Richtsnoer 'Enuresis nocturna'

Zie ook de artikelen op bl. 1366 en 1369.

Inleiding

Enuresis nocturna (bedplassen) gaat gepaard met ongemak voor de betrokkene en diens omgeving en kan zelfs leiden tot een ernstige verstoring van het gezinsleven. Uit een Amerikaans onderzoek bleek dat het merendeel van de ouders zich zorgen maakte over het bedplassen van hun kinderen.1 Bij onderzoek in de Westelijke Mijnstreek (Geleen) bleek dat 41 (63) van de 65 ouders van een aselecte groep 9-jarige bedplassers zich zorgen hierom maakten (dr.R.A.Hirasing en H.M.H.Creemers, schriftelijke mededeling, 1993). Hoe ouder het kind wordt, hoe minder het bedplassen wordt geaccepteerd en des te groter de kans op gedragsproblemen. Doordat logeren en deelname aan schoolkampen worden vermeden, wordt de sociale omgeving van het kind nadelig beïnvloed en loopt het kans geïsoleerd te raken.

Zindelijk worden is een van de mijlpalen in de ontwikkeling van het kind en levert een belangrijke bijdrage aan het zelfvertrouwen. De meeste kinderen willen net als hun vriendjes gewoon droog slapen. Ook ouders willen graag dat hun kind droog slaapt en brengen bedplassen regelmatig onder de aandacht van de jeugd- en (of) huisarts. De laatste tijd hebben de media veel aandacht aan dit onderwerp besteed en in dit tijdschrift zijn er artikelen over verschenen, waarbij ook de controversen duidelijker werden.2-4

Om kinderen met enuresis nocturna en hun ouders optimaal te kunnen adviseren en begeleiden en om op verantwoorde wijze onderscheid te kunnen maken tussen kinderen met zogenaamde functionele (of ongecompliceerde) enuresis nocturna en kinderen met incontinentie is een werkgroep geformeerd. De werkzaamheden resulteerden in een advies over de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek en in een richtsnoer voor de behandeling. Het doel van het advies is dat in de jeugdgezondheidszorg en eerste lijn bepaald wordt welke in bed plassende kinderen doorgestuurd moeten worden naar de tweede lijn en welke kinderen op welke wijze goed en verantwoord door de huisarts of medewerker van de jeugdgezondheidszorg begeleidbehandeld kunnen worden.

Dit artikel is een verslag van advies en richtsnoer, maar eerst worden kort prevalentie en oorzaken van enuresis nocturna aan de orde gesteld.

Definitie en prevalentie

Onder ‘zindelijkheid wat betreft urine’ wordt het vermogen verstaan de kleren droog te houden. Enuresis is een onwillekeurige blaaslediging volgens het patroon van een normale mictie op een ongewenst moment en op een onjuiste plaats. Alle andere vormen van ongewenst urineverlies moeten als incontinentie worden aangeduid. Oudshoorn verstaat onder enuresis nocturna of bedplassen het onwillekeurig of opzettelijk lozen van urine in bed gedurende de nacht, door een individu dat in wakende toestand in principe zindelijk is; hij spreekt van incontinentie als er sprake is van een organische afwijking.5 Deze definitie sluit ten onrechte een combinatie van enuresis diurna en nocturna uit. Ook de koppeling van incontinentie en organische afwijking is niet juist. Vooral bij meisjes kan incontinentie optreden door een functionele mictiestoornis.

