Robotgeassisteerde transaxillaire schildklieroperatie

Klinische praktijk
Menno R. Vriens
Jakob W. Kist
Lutske Lodewijk
Richard van Hillegersberg
Inne H.M. Borel Rinkes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5841
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De robotgeassisteerde transaxillaire (hemi)thyreoïdectomie (RATT) is een nieuwe chirurgische ingreep waarbij de da Vinci S-operatierobot wordt gebruikt. Deze procedure is recent succesvol in Nederland geïntroduceerd. Bij een RATT wordt via een subcutane tunnel vanuit de oksel toegang verkregen tot de schildklier. Vervolgens wordt met behulp van de robot de operatie op vergelijkbare wijze uitgevoerd als bij een open procedure. Middels een RATT kan een totale thyreoïdectomie worden verricht; chirurgen aan het begin van hun leercurve wordt echter geadviseerd alleen hemithyreoïdectomieën uit te voeren. Het indicatiegebied bestaat uit schildkliernodi tot 3 cm, die hoogstwaarschijnlijk benigne zijn. Het grote voordeel van deze techniek is het voorkómen van een potentieel ontsierend litteken. De hogere kosten van de RATT ten opzichte van de conventionele procedure zijn het grootste nadeel. Om RATT succesvol te introduceren is een gedegen voorbereiding van zowel chirurgen als operatieassistenten vereist. Daarnaast is het noodzakelijk een klinisch supervisieprogramma (‘proctoring’) te realiseren.

artikel

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

De robotgeassisteerde transaxillaire (hemi)thyreoïdectomie (RATT) is een relatief nieuwe procedure binnen de schildklierchirurgie.1 De techniek is ontwikkeld in Zuid-Korea, waar een litteken in de hals sociaal onwenselijk is. Voor deze techniek wordt gebruikt gemaakt van de da Vinci S-operatierobot (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, VS). Recent is deze techniek succesvol in Nederland geïntroduceerd in het UMC Utrecht.

Bij een RATT wordt de patiënt in rugligging gepositioneerd met de ipsilaterale bovenarm langs het hoofd omhoog en de onderarm naar het hoofd gericht (figuur 1). Deze positionering is belangrijk om letsel van de plexus brachialis te voorkomen en dient bij de wakkere patiënt te worden bewerkstelligd.

Figuur 1

Via een kleine incisie (circa 5 cm) net achter de voorste axillaire plooi wordt een werkkanaal gecreëerd: subcutaan over de fascie van de M. pectoralis major, tussen de posterieure en anterieure peeskop van de M. sternocleidomastoideus door, tot aan de korte halsspieren (zie video). Deze worden vervolgens opgetild, zodat de schildklier zichtbaar wordt. Nu wordt met behulp van een retractor de tunnel naar de schildklier gewaarborgd. Het goed instellen van de retractor is essentieel voor maximale bewegingsruimte van de instrumentarmen en de camera-arm van de operatierobot. De robot staat aan de contralaterale zijde en wordt over de patiënt heen in positie gebracht (figuur 2).

 

Figuur 2

Gedurende de procedure blijft 1 chirurg steriel aan tafel staan voor het hanteren van zuig- en clipinstrumentaria en andere benodigdheden, alsook voor het bewaken van optimaal overzicht op het operatieterrein. Een 2e chirurg neemt plaats achter de console van de operatierobot om de resectie uit te voeren.

Stapsgewijs worden de boven- en onderpool van de schildklier gemobiliseerd en thermisch doorgenomen. De N. laryngeus recurrens en beide bijschildklieren worden geïdentificeerd en gespaard. Nadat hemostase is bereikt en de subcutis is geïnfiltreerd met marcaïne, wordt de axillaire wond intracutaan gesloten, waarbij eventueel een drain achtergelaten kan worden.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Schildkliernodi komen frequent voor en zijn meestal benigne (circa 85%). Een al dan niet diagnostische hemithyreoïdectomie gebeurt traditioneel via een halsincisie volgens Kocher. Een litteken in de hals kan als ontsierend worden ervaren, zeker wanneer zich littekenhypertrofie of andere wondgenezingscomplicaties voordoen. Bij een RATT hebben patiënten geen litteken in de hals, met als gevolg verbetering van de cosmetiek en psychologische voordelen.2

Welke indicaties?

De enige reden om een RATT in plaats van een conventionele open procedure uit te voeren, is de wens van de patiënt om geen litteken in de hals te krijgen. Het aantal indicaties waarvoor robotgeassisteerde schildklierchirurgie zou kunnen worden ingezet, is waarschijnlijk uitgebreider dan de hemithyreoïdectomie. In het begin van de leercurve wordt echter geadviseerd om alleen hemithyreoïdectomieën uit te voeren.

