Routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie niet zinvol

Klinische praktijk
B.J.H. van den Born
R.O. Schlingemann
J.B.L. Hoekstra
G.A. van Montfrans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:464-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Sinds 1939 wordt de classificatie van Keith, Wagener en Barker gebruikt om afwijkingen van de retina bij patiënten met hypertensie vast te stellen. Met het verbeteren van de behandelingsmogelijkheden en de screening van patiënten met hypertensie lijken de incidentie en de ernst van de gevonden retina-afwijkingen te zijn afgenomen. De literatuur van de laatste 10 jaar geeft de volgende bevindingen.

- Het vaststellen van retinopathie is onderhevig aan een grote interbeoordelaarsvariatie, met name bij kruisingsfenomenen en vernauwing van retinale arteriolen.

- De positief en negatief voorspellende waarde van retinopathie voor hoge bloeddruk is laag.

- Het verband van retinopathie met andere voorspellende variabelen van orgaanschade is inconsistent en dat met cardiovasculaire complicaties zwak.

- Deze bevindingen maken dat funduscopie als instrument om orgaanschade bij patiënten met hypertensie vast te stellen van beperkte waarde is en niet gebruikt moet worden als routineonderzoek; patiënten met aanwijzingen voor een hypertensieve crisis vormen hierop een uitzondering.

Sinds 1939 wordt de classificatie van Keith, Wagener en Barker (KWB) gebruikt om afwijkingen van de retina ten gevolge van hypertensie vast te stellen (tabel 1).1 Tot 1970 zijn veel publicaties verschenen waarin de relatie tussen de ernst van de gevonden retinale vaatafwijkingen en hypertensie is onderzocht.

Met de komst van nieuwe antihypertensiva en een intensievere screening en behandeling van hypertensie lijken de ernst en de frequentie van retinale vaatafwijkingen als gevolg van hypertensie afgenomen.2 3 Daarnaast zijn er tegenwoordig ook andere methoden beschikbaar om orgaanschade als gevolg van hypertensie vast te stellen, zoals de detectie van kleine hoeveelheden albumine in de urine, echocardiografie en de verhouding in dikte van intima en media van de A. carotis.

Wij vroegen ons daarom af of routinematig onderzoek van de fundus heden ten dage nog kan bijdragen aan het opsporen van orgaanschade bij patiënten met hypertensie of aan het te volgen beleid. De waarde van funduscopie bij patiënten met maligne hypertensie en hypertensieve encefalopathie hebben wij hierbij buiten beschouwing gelaten.

Allereerst zijn wij nagegaan hoe betrouwbaar de retina-afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Vervolgens onderzochten wij in de literatuur van de afgelopen 10 jaar het vóórkomen van retina-afwijkingen in relatie tot de hoogte van de bloeddruk, het verband met andere indicatoren voor hypertensieve orgaanschade en de relatie tussen (hypertensieve) retinopathie en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Alleen de grotere populatiestudies (n > 1000) en cohortstudies (n > 100) werden voor dit onderwerp bestudeerd.

indeling van hypertensieve retinopathie

Voor het indelen van hypertensieve retinopathie worden 2 verschillende classificaties gebruikt: de reeds genoemde KWB-classificatie en de Scheie-classificatie. Verreweg het meeste onderzoek naar hypertensie en retinopathie is verricht met behulp van de KWB-classificatie. Deze kent 4 graden, waarbij een hogere graad overeenkomt met ernstiger afwijkingen (zie tabel 1). De veranderingen die hierin zijn opgenomen bestaan uit vernauwing van retinale arteriolen, een verminderde arterioveneuze ratio van vaatdikte, en kruisingsfenomenen (retinopathie graad 1 of 2 volgens de KWB-classificatie; figuur 1). Ernstiger afwijkingen (retinopathie graad 3 of 4) betreffen de aanwezigheid van intraretinale bloedingen, zachte en harde exsudaten en bilateraal papiloedeem (figuur 2 en 3). Enkele andere retina-afwijkingen die in verband worden gebracht met hypertensie, zoals segmentele vernauwing (zie figuur 1) en microaneurysmata, zijn niet opgenomen in de KWB-classificatie.4