Van enuresis nocturna wordt volgens Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R) gesproken als kinderen van 5 of 6 jaar ten minste 2 maal per maand 's nachts in bed plassen en als oudere kinderen ten minste 1 maal per maand 's nachts in bed plassen. Men spreekt van primaire enuresis nocturna als de enuresis vanaf de geboorte aanwezig is (of niet langer dan gedurende 6-12 maanden werd afgewisseld door een periode van zindelijkheid) en van secundaire enuresis nocturna als het kind na een periode van zindelijkheid van minimaal 6-12 maanden weer in bed plast. In de literatuur bestaat over het belang van dit onderscheid geen consensus. Sommigen stellen dat het onderscheid vanwege de huidige inzichten niet meer zinvol is.6 Het is een anamnestisch gegeven, zonder consequenties voor verder onderzoek of behandelingskeuze. Volgens Oudshoorn wordt bij kinderen met primaire enuresis nimmer een organische oorzaak gevonden; bij kinderen met secundaire enuresis kan de enuresis een symptoom van een ziekte zijn; bij hen hebben lichamelijk onderzoek en urineonderzoek in ieder geval zin.5

Bosch en Jansen vonden geen duidelijke verschillen tussen kinderen met primaire en secundaire enuresis wat betreft behandelduur, percentage recidieven en frequentie van allerlei problemen.7

Enuresis nocturna gaat weleens samen met pollakisurie (dat is frequente urinelozing, waarbij het interval tussen twee micties regelmatig korter is dan 1 h), met onzindelijkheid wat betreft ontlasting en met enuresis diurna.

Uit een onderzoek onder een aselecte groep van 200 huisartsen (eind 1991) blijkt dat de gemiddelde huisarts in 6 maanden tijd ongeveer 4 patiënten met bedplassen ziet die jonger zijn dan 7 jaar, 2-3 patiënten van 7-12 jaar en ongeveer 1 van 12-20 jaar (Walsch, schriftelijke mededeling, 1991). De incidentie van enuresis in de huisartsenpraktijk bedraagt 6,0 per 1000 5-14-jarigen per jaar.8 Dit houdt in dat in 1992, wanneer wordt uitgegaan van 1.802.875 jongeren van 5-14 jaar, meer dan 10.000 de huisarts voor het eerst vanwege bedplassen hebben bezocht. Dit cijfer geeft geen informatie over de prevalentie van de aandoening.

Gegevens over de prevalentie lopen uiteen en hangen af van definitie, samenstelling van de onderzochte populatie en land van onderzoek. Voor Nederland zijn de gegevens van De Jonge en van Verhulst et al. het bruikbaarst (tabel 1).910 Uit tabel 1 blijkt dat met de leeftijd het percentage kinderen met enuresis nocturna afneemt, maar dat op de leeftijd van 13-16 jaar 1-2 's nachts nog nat is. Vanaf 6 jaar houdt jaarlijks ongeveer 15 van de kinderen met enuresis nocturna op met bedplassen zonder medische behandeling.

Scott meent dat organische afwijkingen van de urinewegen bij bedplassers niet vaker voorkomen dan in de gewone bevolking.11 Bij slechts 1-3 is een organisch defect de oorzaak van enuresis nocturna.12-14 Deze kinderen hebben veelal naast het bedplassen nog andere klachten als enuresis diurna, polyurie en hematurie, of zij hebben urineweginfecties doorgemaakt.15 Kinderen met een organisch defect moeten tijdig herkend worden; zij zijn gebaat bij een specialistische aanpak. Zij mogen niet zonder meer onderworpen worden aan de gebruikelijke adviezen die bedoeld zijn om in bed plassende kinderen zonder een organische afwijking droog te krijgen. Gezien het hoge percentage van vooral jonge kinderen dat 's nachts nog nat is, moet worden nagegaan welke kinderen verwezen moeten worden voor nader onderzoek. Verwijzen van alle in bed plassende kinderen naar de specialist om te laten onderzoeken of er een organische afwijking bestaat, is niet alleen kostbaar, maar kan ook leiden tot iatrogene schade.

Achtergronden van enuresis nocturna

De factoren die samenhangen met bedplassen zijn in tabel 2 weergegeven. De meeste van deze factoren staan elders uitgebreid beschreven.516 Op een aantal nieuwe inzichten gaan wij kort in.