Omdat in de literatuur de beperkingen van de procedure nog niet geheel zijn uitgekristalliseerd, houden wij de volgende criteria aan: (a) nodus < 3 cm in doorsnee; (b) bewezen benigne nodus of een nodus met lage verdenking op maligniteit, en (c) patiënten met een slank postuur.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Het voordeel van deze techniek is het ontbreken van een potentieel ontsierend litteken in de hals.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

De RATT is in verschillende series vergeleken met zowel conventionele open procedures als met de axillaire endoscopische variant zonder robottechnologie. De RATT verbetert de conventionele operatietechniek niet. Een RATT duurt langer dan een open procedure, maar er is geen verschil in de incidentie van postoperatieve complicaties en de opnameduur. Bij de RATT is wel een complicatie beschreven die zich niet voordoet bij conventionele open procedures, namelijk letsel van de plexus brachialis.3 Andere nadelen van de RATT ten opzichte van open procedures zijn het ontbreken van tactiele feedback in het robotsysteem en de hoge kosten van het systeem.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Minimaal-invasief opereren in een kleine ruimte is technisch uitdagend. De robottechnologie maakt dit mogelijk door articulerende instrumenten, driedimensionale visualisatie van het operatiegebied en tremorloze precisie van de instrumenten.

Een chirurg die met deze techniek wil starten, dient uitgebreide ervaring te hebben met schildklierchirurgie. Naast observatie van enkele procedures door een ervaren RATT-chirurg, dienen oefenoperaties op kadavers te worden uitgevoerd. Het verdient aanbeveling om parallel aan de implementatie van de robottechnologie een klinisch supervisieprogramma (‘proctoring’) te realiseren. Naar onze inschatting is het verstandig dat bij de eerste 10-20 RATT’s de robotchirurg en de assisterende chirurg aan de operatietafel ervaren schildklierchirurgen zijn. Daarna kan de taak van de chirurg aan de operatietafel tijdens de robotfase worden uitgevoerd door een arts-assistent of een operatieassistent.

Toekomstverwachting

De RATT is recent ingevoerd in het UMC Utrecht en de verwachting is dat de vraag naar deze operatietechniek zal toenemen. Daarnaast zal het aantal indicaties waarvoor deze elegante techniek ingezet kan worden, in de toekomst toenemen. Mogelijk kan het indicatiegebied zich uitbreiden naar totaliserende hemithyreoïdectomieën, maligniteiten en halsklierdissecties, maar niet voordat de veiligheid van de techniek voor oncologische ingrepen onomstotelijk is bewezen. De literatuur en onze ervaring laat zien dat de techniek toepasbaar is, maar of de cosmetische meerwaarde opweegt tegen de eerder genoemde nadelen dient in een gerandomiseerde studie te worden uitgezocht.

Waar in Nederland?

De nieuwe operatietechniek is voorbehouden aan de Nederlandse schildkliercentra met een hoog volume waar tevens ervaring is met robotchirurgie. Momenteel wordt deze techniek alleen uitgevoerd in het UMC Utrecht; het is mogelijk dat in de toekomst andere centra zullen volgen.

Literatuur
  1. Kang SW, Lee SC, Lee SH, et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 2009;146:1048-55 Medline. doi:10.1016/j.surg.2009.09.007

  2. Lee J, Nah KY, Kim RM, Ahn YH, Soh EY, Chung WY. Differences in postoperative outcomes, function, and cosmesis: open versus robotic thyroidectomy. Surg Endosc. 2010;24:3186-94 Medline. doi:10.1007/s00464-010-1113-z

  3. Landry CS, Grubbs EG, Warneke CL, et al. Robot-assisted transaxillary thyroid surgery in the United States: is it comparable to open thyroid lobectomy? Ann Surg Oncol. 2012;19:1269-74 Medline. doi:10.1245/s10434-011-2075-7

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Heelkunde, Utrecht.

Dr. M.R. Vriens, prof.dr. R. van Hillegersberg en prof.dr. I.H.M. Borel Rinkes, chirurgen; drs. J.W. Kist en drs. L. Lodewijk, arts-onderzoekers.

Contact dr. M.R. Vriens (m.r.vriens@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 27 maart 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Menno R. Vriens ICMJE-formulier
Jakob W. Kist ICMJE-formulier
Lutske Lodewijk ICMJE-formulier
Richard van Hillegersberg ICMJE-formulier
Inne H.M. Borel Rinkes ICMJE-formulier
Robotchirurgie in Nederland

Gerelateerde artikelen

Reacties