). De röntgenfoto van de wervelkolom liet hoogteverlies zien ter hoogte van T_viii, waardoor een lichte angulaire kyfose was ontstaan. De vervaardigde MRI-opname liet een irregulaire sluitplaat van T_viii zien en een versmalling van tussenwervelruimte T_vi-T_vii (figuur 1). Dit beeld paste qua aspect en leeftijd en geslacht van de patiënt het meest bij de ziekte van Scheuermann (juveniele kyfose). Patiënt werd via de orthopeed verwezen naar de mensendiecktherapeut voor houdingsadvies en oefentherapie en heeft nu al 15 maanden geen verergering van de klachten gemeld.

Patiënt B betreft een meisje van ruim 3 jaar met een blanco medische voorgeschiedenis. Zij werd verwezen door de huisarts aangezien zij sinds 2 dagen minder speelde en huilde bij bewegen van de rug. Zij had geen koorts gehad. Bij lichamelijk onderzoek werd een alert, niet-ziek meisje gezien. De temperatuur was 38°C. Bij algemeen intern onderzoek waren er geen afwijkingen. Opvallend was dat patiënte met moeite kon opstaan en haar rug in lordose hield bij het oprapen van voorwerpen. Bij overig neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Laboratoriumdiagnostiek liet de volgende waarden zien: CRP 25 mg/ml (referentiewaarde: 9/l, met in de differentiatie 22 lymfocyten en 67 segmentkernigen. Met het vermoeden van een spondylodiscitis dan wel osteomyelitis werd patiënte opgenomen op de kinderafdeling. Er werd een botscan vervaardigd die geen afwijkingen liet zien. De rugklachten persisteerden, waarop na 2 dagen nogmaals bloedonderzoek werd verricht. De CRP-concentratie was gestegen naar 77 mg/l en de BSE naar 54 mm/1e h. Hierop werd een MRI-opname vervaardigd, waarop afwijkingen werden gezien ter hoogte van L_iv-L_v, passend bij een spondylodiscitis (figuur 2).

Aangezien de meest voorkomende verwekker hiervan Staphylococcus aureus betreft, werd patiënte gedurende 2 weken intraveneus behandeld met cefuroxim, gevolgd door 2 weken orale behandeling met flucloxacilline. De bloedkweken van patiënte bleven negatief. Bij poliklinische controle 1 week na ontslag was zij geheel hersteld. Een controlefoto van de wervelkolom 10 weken na opname liet geen afwijkingen zien.

Patiënt C, een 6-jarig meisje, werd ’s avonds op de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis gezien. De voorgeschiedenis was blanco. ’s Avonds was zij wakker geworden met pijn in het linker been en de onderrug. Er was geen voorgaand trauma of koorts en zij was niet recent in het buitenland geweest. De anamnese van de verschillende tractussen leverde geen bijzonderheden op. Moeder was afkomstig van Curaçao, vader uit Nigeria.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-ziek, huilerig meisje gezien met een temperatuur van 37°C. Algemeen intern en neurologisch onderzoek was niet afwijkend. Bij onderzoek van de wervelkolom werd een normale stand gezien, er was geen kloppijn op de wervels. Het urinesediment was schoon. Onder het vermoeden van myalgie mocht patiënte met pijnstilling naar huis. De volgende dag meldde patiënte zich met toenemende pijn in rug en benen. Bloedonderzoek liet de volgende waarden zien: Hb: 6,0 mmol/l (7,4-8,7); ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 68 fl (82-98); reticulocyten 176 × 10⁹/l (5-75); trombocyten: 363 × 10⁹/l (150-400); leukocyten: 10,3 × 10⁹/l met 81 segmentkernigen, 8,4 lymfocyten, 10,3 eosinofielen en

In verband met de lage Hb-, de hoge LDH-waarde en de aanwezigheid van schietschijfcellen werd aan een hemoglobinopathie gedacht. Om tevens een lokale afwijking in de wervelkolom uit te sluiten werd een MRI-scan verricht. Deze liet diffuse afwijkingen zien in de lumbale wervelkolom (figuur 3). Een echo van de bovenbuik toonde een lichte hepatosplenomegalie. Op een thoraxröntgenfoto waren geen afwijkingen te zien. Uit Hb-chromatografie en Hb-elektroforese bleek sprake te zijn van een combinatie van HbS en HbC.11 Hierop werd de diagnose ‘sikkelcelanemie met hemoglobinopathie C’ gesteld. De pijnklachten van patiënte konden derhalve worden verklaard door een botcrisis in de wervelkolom. Er werd gestart met hyperhydratie en foliumzuur, waarna binnen enkele dagen de rugpijn nagenoeg was verdwenen en patiënte in goede klinische conditie naar huis kon worden ontslagen.