Kinderen met enuresis nocturna hebben een normaal slaappatroon en enuresis komt in elke fase van de slaap voor. Enuresis nocturna lijkt onafhankelijk van de slaapdiepte.1718 Recentelijk werd gemeld dat met routinematig urodynamisch onderzoek bij kinderen met enuresis nocturna en (of) diurna dikwijls een verminderde blaascapaciteit en een instabiele M. detrusor vesicae worden gevonden, doch dat deze afwijkingen in mindere mate worden waargenomen bij kinderen met alleen enuresis nocturna.19

Bij een groep kinderen ouder dan 11 jaar met ‘hardnekkige’ enuresis nocturna is een relatief tekort aan antidiuretisch hormoon (ADH) vastgesteld waardoor 's nachts meer urine wordt geproduceerd dan de blaas kan bevatten.18 Onbekend is of dit bij jonge kinderen een rol speelt en zo ja, bij hoevelen.

Ook gedrag en psychosociale factoren zijn in verband gebracht met bedplassen. Of deze problemen primair of secundair zijn ten opzichte van de enuresis nocturna is niet aangegeven en zeker niet aangetoond. Het is ook mogelijk dat ze onafhankelijk van elkaar optreden. Oudshoorn stelt dat de prognose bij de behandeling samenhangt met de mate van gezinstegenspoed of gedragsproblemen; zonder deze problemen is het bedplassen beter te behandelen.5 Volgens Steele gaat enuresis nocturna bij emotionele problemen en gedragsproblemen samen met enuresis diurna, encopresis of leerproblemen.15 Verder leidt het droog worden niet tot andere gedragsproblemen of psychosociale problemen (symptoomsubstitutie) na het droog worden.20 Integendeel, Lovibond en Baker hebben aangetoond dat kinderen na een succesvolle behandeling met de plaswekker ook in andere opzichten vooruitgaan.2122 Gegevens over Nederlandse kinderen ontbreken.

Psychiatrische stoornissen worden zelden gevonden bij kinderen met enuresis nocturna.23

Bedplassen is een symptoom met verschillende oorzaken, soms met een combinatie van oorzaken. Niet alle in bed plassende kinderen zijn hetzelfde. Het is de kunst na te gaan welke factoren een rol spelen bij het bedplassen en op basis daarvan een advies of begeleidingbehandeling op maat te geven.

Onderscheid tussen functionele enuresis nocturna en incontinentie

Wanneer een kind bij de huisarts komt vanwege bedplassen of wanneer tijdens het periodiek onderzoek in de jeugdgezondheidszorg blijkt dat een kind nog in bed plast, dient een zorgvuldige en uitgebreide anamnese opgenomen te worden, waarbij de voorgeschiedenis en de achtergronden aan de orde worden gesteld. Dit zal zoveel mogelijk plaatsvinden aan de hand van open vragen zoals: ‘Wat is het probleem?’; ‘Hoe ging het in de loop der jaren?’; ‘Wat heeft u er zoal aan gedaan?’; ‘Hoe ging het daarna?’; ‘Waarom bent u nu bij mij gekomen?’; ‘Wat verwacht u van mij?’ enzovoort. Met deze vragen wordt nagegaan wat de ouders willen, of het kind gemotiveerd is om droog te worden en of de ouders het kind hierbij willen ondersteunen.

Men krijgt tijdens een dergelijk open gesprek evenwel onvoldoende objectieve, systematische informatie om het onderscheid te kunnen maken tussen functionele enuresis nocturna en incontinentie, daar tijdens het gesprek soms essentiële vragen vergeten worden. Bovendien zijn de gestelde vragen veelal willekeurig en afhankelijk van de ervaring en attitude van de arts, evenals de interpretatie van de verkregen antwoorden.

Om een verantwoord onderscheid te maken heeft de werkgroep een anamneselijst ontwikkeld. Hierbij is uitgegaan van de diverse in omloop zijnde vragenlijsten, waarbij de te ontwikkelen vragenlijst niet te veel tijd van de huisarts mocht nemen. Bovendien moest de mogelijkheid bestaan dat de doktersassistente of de verpleegkundige de vragen van de lijst stelt en de arts de antwoorden vervolgens beoordeelt.

