Droog-bedtraining bij enuresis nocturna

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1724, 1747 en 1762.

Tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek worden werkers in de jeugdgezondheidszorg regelmatig geconfronteerd met enuresis nocturna bij oudere kinderen. De meeste kinderen met enuresis nocturna worden niet verwezen naar de huisarts. Gebruikelijke adviezen zijn de kalendermethode, motiveren, blaastraining en de wekkertherapie. Deze methoden staan beschreven in het Nederlands leerboek voor de jeugdgezondheidszorg.1 De prognose van enuresis nocturna is goed. Het spontaan herstel bedraagt 12-15 per jaar.2 Om na te gaan of de prevalentie en de ernst van enuresis nocturna het opnemen van de droog-bedtraining in het pakket lichte hulpverlening van de jeugdgezondheidszorg rechtvaardigen, is het hierna beschreven onderzoek verricht. De droog-bedtraining van Azrin is een expliciete gedragstherapeutische behandelingsvorm met een hoog succespercentage (75) en een geringe terugval.3 Azrin voegde een groot aantal handelingen en oefeningen rond plassen in de W.C. en wakker worden samen tot een intensief trainingsprogramma. De droog-bedtraining van Azrin is voor Nederland gemodificeerd en beschreven door Van Londen.45

De droog-bedtraining bestaat uit 3 stappen:

– intensieve training gedurende 1 nacht: het kind om het uur wakker maken, zelfstandig naar de W.C. laten gaan en blaastraining toepassen (stimuleren de plas op te houden om de blaascapaciteit te vergroten);

– vervolgtraining, onder andere bestaande uit wekkertherapie, positieve en verschoningsoefeningen; deze training begint de 2e nacht en duurt tot het kind 14 dagen achter elkaar droog is;

– wanneer het kind droog is: instructie met betrekking tot wat gedaan moet worden bij ongelukjes.

Bij de methode wordt gebruik gemaakt van:

– een wekapparaat: dit waarschuwt door middel van een bel als het kind begint te plassen;

– positieve oefeningen om de gewoonte van ‘uit bed gaan en naar de W.C. gaan’ te leren;

– ‘motivators’: beloningen die gegeven worden als het kind gewenst gedrag vertoont;

– verschoningsoefeningen: het kind merkt hierdoor zelf dat bedden verschonen vervelend is.

De droog-bedtraining wordt in cursusvorm (6 bijeenkomsten) aan 5 tot 10 ouders geïnstrueerd door 1 of 2 trainers. Na uitleg (4 bijeenkomsten) voeren de ouders de training zelfstandig uit aan de hand van instructies die in een boek zijn beschreven.45 De training wordt beëindigd als het kind 14 dagen achter elkaar droog is.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een onderzoek naar de prevalentie van bedplassen bij kinderen in de basisschoolleeftijd, en naar het effect van droog-bedtraining als behandeling.

Methode

De vraagstellingen van het onderzoek waren:

– Hoeveel kinderen plassen ten minste 1 keer per week 's nachts in bed?

– Wat is het effect van de droog-bedtraining?

Onderzochte kinderen

Het onderzoek vond plaats tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek vanaf september 1987 tot juni 1989 bij 1882 basisschoolleerlingen uit groep 2, 4 en 7 op 15 basisscholen in de Haarlemmermeer. De leeftijden van de leerlingen in de betreffende groepen waren respectievelijk 5-6 jaar, 7-8 jaar en 10-12 jaar. Voor het periodiek geneeskundig onderzoek werden alle leerlingen behorende tot groep 2, 4 en 7 opgeroepen. Het opkomstpercentage was ruim 99.

Prevalentie van bedplassen

Tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek werd gericht gevraagd naar de zindelijkheid wat betreft het urineren. Als een kind 's nachts nog in bed bleek te plassen, werd gevraagd naar de frequentie in de afgelopen 4 weken. Met het geneeskundig onderzoek door de schoolarts werd de aanwezigheid van een medische oorzaak hiervan, zoals een urologische aandoening, duidelijke obstipatie en mictiestoornissen, nagegaan. Het onderzoek door de schoolarts, met name bij bedplassen, bestond uit:

– Anamnese: Hoe is het mictiepatroon? Is het kind overdag droog? Is het kind 's nachts altijd nat geweest? (Zo niet, was er een aanleiding voor terugkeer van het bedplassen?) Hoe was de zindelijkheidstraining? Hoe is het defecatiepatroon? Komt bedplassen meer in de familie voor? Wat betekent het voor kind en ouder? Welke behandelingsmethoden werden geprobeerd?

