Plaswekker ook succesvol bij 5-7-jarigen met enuresis nocturna

Inleiding

In het richtsnoer ‘Enuresis nocturna’ wordt de plaswekker geadviseerd vanaf de leeftijd van 8 jaar, als veilige en meestal succesvolle behandelingsmethode.12

Succespercentages wisselen nogal in de literatuur, van 50 tot 92, evenals terugvalpercentages: van 12 tot 69. Dit wordt mede verklaard, doordat verschillende definities van het effect en van de recidiefkans worden gehanteerd.

De motivatie van zowel ouder(s) als kind is een voorwaarde voor het slagen van de behandeling.3 Een reden om bij kinderen jonger dan 8 jaar terughoudender te zijn met het adviseren van de plaswekker, is dat deze groep minder geneigd is goed wakker te worden als het alarm afgaat.4-6 De behandeling zou hierdoor eerder mislukken. De desillusie die hiervan het gevolg is, zou herintroductie van de plaswekker op een later moment kunnen bemoeilijken.4-6

Afhankelijk van karakter, intelligentie en motivatie van het kind kan volgens Meadow de plaswekker al op de leeftijd van 5 jaar succesvol gebruikt worden.7 Behoudens één onderzoek bij 35 kinderen van 6-7 jaar die een pediatrische polikliniek bezochten,8 zijn ons geen onderzoeken bekend naar het effect van de plaswekker bij jonge kinderen.

De doelstelling van het hier beschreven onderzoek was na te gaan of de plaswekker ook voor kinderen jonger dan 8 jaar een geschikte behandelmethode is. De onderzoeksvragen waren:

Wat is het succespercentage van plaswekkertherapie bij 5-, 6- en 7-jarigen?

Bestaat er een verband tussen het resultaat van de plaswekkerbehandeling en de leeftijd, het al of niet zuiver functionele karakter van de enuresis, het geslacht, het familiair voorkomen van enuresis nocturna en (of) de frequentie van de enuresis bij aanvang van de behandeling?

Hoe snel treedt succes van de behandeling op?

Hoeveel van de aanvankelijk droog geworden kinderen vertoont 6 maanden na het bereiken van het continentiecriterium een terugval?

Hoe vaak wordt de plaswekkerbehandeling gestaakt, na hoeveel tijd gebeurt dat en om wat voor redenen?

populatie en methode

De doelgroep omvatte alle 5-, 6- en 7-jarigen met enuresis nocturna die een Elther-plaswekker (Elther BV, Tilburg) bestelden in de periode mei-juni 1996. Conform de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) werden in dit onderzoek alleen kinderen opgenomen die minimaal 2 maal per week in bed plasten. In totaal betrof dit 111 kinderen jonger dan 8 jaar. Bij de ouders werden door een medewerker van de fabrikant anamneselijsten I en II afgenomen (uit het richtsnoer ‘Enuresis nocturna’).1 Deze lijsten omvatten onder andere vragen over de mictiefrequentie, het patroon van de mictie, bijkomende problemen zoals enuresis diurna of obstipatie, urineweginfectie(s) in de voorgeschiedenis, het familiair voorkomen van de enuresis, de aard en de ernst van de enuresis en wat tot nu toe aan de enuresis was gedaan. Vragenlijst I is een hulpmiddel bij het onderscheiden tussen kinderen met zuiver functionele enuresis nocturna en kinderen die bedplassen mogelijk ten gevolge van een lichamelijke oorzaak.12 Vragenlijst II dient om de ernst van de enuresis te beoordelen, een behandeling te kiezen en het effect daarvan te beoordelen. Vervolgens werd de plaswekker met schriftelijke informatie over het onderzoek, een informatieboekje over de plaswekker en een dagboek naar de ouders gestuurd. Ouders en kind dienden gedurende de behandeling elke dag in het dagboek bij te houden of het kind droog was gebleven en of het alarm was afgegaan. Ouders konden altijd met vragen bij medewerkers van Elther terecht en kregen dan telefonisch advies.

Uitkomsten

Het behandelingsresultaat werd als ‘succes’ aangemerkt, wanneer het kind het continentiecriterium bereikt had, dat wil zeggen, wanneer het minimaal 14 nachten achtereen droog geslapen had.910 De successnelheid werd gedefinieerd als het aantal dagen vanaf het begin van de behandeling met de plaswekker tot en met de dag waarop het kind het continentiecriterium haalde, dus tot en met het moment dat het kind 14 opeenvolgende nachten droog gebleven was. Wanneer het kind het continentiecriterium gehaald had, werd via een vragenlijst 6 maanden later nagegaan of het kind nog steeds droog was of dat zich een terugval had voorgedaan. Van terugval werd gesproken als het kind 6 maanden na een aanvankelijk succes weer meer dan 2 maal per 2 weken in bed plaste.910

Wanneer op het moment dat de plaswekkertraining gestaakt werd onvoldoende resultaat behaald was, werd ouders gevraagd naar hun reden om te stoppen. Voor de statistische analyse werd de ?²-toets gebruikt. Waar het meetniveau van de variabelen dit toeliet, werd getoetst met de t-toets. Een verschil werd significant beschouwd bij p

resultaten

De leeftijdsverdeling bij de start van de plaswekkerbehandeling was als volgt: 10 kinderen van 5 jaar, 40 kinderen van 6 jaar en 61 kinderen van 7 jaar. Het betrof 77 (69) jongens en 34 (31) meisjes. Dit komt overeen met de jongens-meisjesratio vermeld in andere onderzoeken.18 Van de kinderen waren 110 van Nederlandse afkomst en 1 van Marokkaanse. Bij 56 (50) kinderen kwam enuresis nocturna in de familie voor, dat wil zeggen dat of vader en (of) moeder en (of) broertje(s)/zusje(s) tot op latere leeftijd (ouder dan 6 jaar) in bed geplast had(den). Ruim 92 van de kinderen plaste bij aanvang 4 of meer nachten per week in bed; 74 van de kinderen plaste dagelijks in bed. Van de kinderen was 56 ooit door een arts onderzocht in verband met het bedplassen.