De lijst diende duidelijk gestructureerd en helder te zijn, tevens zo volledig en kort mogelijk. Het resultaat staat in tabel 3 en 4: er is een anamneselijst I en II. De anamneselijsten zijn uitsluitend bedoeld voor kinderen met als hoofdklacht dat zij 's nachts nog in hun bed plassen.

Lijst I is een hulpmiddel om het onderscheid te maken tussen functionele enuresis nocturna, dat wil zeggen bedplassen zonder lichamelijke oorzaak, en incontinentie, dat wil zeggen bedplassen als begeleidend symptoom bij een andere aandoening. Wanneer één of meer vragen uit lijst I met ‘ja’ worden beantwoord, moet eerst onderzoek naar andere oorzaken voor de enuresis worden verricht en moet zo nodig behandeling worden ingesteld (bij obstipatie of pollakisurie), of er moet een nader onderzoek verricht worden om incontinentie uit te sluiten; bij elke vraag die met ‘ja’ wordt beantwoord, volgt een gerichte anamnese.

Lijst II is bedoeld voor het beoordelen van de aard en ernst van de enuresis nocturna en kan bovendien gebruikt worden voor de keuze van de behandeling en de beoordeling van het effect daarvan. In anamneselijst II is een vraag opgenomen over problemen op school of thuis. Indien deze vraag met ‘ja’ wordt beantwoord is het raadzaam de vragen van de Achenbachlijst, door Verhulst bewerkt voor Nederland, te stellen (deze lijst is te verkrijgen bij het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kinderpsychiatrie, Rotterdam). Met deze lijst kan nagegaan worden in hoeverre er sprake is van ernstige psychopathologische afwijkingen, waarvoor verwijzing naar de psycholoog of een andere hulpverlener op zijn plaats is. Voor de scoring van deze lijst bestaan richtlijnen en een computerprogramma.

Wanneer het bedplassen hardnekkig blijft, is het verstandig de vragen van lijst I opnieuw te stellen en gerichter na te gaan of er toch geen andere oorzaak is.

De ervaring met deze lijsten in de praktijk is positief. Het onderscheid tussen functionele enuresis nocturna en incontinentie kan echter niet alleen op grond van de anamnese gemaakt worden. Hiervoor is aanvullend lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek nodig. Het aanvullend lichamelijk onderzoek moet een beeld geven van de algemene gezondheidstoestand en de groei en ontwikkeling van het kind. Daarnaast dient inspectie van de onderbroek plaats te vinden om enuresis diurna, incontinentie en encopresis niet over het hoofd te zien. Tot het onderzoek behoort ook palpatie en percussie van de buik (blaas en nieren) en inspectie van de rug en de genitalia externa. De werkgroep is van mening dat een rectaal toucher, het opnemen van de bloeddruk en onderzoek van de perianale sensibiliteit niet nodig zijn als alle vragen uit de anamneselijst I met ‘neen’ zijn beantwoord. Kinderen met spinale afwijkingen of een neurologische blaasaandoening worden met anamneselijst I gesignaleerd.

Het laboratoriumonderzoek omvat slechts onderzoek van de urine op albumine, glucose, nitriet en leukocyten.

Als alle vragen uit anamneseiijst I met ‘neen’ zijn beantwoord en het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek normaal uitvallen, kan worden uitgegaan van functionele enuresis nocturna en is verder onderzoek overbodig. Dat houdt in dat bij deze kinderen intraveneuze pyelografie, echografie en mictiecystografie niet nodig zijn. De arts kan zonder deze onderzoeken verantwoord overgaan op advisering en behandeling om het kind van het bedplassen af te krijgen.