het vaststellen van retinopathie: interbeoordelaarsvariatie

Recent werd de reproduceerbaarheid van het vaststellen van retina-afwijkingen met fundusfotografie bestudeerd in een groot dwarsdoorsnedenonderzoek (‘Atherosclerosis risk in communities’(ARIC)-studie) in een populatie van niet-diabetici met en zonder hypertensie.5 6 Voor het vaststellen van kruisingsfenomenen en vernauwing van de retinale vaten bleek een matige overeenstemming te bestaan bij het beoordelen van dezelfde retinafoto door 2 onderzoekers, met ?-waarden tussen de 0,4 en 0,6 (een ?-waarde van 0 betekent dat de overeenstemming tussen de beoordelaars volledig door toeval kan worden verklaard, een ?-waarde van 1 duidt op volledige werkelijke overeenstemming). Alleen de overeenstemming met betrekking tot het vaststellen van bloedinkjes en exsudaten (graad-3-retinopathie volgens KWB) was hoog, met een ?-waarde van respectievelijk 0,9 en 0,8.5

Voor de praktijk betekent dit dat de aanwezigheid van bloedingen en exsudaten betrouwbaar kan worden vastgesteld, maar dat de waarde van het vaststellen van kruisingsfenomenen en arteriolaire vaatvernauwing beperkt is vanwege de grote interbeoordelaarsvariatie.

retina-afwijkingen als maat voor de hoogte van de bloeddruk

Grote populatiestudies waarin het verband tussen retinopathie en hypertensie is onderzocht zijn de reeds genoemde ARIC-studie,6 7 de ‘Beaver Dam eye’-studie3 en de ‘Blue Mountains eye’-studie.8 In deze studies werden de retinafoto's beoordeeld door een ervaren onderzoeker die geblindeerd was voor de gemeten bloeddruk. In de Blue-Mountains-eye-studie werd alleen naar de aanwezigheid van bloedingen en exsudaten gezocht. Patiënten met diabetes mellitus werden geëxcludeerd vanwege de grote overlap met betrekking tot de gevonden retina-afwijkingen.

De prevalentie van hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk ? 160/95 mmHg, bedroeg 34,3 in de Beaver-Dam-eye-studie bij een populatie van 4311 personen en 44,2 in de Blue-Mountains-eye-studie bij een populatie van 3275 personen. In de ARIC-studie werd de relatie tussen retina-afwijkingen en bloeddruk geëvalueerd door middel van stratificatie voor de gemiddelde bloeddruk per 10 mmHg bloeddrukstijging.

Positief voorspellende waarde

De leeftijdsgecorrigeerde relatieve risico's op hypertensie bij aanwezige retina-afwijkingen uit de 3 populatiestudies staan in tabel 2. Hieruit valt op dat het verband tussen hypertensie en de verschillende retina-afwijkingen, hoewel significant, niet erg sterk is. In de Beaver-Dam-eye-studie bedroeg de positief voorspellende waarde voor hypertensie (ofwel de kans op hypertensie bij aanwezige retina-afwijkingen) slechts 47 voor retinopathie, 49 voor arteriolaire vernauwing en 53 voor kruisingsfenomenen. In de Blue-Mountains-eye-studie kon de helft van de gevonden retina-afwijkingen niet door hypertensie worden verklaard. De hogere relatieve risico's uit de ARIC-studie kunnen verklaard worden door de gebruikte techniek, die bestond uit een duidelijke kwantificering van de arterioveneuze vaatwanddikte door middel van een gedigitaliseerde methode.

Negatief voorspellende waarde

Ten aanzien van de negatief voorspellende waarde, ofwel de kans dat de persoon geen hypertensie heeft bij afwezigheid van retina-afwijkingen, werden in de Beaver-Dam-eye-studie percentages gevonden tussen de 65 en 68 voor iedere afzonderlijke afwijking. Hoewel in alle genoemde populatiestudies de bloeddruk maar op één moment is gemeten, blijkt dat het risico op retinopathie nauwelijks toeneemt indien patiënten met al langer bestaande ernstige hypertensie apart worden geanalyseerd.3

Atherosclerose?

Verder valt zowel in de Beaver-Dam-eye-studie als in de Blue-Mountains-eye-studie op dat de gevonden retina-afwijkingen van patiënten met en zonder hypertensie verband houden met de leeftijd: boven de 65 jaar was zelfs geen verschil meer in het vóórkomen van retina-afwijkingen tussen patiënten met en zonder hypertensie waarneembaar. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de gevonden retina-afwijkingen eerder een uiting zijn van atherosclerose dan het gevolg van hypertensie. Helaas zijn geen recente gegevens voorhanden over de waarde van retina-afwijkingen bij hypertensie in een jongere patiëntenpopulatie (