– Lichamelijk onderzoek van vooral buik- en bekkenorganen en meten van de bloeddruk.

– Inspectie van de mictie en van de genitalia.

– Onderzoeken van urine met behulp van teststrook op albumine, glucose, nitriet (voor het aantonen van een bacteriële infectie).

– Beoordeling van de groei.

– Beoordeling van de ouder-kindrelatie op grond van anamnestische gegevens en observatie.

Bij afwijkende bevindingen werd het kind verwezen voor verder onderzoek.

Om een indruk te krijgen van de betekenis van bedplassen voor kind en (of) ouders werden de volgende vragen gesteld:

– Vindt de ouder het erg dat het kind in bed plast?

– Vindt het kind het erg?

– Weten vriendjes of vriendinnetjes ervan?

– Gaat het kind weleens uit logeren, op zomerkamp of op schoolreis?

Wat betreft het antwoord op de laatste vraag werden de laatste 44 kinderen die ten minste 1 keer per week in bed plasten, vergeleken met kinderen uit een controlegroep. Voor elk in bed plassend kind werden 2 kinderen van dezelfde school, groep en leeftijd en van hetzelfde geslacht in de controlegroep opgenomen.

Aan de ouders van de kinderen in de controlegroep werd gevraagd of hun kind urineweginfecties had doorgemaakt.

Droog-bedtraining

Wat de behandeling betrof konden de ouders van de eerste 111 bedplassende kinderen kiezen uit de kalendermethode (het laten bijhouden van een lijst met droge en natte nachten), motiveren (het kind belonen voor een droge nacht) en de droog-bedtraining. Het effect van de droog-bedtraining werd onderzocht bij 36 kinderen van 6-14 jaar. Deze kinderen kwamen niet alleen uit het prevalentie-onderzoek, maar ook uit andere groepen van de basisschool, uit scholen voor speciaal onderwijs en uit scholen voor voortgezet onderwijs. Het schoolartsenteam (schoolarts en verpleegkundige) had een cursus gevolgd om voldoende voorbereid te zijn op het zelfstandig vervullen van de trainersrol. Er werd gekozen voor een training in groepsverband vanwege de tijdsinvestering en de positieve invloed van de ouders op elkaar.

Resultaten

Prevalentie

In de tabel staat het percentage en het aantal kinderen naar leeftijd en geslacht dat minimaal 1 keer per week in bed plaste. Van de 1882 kinderen plasten er 158 nog in bed (8). Geen van deze kinderen werd verwezen voor verder onderzoek. Enuresis nocturna kwam ongeveer 2 keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. Het percentage jongens en meisjes met enuresis nocturna bij de kinderen van 10-12 jaar was slechts 1 lager dan bij die van 7-8 jaar.

De secundaire vorm van enuresis nocturna (opnieuw in bed plassen na een droge periode van minstens 6 maanden) verhield zich tot de primaire vorm als 1 : 3 en werd vooral gezien bij de kinderen van 7-8 jaar (44). Van de ouders van kinderen met secundaire enuresis nocturna gaf 77 een hiervoor belangrijk geachte gebeurtenis of toestand aan, zoals start van het schooljaar, gezinsproblemen, opname in het ziekenhuis van het kind zelf of van een ouder, overlijden van een familielid of van een huisdier, verhuizing, het gaan van veel aandacht van de ouders naar broer of zus en angst voor een bepaalde periode, bijvoorbeeld de tijd rond Sinterklaas.

Ouders van 3 van de jongens met enuresis nocturna vermeldden spontaan dat hun zoon al slaapwandelend zijn plas deed in de hoek van een kamer of tegen een muur (enuresis somnambulans).

Van de 158 in bed plassende kinderen had 56 een ouder met enuresis nocturna in de jeugd. Van de kinderen die in bed plasten werd 54 's nachts uit bed gehaald om te plassen. Er was in dat opzicht geen verschil naar geslacht en naar leeftijd.

Van 2 van de 158 (1,3) in bed plassende kinderen was bekend dat zij een vernauwing van de urethra hadden. Het waren meisjes. Van de 52 in bed plassende meisjes had 25 volgens de ouders in het verleden een door een arts vastgestelde urineweginfectie doorgemaakt. Bij de 106 jongens was sprake van 2. In de controlegroep had 0,4 van de meisjes volgens de anamnese een urineweginfectie doorgemaakt.