De behandeling

Er zijn tegenwoordig voldoende mogelijkheden ouders en kinderen goed te begeleiden. Er is een folder ontwikkeld waarin op een systematische manier de uitvoering wordt beschreven. De hulpverlener kan deze folder ter ondersteuning van zijn advies meegeven. De ouders en het kind kunnen thuis alles nog even rustig lezen. In de folder staan ook de prevalentie, de prognose en praktische adviezen beschreven. Deze folder is bij TNO Preventie en Gezondheid te verkrijgen. Wij willen over de advisering nog de volgende opmerkingen maken:

– Het heeft geen zin kinderen die in bed plassen te verbieden 's avonds nog wat te drinken. Dat roept alleen maar spanningen op en leidt niet tot droog slapen. Thee, koffie en andere cafeïnehoudende dranken dienen vanwege hun diuretisch effect niet gedronken te worden. In elk geval moet het kind overdag voldoende drinken.

– Over het 's nachts opnemen zijn nog onvoldoende onderzoeksgegevens bekend die de effectiviteit aantonen. Sommige kinderen kunnen met opnemen 's nachts droog slapen. Nadeel van deze methode is dat de blaas meermalen onvoldoende vol kan zijn, waardoor te weinig leermomenten optreden.

– Blaastraining is zinvol bij kinderen die overdag vaker dan 7 maal moeten plassen en bij wie de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het urineonderzoek geen aanwijzingen opleveren voor afwijkingen aan nierenurinewegen.

– Motivatie van het kind en de ouders is voorwaarde voor behandeling. Het kind moet zich realiseren dat slechts hulpmiddelen worden aangereikt om zèlf droog te worden.

– De wekkertherapie is veilig en meestal succesvol. Het succes is evenwel afhankelijk van de kwaliteit van het apparaat en de begeleiding bij de training. Ouders dienen goed voorgelicht te worden over de soorten wekkers en de werkwijze ervan. Wanneer meerdere kinderen in een kamer slapen, kan gekozen worden voor een ‘trilkussen’ als plaswekker, zodat de anderen niet door het wekkergeluid wakker worden.

– De behandeling met geneesmiddelen is vanwege het snelle effect geschikt voor oudere kinderen in bijzondere situaties, zoals schoolreisjes, logeerpartijen en schoolkampen. Nog steeds wordt hierbij imipramine het meest voorgeschreven. Dit middel kan evenwel zelfs in een kleine dosis extreem toxisch zijn.24 Het is een bekende oorzaak van ernstige accidentele vergiftiging bij jongere broertjes en zusjes van in bed plassende kinderen, maar ook bij de kinderen met enuresis nocturna zelf, die soms een groot aantal pilletjes innemen omdat zij denken dat zij zo eerder droog zullen worden. Voorts kan het tot karakterverandering leiden. In 1991 werden bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie centrum 10 gevallen gemeld van imipramine-intoxicatie bij kinderen jonger dan 15 jaar (T.Hofstee, schriftelijke mededeling, 1992).

Desmopressine is een relatief veilig middel zonder veel bijwerkingen dat enuresis nocturna tijdelijk kan onderdrukken.625 De werkgroep is van mening dat in de bijzondere situaties dit het middel van eerste keuze is, waarbij kan worden begonnen met een dosis van 20 µg intranasaal, zo nodig te verhogen tot maximaal 40 µg. Voorts kan het worden gecombineerd met de wekkertherapie, waarbij mogelijk minder terugval optreedt. In de literatuur leidt de gecombineerde therapie tot betere resultaten dan alleen de wekkertherapie.26 Theoretisch is het ook mogelijk imipramine (dosering 1-2,5 mgkg 's avonds) te combineren met de plaswekker.

Over het tijdstip waarop behandeling met een geneesmiddel aan de therapie moet worden toegevoegd bestaan verschillende meningen. Sommigen adviseren dit te doen bij de start van de plaswekkertherapie. Anderen zijn van mening dat eerst alleen de plaswekker geprobeerd moet worden; als dit niet leidt tot verbetering kan behandeling met een geneesmiddel toegevoegd worden. Door deze toevoeging kan de duur van de faalervaring van het kind verkort worden en de motivatie vergroot. Het kind krijgt ook een perspectief: als de plaswekker alleen niet helpt, is er nog een andere mogelijkheid om droog te worden. Bij zuiver bedplassen zonder pollakisurie of urge-incontinentie is oxybutynine niet effectiever dan een placebo.27

Oxybutynine kan wel een belangrijke rol spelen bij de behandeling van kinderen met hoge mictiefrequentie en beperkte blaascapaciteit.