De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren de verschillende presentaties van rugpijn bij kinderen. Aangezien bij kinderen vaker dan bij volwassenen een onderliggende oorzaak wordt gevonden die behandeling behoeft, zijn bij hen een goede anamnese en volledig lichamelijk onderzoek belangrijk en is het laagdrempelig verrichten van aanvullende diagnostiek gerechtvaardigd.

Anamnese

In de anamnese moet aandacht worden geschonken aan het ontstaan van klachten, locatie, frequentie, duur en intensiteit van symptomen. Elk kind dat activiteiten moet onderbreken ten gevolge van rugpijn verdient grondig onderzoek. Bij adolescenten die intensief sporten komen regelmatig stressfracturen en overbelastingssyndromen voor. In deze groep komt een relatief hoge incidentie van spondylolyse voor.11 Om neurologische oorzaken op het spoor te komen moet worden gevraagd naar evenwicht, coördinatie, uitstraling, en naar veranderingen in mictie- of defecatiepatroon. Indien kinderen ’s nachts wakker worden van de rugpijn dient een infectieuze oorzaak, neoplasma of inflammatoire aandoening te worden overwogen. Als het kind nachtelijke pijn heeft en de klachten verminderen na inname van acetylsalicylzuur of NSAID’s, moet aan een osteoïd osteoom, een osteoblastoom of een inflammatoire aandoening worden gedacht.12 13 Als de klachten niet verbeteren met medicatie en rust, is onmiddellijk aanvullend onderzoek vereist. Andere redenen om direct verder onderzoek te verrichten zijn bijkomende problemen zoals gewichtsverlies, koorts of neurologische klachten. Ook is een goede familieanamnese van belang.

Lichamelijk onderzoek

Naast het algemeen intern onderzoek dient het lichamelijk onderzoek inspectie, palpatie en percussie van wervelkolom en rugmusculatuur te omvatten. Huidafwijkingen zoals café-au-laitvlekken, dermale cysten of plukjes haar op de rug kunnen wijzen op afwijkingen van de wervelkolom of een tumor. Palpatie kan duidelijk maken of de pijn de paravertebrale musculatuur betreft of de processi spinosi. Percussie kan onderscheid maken tussen flankpijn (vaak van renale oorsprong) of pijn vanuit de wervelkolom.12 De bewegelijkheid van de wervelkolom moet worden onderzocht, waarbij vooroverbuigen een scoliose aan het licht kan brengen. Bij een thoracale scoliose bestaat er dan een gibbus. Indien scoliose aanwezig is, moet gekeken worden of deze houdingsafhankelijk is en verdwijnt na correctie van een beenlengteverschil. Een beenlengteverschil kan op zich ook een oorzaak zijn van rugklachten. Bij de ziekte van Scheuermann geeft de patiënt vaak pijn aan bij vooroverbuigen, terwijl bij spondylolyse hyperextensie pijnlijk is. Bij observeren van het looppatroon moet men letten op afwijkingen zoals ataxie, een antalgisch looppatroon (waarbij het been aan de aangedane zijde zo kort mogelijk wordt belast) of een trendelenburggang (doorzakken van bekken naar aangedane zijde). Tevens is volledig neurologisch onderzoek vereist. De proef van Lasègue kan worden gebruikt om radiculaire pijn op het spoor te komen.14

Aanvullende diagnostiek

Afhankelijk van de presentatie van de klachten moet worden bepaald of er laboratoriumdiagnostiek of radiologisch aanvullend onderzoek wordt verricht. Om infectie of inflammatoire aandoeningen uit te sluiten bepaalt men een volledig bloedbeeld met differentiatie van de leukocyten, de bezinking, CRP en eventueel een bloedkweek.

Röntgenfoto’s van de wervelkolom kunnen bij acute rugpijnklachten nuttig zijn om een fractuur, een tumor of een infectie van de wervelkolom aan te tonen. Anteroposterieure en laterale opnamen kunnen deformiteiten laten zien zoals scoliose, lordose, kyfose, spondylolyse en spondylolisthesis. Bij vermoeden van spondylolyse en spondylolisthesis kunnen aanvullend driekwart- en flexie-extensiefoto’s worden gemaakt.15

Als röntgenopnamen niet afwijkend zijn en pijnklachten persisteren, kan een botscan worden overwogen. Een botscan is in hoge mate sensitief voor infecties en tumoren en is vooral zinvol als de symptomen sinds 7-10 dagen bestaan.12 Met een MRI-opname kan men discusaandoeningen en afwijkingen in het ruggenmerg aantonen en de relatie tussen neurale structuren en vertebrale elementen zichtbaar maken.13

Mogelijke oorzakelijke aandoeningen

Als kinderen zich presenteren met rugpijn, kunnen wij differentiaaldiagnostisch de volgende hoofdgroepen onderscheiden: mechanische oorzaken (aandoeningen van het spier- en skeletstelsel), infectieuze oorzaken, neoplastische oorzaken, inflammatoire aandoeningen en een groep met overige aandoeningen (tabel). Op de kinderleeftijd zijn aandoeningen van het spier- en skeletstelsel de meest voorkomende oorzaken van rugpijn.