retina-afwijkingen en het verband met andere indicatoren voor orgaanschade

Onderzoek naar de relatie tussen retina-afwijkingen en linkerventrikelhypertrofie of micro-albuminurie bij patiënten met hypertensie laat wisselende uitkomsten zien.9-12 Alleen bij ernstige retinopathie (KWB-graad 3) lijkt een relatie met echocardiografisch vastgestelde linkerventrikelhypertrofie te bestaan.9 Ten aanzien van de relatie met microalbuminurie is alleen een verband aangetoond tussen retina-afwijkingen en persisterende microalbuminurie, ondanks intensieve bloeddrukbehandeling.10 In 2 grotere studies was de relatie tussen microalbuminurie en retina-afwijkingen echter niet significant.11 12

retina-afwijkingen en cardiovasculair risico

Rest de vraag of het screenen op retina-afwijkingen van toegevoegde waarde is voor het bepalen van het cardiovasculaire risico, anders gezegd: zijn retina-afwijkingen een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit? In het afgelopen decennium is dit in 3 prospectieve studies onderzocht.13-15 In het eerste onderzoek werden 560 hypertensieve, dyslipidemische mannen van middelbare leeftijd gedurende een gemiddelde follow-upperiode van 7,8 jaar gevolgd met als onderzoeksuitkomsten myocardinfarct en cardiale dood.13 In deze hoogrisicogroep was het leeftijdsgecorrigeerde risico op de genoemde uitkomsten met een factor 2,1 verhoogd (95-BI: 1,1-4,1) indien bloedingen en exsudaten aanwezig waren en met 3,1 (95-BI: 1,5-6,3) indien er arteriolaire vernauwing was. Hoewel retinopathie als onafhankelijke risicofactor werd aangemerkt voor cardiale dood en myocardinfarct, maken de inclusiecriteria ‘hypertensie’ en ‘dyslipidemie’ deze correctie onmogelijk. Voorts was de bloeddruk aan de onderzoekers bekend voordat funduscopie werd verricht, hetgeen kan hebben geleid tot een overschatting van de gevonden retina-afwijkingen.

Binnen de ARIC-studie bleek na een gemiddelde follow-upduur van 3,5 jaar in een populatie van bijna 10.000 personen alleen bij vrouwen arteriolaire vernauwing significant te correleren met cardiale morbiditeit en mortaliteit; het relatieve risico was 1,37 (95-BI: 1,08-1,72) per standaarddeviatie afname van de arterioveneuze ratio, na correctie voor leeftijd, etniciteit en cardiovasculaire risicofactoren.14

Voor bloedingen en exsudaten werd zowel bij mannen als vrouwen geen relatie gevonden met betrekking tot de genoemde onderzoeksuitkomsten.14 15 Daarentegen bleek in een separaat gepubliceerd vervolgonderzoek bij 15.000 personen het risico op een herseninfarct of hersenbloeding bijna 4 keer zo groot indien retinale bloedingen of exsudaten aanwezig waren (relatief risico: 3,76; 95-BI: 2,42-5,85).15 Na correctie voor leeftijd, etniciteit en cardiovasculaire risicofactoren, waaronder hypertensie, bleef de aanwezigheid van retinale bloedingen en exsudaten als onafhankelijke risicofactor bestaan.

Ten aanzien van de overige retina-afwijkingen (kruisingsfenomenen en arteriolaire vaatvernauwing) was geen of een slechts gering risico op een herseninfarct of hersenbloeding aantoonbaar.15

conclusie

De waarde van funduscopie voor het routinematig screenen van patiënten met niet-maligne hypertensie wordt beperkt door de grote interbeoordelaarsvariabiliteit voor het vaststellen van geringe retina-afwijkingen. Dit geldt in het bijzonder voor het vaststellen van arterioveneuze kruisingsfenomen en arteriolaire vernauwing. Retinale bloedingen en exsudaten kunnen daarentegen voldoende betrouwbaar worden vastgesteld. Desondanks blijft zowel de positief als negatief voorspellende waarde laag voor het vaststellen van hypertensie, ook nadat patiënten met diabetes mellitus zijn geëxcludeerd.

Ten aanzien van de relatie tussen retina-afwijkingen en de kans op orgaanschade lijkt alleen bij de aanwezigheid van bloedingen en exsudaten het risico op een herseninfarct of -bloeding verhoogd. Dit risico is echter voor een groot deel onafhankelijk van de aanwezigheid van hypertensie.

