Robotchirurgie: pas op de plaats?

Opinie
Henk G. van der Poel
Harry P. Beerlage
Sjoerd O. Klaver
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6365
Abstract
Download PDF

artikel

Elke keer dat de robotchirurgie ter sprake komt, laaien de emoties van voor- en tegenstanders op. Het artikel van La Chapelle et al. – dat elders in dit tijdschrift is na te lezen – illustreert eens temeer de internationale consensus over het gebrek aan bewijs voor deze en andere technische innovaties in de heelkundige disciplines.1 Opvallend in het pleidooi van de auteurs is het gemak waarmee zij voorbijgaan aan het beperkte bewijs voor de effectiviteit van minimaal-invasieve technieken in het algemeen bij de behandeling van patiënten met prostaat- of nierkanker. Veel chirurgen bekwamen zich al jaren in technieken als laparoscopische prostatectomie, zonder dat deze met wetenschappelijk bewijs onderbouwd worden. Dat dit kennelijk als triviaal wordt beschouwd lijkt niet geheel terecht, gezien het feit dat laparoscopische ingrepen niet zonder risico’s zijn en deze al jaren de kosten in de gezondheidszorg onnodig opjagen.

Verborgen gevaren

Een goed voorbeeld van de gevaren die soms schuilen in laparoscopische ingrepen zien we bij de nefrectomie. De laparoscopische nefrectomie wordt al jaren in richtlijnen aangeprezen als de standaard voor tumornefrectomie. De kortere duur van de opname en van het verblijf op de IC zijn argumenten vóór dit standpunt, maar worden niet ondersteund door resultaten uit gerandomiseerde studies. Als we naar de dagelijkse praktijk kijken, blijkt uit recente Amerikaanse gegevens dat het IC-verblijf na een laparoscopische nefrectomie weliswaar korter is dan na een open chirurgische ingreep, maar ook dat tijdens de opname de kans op overlijden na laparoscopische chirurgie 50% hoger is.2 De lage mortaliteit na nefrectomie maakt dat deze verschillen pas bij zeer grote aantallen patiënten duidelijk worden. Het beperkte zicht en de complexere weefselmanipulatie die bij laparoscopische ingrepen soms wordt ervaren door de chirurg zou wel eens ten grondslag kunnen liggen aan deze bevindingen.

Robotchirurgie als logische vervolgstap

De ontwikkeling van de operatierobot komt voort uit het besef dat laparoscopische manipulaties met het bestaande instrumentarium slechts na jaren van ervaring veilig onder de knie te krijgen zijn. De literatuur hierover is duidelijk: voor het oncologisch gelijkwaardig uitvoeren van een laparoscopische prostatectomie is 3 maal zoveel chirurgische ervaring nodig als bij de open prostatectomie.3 Om de voordelen van een laparoscopische benadering, zoals minder bloedverlies en sneller patiëntherstel, verder te kunnen benutten is de operatierobot een logische vervolgstap in de evolutie van de chirurgie.

Het uitvoeren van conventionele laparoscopische ingrepen is slecht voor de gezondheid van de operateur. Een Amerikaanse studie uit 2000 laat zien dat 67% van de operateurs regelmatig hand- en polsklachten heeft, dat 33% rugpijn ervaart en dat respectievelijk 28 en 17% zelfs frequent nek- of schouderpijn heeft. Vanwege deze klachten neemt 19% van de operateurs regelmatig NSAID’s.4 Bovengenoemde klachten komen echter minder vaak voor bij robotgeassisteerde ingrepen.5

De operatierobot wordt gezien als een aanvulling op het laparoscopische instrumentarium. Veel operateurs kiezen dan ook voor het robotsysteem als hen die mogelijkheid wordt geboden, met name voor het uitvoeren van ingrepen waarbij complexe manipulaties in kleine ruimten nodig zijn. Uit 2 gerandomiseerde studies blijkt dat het gebruik van een operatierobot de functionele uitkomsten van patiënten na prostatectomie inderdaad kan verbeteren.6,7

Evaluatie van nieuwe technieken

Nieuwe technologische ontwikkelingen buiten de medische sector verlopen overigens nooit via gerandomiseerde studies. De weg van de T-Ford naar de hedendaagse automobiel is er een geweest van continue technologische ontwikkeling, ofwel ‘statistical process control’.8 Hierbij wordt de introductie van nieuwe technieken nauwlettend geobserveerd aan de hand van vooraf gedefinieerde uitkomstmaten om op een efficiënte manier te komen tot een beter eindproduct. Vanaf 2011 worden in Nederland alle cystectomieën en prostatectomieën landelijk geregistreerd, met hieraan gekoppeld een kwaliteit-van-levenregistratie voor de patiënt. De eerste resultaten van de vergelijking tussen open chirurgie en robotchirurgie zijn al voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie gerapporteerd.