De betekenis van bedplassen

Van 44 in bed plassende kinderen gingen 29 niet op schoolreis of uit logeren. Uit de controlegroep gingen 49 van de 88 kinderen niet op schoolreis of uit logeren. Het verschil was statistisch niet significant (?² = 0,88; df = 1; p = 0,34). Verder vond 65 van de kinderen het erg in bed te plassen, hield 72 het bedplassen voor zich en vond 36 van de ouders het erg dat hun kind nog in bed plaste.

Resultaten van de advisering

De ouders van 51 kinderen stelden geen prijs op begeleiding. Deze 51 kinderen hadden een gemiddelde leeftijd van 6 jaar en na ruim 6 maanden was 35 ervan droog. De kalendermethode, uitgevoerd bij 46 kinderen met een gemiddelde leeftijd van eveneens 6 jaar, bleek na 6 maanden succes te hebben gehad bij 54. Het aantal ouders dat voor de methode ‘motiveren’ koos (het ging hierbij om 5 kinderen) was te klein om aan de resultaten conclusies te kunnen verbinden.

Effect van de droog-bedtraining

In totaal werden 6 cursussen gegeven die gevolgd werden door de ouders van 36 kinderen: 23 jongens en 13 meisjes in de leeftijd van 6-14 jaar (gemiddelde leeftijd 9 jaar). Bijna alle ouders hadden eerder reeds één of meerdere acties ondernomen: plaswekker (42), medicijnen (22), motiveren (25), consult bij een specialist (11), 's nachts uit bed halen (64).

Met de droog-bedtraining werden 31 kinderen (86) droog. Ongeveer de helft van deze 31 kinderen was droog binnen 1 maand, 81 binnen 2 maanden. Van deze 31 kinderen hadden er 21 (68) na de droge periode van minstens 2 weken nog wel eens een ongelukje en vertoonden er 10 (32) een – vaak tijdelijke – terugval.

Van ‘terugval’ werd gesproken als een kind na een droge periode van minstens 2 weken meer dan 1 keer per week nat was gedurende ten minste 2 weken. Na 6 maanden bleek 75 van de kinderen droog te blijven bij het slapen. De ouders waren enthousiast, zelfs de intensieve training van 1 nacht was geen probleem; 92 van de ouders vond de cursus de moeite waard. Deze ouders hadden de tijdsinvestering er graag voor over. Van de kinderen vond 61 de training leuk. De mogelijke oorzaken van het mislukken van de droog-bedtraining (bij 9 kinderen) waren: andere problemen in het gezin; een verstoorde ouder-kindrelatie; een taalbarrière; het ‘door de wekker heen slapen’; angst voor de wekker.

De ouders van kinderen bij wie de droog-bedtraining niet slaagde, werd verdere begeleiding aangeboden of zij werden verwezen naar een RIAGG.

Beschouwing

In de tabel worden onze gegevens vergeleken met die uit het epidemiologisch onderzoek van De Jonge naar het tijdstip van zindelijk worden bij 10.000 kinderen van 1-12 jaar in en om Eindhoven.2 De Jonge heeft in zijn onderzoek een grens getrokken bij minstens 3 keer per maand in bed plassen, in ons onderzoek lag die grens bij minstens 4 keer bedplassen per maand. Uit de twee onderzoeken blijkt dat de prevalentie tussen het 8e en 12e jaar maar weinig afneemt.

Uit het onderzoek van Verhulst et al. bij 2070 aselect gekozen kinderen van 4-16 jaar is gebleken dat het percentage kinderen dat minimaal 1 keer per maand in bed plast, blijft afnemen na de leeftijd van 12 jaar.6 De secundaire enuresis nocturna kwam in ons onderzoek bij 28 van de jongens en 19 van de meisjes voor. De Jonge vermeldt respectievelijk 22 en 19. De secundaire enuresis nocturna neemt toe na de kleuterleeftijd en wordt vooral gevonden bij 7- en 8-jarigen (44). Volgens De Jonge valt de beginleeftijd tussen 3 en 6 jaar.

Het 's avonds uit bed halen van kinderen met enuresis nocturna is een veel gebruikte methode, die soms zinvol is. Langdurig toepassen ervan is echter – zeker bij kinderen op wat oudere leeftijd – niet de manier om hen van het bedplassen af te helpen. Uit ons onderzoek blijkt dat 54 van de kinderen met enuresis nocturna uit bed werd gehaald. Het kind leegt daarbij een gedeeltelijk gevulde blaas en leert niet het signaal kennen van de volle blaas.

Bij meisjes werd een positief verband gevonden tussen enuresis nocturna en urineweginfecties. De Jonge vond een positief verband met pollakisurie, enuresis diurna en encopresis.