Concluderend mag de indicatie tot medicamenteuze behandeling van hoge bloeddruk niet afhangen van de aanwezigheid van retina-afwijkingen. Dit is in overeenstemming met de recentste Europese richtlijn voor de behandeling van hypertensie en de CBO-richtlijn ‘Hoge bloeddruk (herziening)’, waarin routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie niet meer wordt geadviseerd.16 17 Een uitzondering hierop vormen patiënten met aanwijzigen voor maligne hypertensie of met hypertensieve encefalopathie, bij wie het onderzoek van de retina noodzakelijk is voor het stellen van de diagnose.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types ofessential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci1939;197:332-43.

  2. Klein R. Retinopathy in a population-based study. Trans AmOphthalmol Soc 1992;90:561-94.

  3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Wang Q. Hypertension andretinopathy, arteriolar narrowing and arteriovenous nicking in a population.Arch Ophthalmol 1994;112:92-8.

  4. Chatterjee S, Chattopadhyay S, Hope-Ross M, Lip PL,Chattopadhya S. Hypertension and the eye: changing perspectives. J HumHypertens 2002;16:667-75.

  5. Couper DJ, Klein R, Hubbard LD, Wong TY, Sorlie PD, CooperLS, et al. Reliability of retinal photography in the assessment of retinalmicrovascular characteristics: the Atherosclerosis Risk in Communities Study.Am J Ophthalmol 2002;133:78-88.

  6. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, Clegg LX, Klein R,Cooper LS, et al. Methods for evaluation of retinal microvascularabnormalities associated with hypertension/sclerosis in the AtherosclerosisRisk in Communities Study. Ophthalmology 1999;106:2269-80.

  7. Sharrett AR, Hubbard LD, Cooper LS, Sorlie PD, BrothersRJ, Nieto FJ, et al. Retinal arteriolar diameter and elevated blood pressure.The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Epidemiol1999;150:263-70.

  8. Yu T, Mitchell P, Berry G, Li W, Wang JJ. Retinopathy inolder persons without diabetes and its relationship to hypertension. ArchOphthalmol 1998;116:83-9.

  9. Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S, Kondoh T, Yanagawa T, KatohY, et al. Relationship between left ventricular hypertrophy and renal andretinal damage in untreated patients with essential hypertension. Intern Med1998;37:576-80.

  10. Biesenbach G, Zazgornik J. High prevalence ofhypertensive retinopathy and coronary heart disease in hypertensive patientswith persistent microalbuminuria under short intensive antihypertensivetherapy. Clin Nephrology 1994;41:211-8.

  11. Cuspidi C, Macca G, Salerno M, Michev L, Fusi V,Severgnini B, et al. Evaluation of target organ damage in arterialhypertension: which role for qualitative funduscopic examination? Ital HeartJ 2001;2:702-6.

  12. Pontremoli R, Sofia A, Ravera M, Nicolella C, Viazzi F,Tirotta A, et al. Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria inessential hypertension. The MAGIC Study. Hypertension1997;30:1135-43.

  13. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD.Hypertensive retinopathy and incident coronary heart disease in high riskmen. Br J Ophthalmol 2002;86:1002-6.

  14. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ,Tielsch JM, et al. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heartdisease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA2002;287:1153-9.

  15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, HubbardLD, et al. Retinal microvascular abnormalities and incident stroke: theAtherosclerosis Risk in Communities Study. Lancet 2001;358:1134-40.

  16. Guidelines Committee 2003. European Society ofHypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management ofarterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.

  17. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.Richtlijn Hoge bloeddruk (herziening). Alphen aan den Rijn: Van ZuidenCommunications; 2000.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: hr.B.J.H.van den Born, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.J.B.L.Hoekstra en hr.dr.G.A.van Montfrans, internisten.

Afd. Oogheelkunde: hr.dr.R.O.Schlingemann, oogarts.

(b.j.vandenborn@amc.uva.nl).

Contact hr.B.J.H.van den Born (b.j.vandenborn@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

E.J.
Dorhout Mees

Vorden, maart 2004,

Het artikel van collega's Van den Born et al. (2004:464-8) stelde mij gerust: het lag dus niet alleen aan mij dat ik moeite had de subtiele arteriolaire veranderingen te onderscheiden. Toch maak ik enkele kanttekeningen bij dit artikel, omdat het er onbedoeld toe kan bijdragen dat retina-onderzoek op de afdeling Interne Geneeskunde nog verder in diskrediet raakt.

De auteurs gingen in een meta-analyse na of retinoscopie kan bijdragen tot het opsporen van orgaanschade, ja, zij berekenden zelfs tot op de procent nauwkeurig wat de voorspellende waarde daarvan is voor hypertensie. Ik denk dat dit nooit de bedoeling van dit onderzoek is geweest. Hypertensie kan men het beste met de bloeddrukmeter vaststellen, en schade aan andere organen kan met daartoe geëigende methoden worden ontdekt.