Als er één ding is waaraan de robotchirurgie al heeft bijgedragen, dan is dat aan het besef dat technologische ontwikkelingen vaak duur en lastig te evalueren zijn. Veel laparoscopische instrumenten hebben het nooit verder geschopt dan de ontwikkelfase. Het is opvallend dat dit niet geldt voor het robotsysteem. Voor ons is een belangrijk voordeel van de robotchirurgie dat het een platform biedt voor nauwkeurigere beeldgeleide chirurgie. De kosten van het robotsysteem vallen dan in het niet bij alle in ontwikkeling zijnde ‘operatiekamers-van-de-toekomst’.

Als de chirurgie mee wil in de verfijning van de zorg, dan is er behoefte aan stapsgewijze introductie en evaluatie van nieuwe technologieën. Het brede draagvlak dat het robotsysteem vooralsnog gevonden lijkt te hebben, maakt het mogelijk om de resultaten van robotgeassisteerde ingrepen kritisch tegen het licht te houden en te vergelijken met bestaande operatietechnieken.

De rol van de robotchirurgie

De complexiteit van de vraag hoe nuttig de operatierobot is, zal toenemen nu ook andere beeldgeleide chirurgische technieken als fluorescentie- en navigatie-geleide ‘targeting’ hun intrede doen. Ook de ontwikkeling van 3D-brillen en gemotoriseerde instrumenten doen vermoeden dat het bestaande instrumentarium niet voldoende adequaat is. De technologische mogelijkheden binnen de eens zo overzichtelijke operatiekamer zullen veranderen, waarbij de rol van de operatierobot slechts aan de zijlijn zal worden bediscussieerd.

Wij delen de hoop die La Chapelle et al. elders in dit tijdschrift uitspreken, namelijk dat op korte termijn de rol van de robotchirurgie opgehelderd wordt. Wij verwachten tegelijkertijd dat de robotchirurgie slechts een opmaat zal zijn voor de technologische ontwikkelingen die ons de komende jaren in de operatiekamer te wachten staan. Het pleidooi van de auteurs om te stoppen met robotchirurgie en eerst gerandomiseerde studies te verrichten gaat naar onze mening ook op voor veel laparoscopische en open ingrepen, zoals de nefrectomie. Het stoppen met dergelijke ingrepen lijkt ons niet haalbaar.

De resultaten van een ingreep zullen altijd afhankelijk blijven van de ervaring van de operateur. In onervaren handen kan iedere nieuwe technologie het afleggen tegen conventionele behandelmethoden. Dit fenomeen lijkt evident bij chirurgische ingrepen, maar het wordt ook gezien bij de medicamenteuze behandeling van bijvoorbeeld patiënten met teelbalkanker.9 Centralisatie van behandelingen zou dan moeten leiden tot zowel verbetering van de zorg als een snel antwoord op de vragen over het nut van nieuwe chirurgische methoden. Misschien wel mede dankzij zaken als de operatierobot, doet de centralisatie van zorg zich in Nederland al sterk voor.

Literatuur
  1. Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC, et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol. 2012;62:368-81 Medline. doi:10.1016/j.eururo.2012.05.057

  2. Tan HJ, Wolf JS Jr, Ye Z, et al. Population-level comparative effectiveness of laparoscopic versus open radical nephrectomy for patients with kidney cancer. Cancer. 2011;117:4184-93 Medline. doi:10.1002/cncr.26014

  3. Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2009;10:475-80 Medline. doi:10.1016/S1470-2045(09)70079-8

  4. Wolf JS Jr, Marcovich R, Gill IS, et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and surgeon during urologic laparoscopic surgery. Urology. 2000;55:831-6 Medline. doi:10.1016/S0090-4295(00)00488-X

  5. Van der Schatte Olivier RH, van ‘t Hullenaar CD, Ruurda JP, Broeders IA. Ergonomics, user comfort, and performance in standard and robot-assisted laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2009;23:1365-71 Medline. doi:10.1007/s00464-008-0184-6

  6. Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F, et al. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med. 2011;8:1503-12 Medline. doi:10.1111/j.1743-6109.2011.02215.x

  7. Porpiglia F, Morra I, Lucci Chiarissi M, et al. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2013;63:606-14 Medline.

  8. O’Brien T, Viney R, Doherty A, Thomas K. Why don’t mercedes benz publish randomized trials? BJU Int. 2010;105:293-5 Medline. doi:10.1111/j.1464-410X.2009.09000.x

  9. Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, et al. Impact of the treating institution on survival of patients with “poor-prognosis” metastatic nonseminoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group and the Medical Research Council Testicular Cancer Working Party. J Natl Cancer Inst. 1999;91:839-46 Medline. doi:10.1093/jnci/91.10.839

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Urologie, Amsterdam.

Dr. H.G. van der Poel, uroloog.

Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Urologie, ‘s-Hertogenbosch.

Dr. H.P. Beerlage, uroloog.

Maasstad Ziekenhuis, afd. Urologie, Rotterdam.

Drs. S.O. Klaver, uroloog.

Contact dr. H.G. van der Poel (h.vd.poel@nki.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6365, klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 13 mei 2013.

Auteur Belangenverstrengeling
Henk G. van der Poel ICMJE-formulier
Harry P. Beerlage ICMJE-formulier
Sjoerd O. Klaver ICMJE-formulier
Robotchirurgie in Nederland

Gerelateerde artikelen

Reacties