Richtsnoer

De advisering en begeleiding in verband met bedplassen beginnen als het kind 6 jaar is, indien ouders en kind gemotiveerd zijn. Wat en wanneer geadviseerd wordt, is afhankelijk van de leeftijd van het kind en de gegevens verkregen uit de anamnese. Indien het kind geobstipeerd is, moet eerst de obstipatie behandeld worden. Bij pollakisurie wordt blaastraining geadviseerd. Bij vermoeden van een afwijking aan de urinewegen of ernstige psychopathologische afwijkingen wordt het kind verwezen naar de tweede lijn. Voor zover de anamnese geen andere aanknopingspunten biedt die kunnen leiden tot een advies op maat kan het richtsnoer uit tabel 5 gevolgd worden. Ouders en hulpverlener dienen het met elkaar eens te zijn over het te volgen beleid. Bij doordrukken van een advies zal een gunstig resultaat veelal uitblijven.

Tijdens de begeleiding moet men de motivatie van ouders en kind versterken door de nadruk te leggen op de positieve ontwikkelingen en door een perspectief te geven bij het uitblijven van resultaat. Het aangeven van een stappenplan kan hierbij nuttig zijn.

Indien ouder en vooral kind gemotiveerd zijn om het bedplassen te laten ophouden en de diverse behandelingsmogelijkheden vermeld bij de desbetreffende leeftijd niet tot het gewenste resultaat leiden, kan een advies genoemd bij de volgende leeftijdsgroep worden gegeven. Ook kan het nodig zijn een advies te geven dat bij een jongere groep wordt genoemd.

Het richtsnoer mag alleen gebruikt worden nadat uit de anamnese (inclusief de anamneselijsten) en het aanbevolen lichamelijk en aanvullend onderzoek geconcludeerd is dat er sprake is van functionele enuresis nocturna.

In het richtsnoer is door het toepassen van de kalendermethode een ‘baseline’-periode ingebouwd; dat wil zeggen dat gedurende 1 maand alleen het aantal droge nachten wordt geregistreerd, wat uitgangspunt is voor de beoordeling van het effect van de adviseringbehandeling. De behandelingen vermeld in het richtsnoer gelden voor kinderen die ? 2 keer per week in bed plassen. Daar wij ervan uitgaan dat de faalervaring zo kort mogelijk moet zijn en dat een gunstig effect van de plaswekker al snel duidelijk is, adviseren wij vooralsnog na 2-3 weken de plaswekkerbehandeling te evalueren. Als hierbij blijkt dat de frequentie van het bedplassen niet lager is dan voor de start met de plaswekkertherapie kan behandeling met een geneesmiddel worden toegevoegd.

Behandeling met desmopressine wordt voortgezet tot het kind 2 weken droog is. De combinatie plaswekkerdesmopressine dient niet langer dan 3 maanden te worden voortgezet. Indien gekozen wordt voor imipramine als adjuvans bij de wekkertherapie adviseren wij dit middel vanwege de risico's niet langer dan 4 weken te geven. Bij terugval (dat wil zeggen: meer dan 2 maal nat in 2 weken) wordt desnoods nog 1 maal het geneesmiddel weer toegevoegd.

Na het stoppen van de medicatie dient nog 2 weken doorgegaan te worden met de plaswekker. Het verdient aanbeveling de combinatie plaswekker-medicatie wetenschappelijk te onderzoeken. Met deze methode wordt mogelijk niet alleen een groter aantal kinderen droog, maar worden bovendien de ‘hardnekkige’ bedplassers eerder droog. Klinische behandeling van kinderen met functionele enuresis dient zoveel mogelijk voorkomen te worden. Dit is te realiseren door tijdig met de advisering en begeleiding volgens het aangegeven richtsnoer te starten.