De tweede oorzaak is de ziekte van Scheuermann.9 13 Ook bij patiënt A bleek deze ziekte de oorzaak van zijn klachten. De ziekte van Scheuermann wordt gekenmerkt door een vormafwijking van de thoracale wervels met een verkromming van de rug als gevolg. Deze ziekte begint meestal in de puberteit, neemt toe in de adolescentie en verdwijnt als het skelet is uitgegroeid. De prevalentie wordt geschat op 1-8 van de populatie, even hoog bij meisjes als bij jongens.16 De etiologie is onbekend. Mogelijke oorzaken zijn overmatige mechanische belasting van de niet-volgroeide wervelkolom, avasculaire necrose en juveniele osteoporose.17 Bij de helft van de kinderen treedt de rugpijn op aan het einde van een actieve dag; zij hebben tevens lokale gevoeligheid van de betrokken processi spinosi en gespannen, korte hamstrings. Op een röntgenfoto zijn kenmerkende afwijkingen te zien.16 Conservatieve behandeling is meestal afdoende.17

Patiënt B had een bewegingsbeperking die bleek te berusten op een infectie van de wervelkolom. De meest voorkomende infecties van de wervelkolom op kinderleeftijd zijn discitis, spondylodiscitis en osteomyelitis.

Bij discitis is alleen de tussenwervelschijf ontstoken, terwijl bij spondylodiscitis ook de beide aangrenzende wervellichamen in het infectieuze proces zijn betrokken. De symptomen van deze infecties bestaan vaak uit lage rugpijn, pijn aan de benen, soms samengaand met algemene malaise, prikkelbaarheid en buikpijn.18-20 Kinderen jonger dan 3 jaar presenteren zich meestal met aspecifieke symptomen, zoals niet willen lopen of zitten.20 De helft van de kinderen heeft koorts, een leukocytose met linksverschuiving en een verhoogde bezinking. De bloedkweken zijn vaak negatief.21 22 De MRI-scan is het belangrijkste diagnostische hulpmiddel waarop een vernauwing van de intervertebrale ruimte te zien is, al dan niet met afwijkingen van de wervellichamen.23 24 De meeste kinderen reageren goed op bedrust en immobilisatie. Antibiotica beïnvloeden de prognose niet, maar kunnen worden overwogen als immobilisatie onvoldoende verbetering geeft of als systemische tekenen van infectie blijven bestaan.18 19 21

Bij osteomyelitis is er vaak destructie van het bot. Osteomyelitis verschilt in een aantal opzichten van discitis of spondylodiscitis: ze ontstaat acuter, treedt op bij oudere kinderen en gaat vaker gepaard met hoge koorts en septische verschijnselen. Ook treedt vaker neurologische uitval op en is de uitslag van bloedkweken vaker positief, waarbij meestal een S. aureus wordt gekweekt. Ook bij osteomyelitis is de MRI het meest aangewezen diagnostische hulpmiddel. De behandeling gebeurt primair met antibiotica.21 24

Met de toename van de allochtone bevolkingsgroepen in Nederland moet steeds vaker sikkelcelziekte als oorzaak voor rugpijnklachten worden overwogen. Patiënten kunnen zich presenteren met botpijnen die het gevolg zijn van een vaso-occlusie door lokale sikkeling van erytrocyten, de botcrisis. Bij kinderen blijkt de wervelkolom na de knie de meest voorkomende locatie van een botcrisis te zijn. Infecties, koorts, dehydratie, hypoxie, koude, oververmoeidheid, inspanning of acidose kunnen een crisis uitlokken. Bij lichamelijk onderzoek zijn vaak nauwelijks afwijkingen te vinden.25 Met beeldvormend onderzoek kan men in de acute fase niet differentiëren tussen osteomyelitis en een botcrisis.24 26 27 De behandeling van een botcrisis bestaat uit hyperhydratie, pijnstilling en eventueel toedienen van een anxiolyticum.

Dames en Heren, rugpijn is bij kinderen vaker dan bij volwassenen het gevolg van een behandelbare, organische afwijking. Daarom is uitgebreid onderzoek gerechtvaardigd als een kind zich met rugpijn presenteert. Alarmsymptomen in de anamnese zijn een leeftijd jonger dan 4 jaar, nachtelijke klachten, functiebeperking, klachten die langer dan een week bestaan en toenemen in intensiteit, systemische kenmerken en neurologische klachten. Naast een volledig lichamelijk onderzoek moet aanvullende diagnostiek in de vorm van bloedonderzoek en beeldvormend onderzoek worden overwogen. De diagnose ‘niet-specifieke of mechanische rugpijn’ kan pas worden gesteld als organische afwijkingen zijn uitgesloten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.