Kinderen met enuresis nocturna proberen het bedplassen zoveel mogelijk voor de buitenwereld verborgen te houden; het is voor kind en ouders vaak een emotionele belasting. Ook uit het onderzoek van Messer blijkt dat in bed plassende kinderen meer door situaties bepaalde of reactieve gedrags- en aanpassingsproblemen vertonen;7 zij waren als groep stiller, verlegener en bedrukter dan een vergelijkbare groep niet in bed plassende kinderen. Volgens anderen hebben de meeste kinderen met enuresis nocturna geen psychiatrische aandoeningen.8

De kans op spontaan herstel is vooral groot bij kinderen van 5-6 jaar: de totale prevalentie van bedplassen daalde in ons onderzoek van 14 tot 6 op 7- tot 8-jarige leeftijd. Met de kalendermethode zijn jonge kinderen goed te behandelen (succespercentage van 56 binnen 6 maanden). Vanaf de leeftijd van 7-8 jaar neemt de kans op spontaan herstel af. Bij deze kinderen kan de plaswekker aangeraden worden, waarbij goede instructie met begeleiding een vereiste is. Uitleg van de werking van de plaswekker moet rechtstreeks aan het kind gegeven worden. De moeder luistert mee en krijgt zo nodig later nadere instructies. De verantwoordelijkheid voor de plaswekker ligt bij het kind. Het resultaat wordt dagelijks bijgehouden, door het kind. Bij 21 achtereenvolgende droge nachten kan de training worden beëindigd. Als in de volgende 3 weken het kind weer in bed plast, moet opnieuw worden begonnen. De resultaten zijn beter naarmate de motivatie en de omgevingsfactoren gunstiger zijn.9 Met de wekkertherapie is na 4 à 6 maanden 70 van de kinderen droog.

Gezien het met de leeftijd toenemen van de emotionele belasting en de ernst van de beperkingen in het sociale verkeer, is het te overwegen om kinderen vanaf 8 jaar de mogelijkheid te geven een droog-bedtraining te volgen indien de frequentie van bedplassen groot is, het kind graag droog wil zijn en er al van alles geprobeerd is (ook de methode met de plaswekker) om de klachten te doen verdwijnen.

Het succespercentage van de droog-bedtraining is 75. Hierbij dient men zich te realiseren dat het percentage betrekking heeft op kinderen bij wie andere methoden om droog te worden geen succes hadden. De training blijkt uitvoerbaar te zijn buiten het ziekenhuis. Ook psychosociaal en financieel heeft dit voordelen. Het is verstandig ouders en kind in te lichten over de prevalentie, de oorzaken, de rol van het vóórkomen in de familie, de prognose en de behandelingsmogelijkheden om ongerustheid bij hen weg te nemen.

Conclusie

De droog-bedtraining in groepsverband is een geschikte cursus om aan te bieden aan de ouders van kinderen vanaf 8 jaar met enuresis nocturna. Vergeleken met andere methoden kenmerkt de droog-bedtraining zich doordat ze snel resultaat geeft, intensief is en kort duurt; 52 van de kinderen wordt binnen 1 maand droog, 81 binnen 2 maanden. Voorwaarden voor de toepassing zijn: het ontbreken van een organische oorzaak van de enuresis, afwezigheid van psychiatrische aandoeningen en het bestaan van een goede motivatie bij ouder en kind. De cursus kan extramuraal uitgevoerd worden met behulp van schriftelijk materiaal. De cursus heeft een secundair preventief effect: door het droog worden krijgen de kinderen vaak meer zelfvertrouwen en kan de relatie tussen ouders en kind verbeteren. De behandeling vergt een tijdsinvestering, zowel van degene die de behandeling begeleidt als van ouders en kind, en vereist deskundigheid van de begeleider.

Bij een gemiddeld aantal ouders van 9 per cursus besteedt een team in totaal 1 uur per kind aan begeleiding. De kosten voor de ouders bedragen bij een gemiddelde duur van 6 weken ƒ 136,50 (voor wekapparaat, broekjes en schriftelijk materiaal).

De prevalentie van enuresis nocturna, de ernst van het probleem voor ouders en kind en het effect en de efficiëntie van de droog-bedtraining rechtvaardigen het opnemen van deze training in cursusvorm in het pakket lichte hulpverlening van de jeugdgezondheidszorg voor kinderen vanaf 8 jaar. De begeleiding bij de met de enuresis verband houdende psychosociale problemen van jeugdigen hoort thuis in het takenpakket van de schoolarts.