Retinoscopie was nuttig om de ernst van een bloeddrukverhoging te beoordelen en dus de noodzaak en urgentie van behandeling vast te stellen. Dit was vooral actueel in de tijd dat nog niet ieder overtuigd was van het nut van behandeling, wat natuurlijk ook samenhing met onvoldoende mogelijkheden. Wanneer stadium 3 tot 4 (maligne hypertensie) werd vastgesteld, moet het onderste uit de kan worden gehaald om dit proces te keren. De auteurs laten juist dit buiten hun onderzoek, wat jammer is, want daar ging het vooral om. Die afwijkingen kunnen niet uit het bloeddrukniveau voorspeld worden.

Oogfundusonderzoek (na pupilverwijding) is door elke arts gemakkelijk te leren en kan als screening op veel gebieden (bijvoorbeeld bij diabetes) in enkele minuten zeer veel nut opleveren. Daarna kan voor nadere analyse een oogarts worden geraadpleegd. Toen ik 50 jaar geleden Engelse ziekenhuizen bezocht, liep iedere internist met een oogspiegel op zak. In Nederland is dat nooit gebruik geworden. Dat zal, nu de technologie hoogtij viert, ook wel niet meer gebeuren – het onderzoek is overigens erg goedkoop en vraagt slechts enkele minuten. Toch hoop ik met deze opmerkingen het nut van retinoscopie en van lichamelijk onderzoek in het algemeen nog eens onder de aandacht te hebben gebracht.

E.J. Dorhout Mees
B.J.H.
van den Born

Amsterdam, maart 2004,

Wij danken collega Dorhout Mees voor zijn commentaar. Ons artikel was er geenszins op gericht om het oogheelkundig onderzoek te ontmoedigen. Wij hebben slechts onderbouwd dat het nut van routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie tegenwoordig van beperkte waarde is en dat dit onderzoek de beslissing om te behandelen niet mag beïnvloeden. Daarentegen is het nut van retinoscopie bij patiënten met diabetes mellitus of bij het vermoeden van een hypertensieve crisis onomstreden. Bovendien kunnen bij deze aandoeningen de retina-afwijkingen gemakkelijker en betrouwbaar worden vastgesteld: de interobservervariatie bij het vaststellen van bloedingen, exsudaten en papiloedeem ligt aanzienlijk lager dan bij de subtiele afwijkingen die kunnen worden gevonden bij (niet-maligne) hypertensie. Vroegtijdig onderkennen van diabetische retinopathie kan wellicht leiden tot een snellere opsporing en behandeling door de oogarts.

Zoals in ons artikel wordt vermeld, vormt het vermoeden van een hypertensieve crisis eveneens een uitzondering. Bij de betreffende patiëntengroep is retinoscopie noodzakelijk om een hypertensieve spoedsituatie van hypertensieve urgentie te onderscheiden en het onderzoek beïnvloedt dus direct de noodzaak tot opname en onmiddellijke (intraveneuze) behandeling. In deze situatie is retinoscopie door de dienstdoende arts van groot nut teneinde snel te kunnen beslissen over opname en behandeling.

Dan nog een opmerking over de negatief en positief voorspellende waarde. Indien in een populatie het aantal retinale afwijkingen en het aantal personen met verhoogde bloeddruk bekend zijn, kunnen door middel van een 2 × 2-tabel eenvoudig de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde worden berekend. Deze worden nu eenmaal uitgedrukt in percentages. Deze percentages zijn een reflectie van hoe in de betreffende studie (in dit geval de ‘Beaver dam eye’-studie) de aanwezigheid van retinale afwijkingen en hypertensie wordt gedefinieerd. Bij een strengere beoordeling van retinale afwijkingen zal de positief voorspellende waarde toenemen, maar ook het aantal patiënten bij wie ten onrechte hypertensieve retinopathie wordt vastgesteld. Dat beide percentages laag uitvallen, geeft dus des te meer aan dat routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie niet zinvol is. Wij zouden het tot slot – met Dorhout Mees – sterk toejuichen als ook de Nederlandse internist zijn oogspiegel binnen handbereik houdt, alleen hoeft hij die niet meer bij alle patiënten met hypertensie te gebruiken.

B.J.H. van den Born
R.O. Schlingemann
J.B.L. Hoekstra
G.A. van Montfrans