Van 36 kinderen kon aan de hand van de vragenlijsten alleen, dat wil zeggen zonder doorvragen en zonder aanvullend lichamelijk onderzoek en urineonderzoek, een onderliggende lichamelijke oorzaak niet geheel worden uitgesloten. Bij deze kinderen werd de enuresis aangeduid als ‘twijfelachtig functioneel’. Bij 18 van deze kinderen kwam naast de enuresis nocturna ook enuresis diurna voor. De enuresis van de overige 75 kinderen werd geclassificeerd als zuiver functioneel.

Bij 110 van de 111 kinderen was al eerder één (n = 19) of meerdere (n = 91) malen geprobeerd het bedplassen te beëindigen. Daarbij was gebruikgemaakt van: opnemen (n = 108), luiers (n = 78), beloningen (n = 50), kalendermethode (n = 47), verminderde vochttoediening (n = 43), geneesmiddelen (n = 23), blaastraining (n = 16), plaswekker (n = 6), andere middelen (n = 5).

Behandelsucces

De succespercentages van de plaswekkertraining naar leeftijd staan vermeld in tabel 1. Van 1 kind ontbraken gegevens omtrent het resultaat van de plaswekkertraining. Het betrof een 5-jarig meisje dat de plaswekker minimaal 16 weken in haar bezit gehad had. Haar behandelingsresultaat werd geclassificeerd als ‘niet-succesvol’.

Het succespercentage voor de groep 5-, 6- en 7-jarigen was voor de afzonderlijke leeftijdsgroepen respectievelijk 70 (n = 7), 73 (n = 29) en 90 (n = 55). Het resultaat van de 7-jarigen was significant beter dan dat van de 5- en 6-jarigen (p = 0,02). De verschillen tussen de 5- en 6-jarigen waren niet significant. Ook wanneer alleen gekeken werd naar kinderen met zuiver functionele enuresis, was het succespercentage bij de 7-jarigen hoger dan bij de 5- en 6-jarigen, respectievelijk 93 (n = 37), 71 (n = 5) en 79 (n = 22).

Het geslacht, de frequentie van de enuresis bij aanvang van de behandeling en het al of niet familiair vóórkomen van enuresis nocturna vertoonden geen significante relatie met het behandelingsresultaat. Ook werd geen significant verschil aangetoond tussen kinderen met zuiver of twijfelachtig functionele enuresis. Het succespercentage bij de 18 kinderen met zowel enuresis nocturna als diurna bedroeg 83.

Bij de succesvol behandelde kinderen vertoonden de afzonderlijke leeftijdsgroepen geen significante verschillen wat betreft de gemiddeld benodigde tijd om met de plaswekker het continentiecriterium te halen. De successnelheid was voor de 5-jarigen gemiddeld 53 dagen (uitersten: 31-78), voor de 6-jarigen 65 dagen (26-154) en voor de 7-jarigen 59 dagen (17-141).

Terugval

Tabel 2 geeft een overzicht van de resultaten van de aanvankelijk succesvol behandelde kinderen 6 maanden na het halen van het continentiecriterium. Het terugvalpercentage na 6 maanden bedroeg voor de 5-jarigen 0 (n = 0), voor de 6-jarigen 14 (n = 4) en voor de 7-jarigen 9 (n = 5).

Bij de 5-jarigen voldeden 5 van de 7 kinderen na 6 maanden nog steeds of opnieuw aan het continentiecriterium. Bij 2 van deze 5 kinderen was in de tussenliggende periode een korte terugval (

Bij de 6-jarigen konden de resultaten van 19 van de 29 kinderen na 6 maanden nog steeds als ‘succes’ aangemerkt worden. Bij 2 van deze kinderen had zich in de tussenliggende periode een kortdurende terugval ( 2 maal per 2 weken nat waren.

Bij de 7-jarigen voldeden 36 van de 55 aanvankelijk succesvol behandelde kinderen na 6 maanden nog steeds of weer aan het continentiecriterium; 9 van deze 36 kinderen hadden wel een tijdelijke terugval gehad. Daarop hadden 2 kinderen de plaswekker opnieuw gebruikt. De andere 7 kinderen waren vanzelf weer droog geworden. Van 1 kind was het resultaat na 6 maanden niet bekend. Van de kinderen hadden 13 na 6 maanden weer af en toe ‘ongelukjes’ en 5 kinderen (9) waren weer teruggevallen naar een frequentie van > 2 natte nachten per 2 weken.

Geen resultaat

Op het moment dat zij de plaswekker terugstuurden, hadden 19 kinderen het continentiecriterium niet gehaald. De duur van de training bij deze kinderen varieerde van minder dan 2 weken tot meer dan 16 weken. De meest voorkomende redenen voor de kinderen om met de plaswekkertraining te stoppen waren dat zij niet wakker werden van de wekker of, als zij wakker werden, de wekker uitzetten en weer doorsliepen. Deze kinderen vonden de plaswekker over het algemeen ook vervelend.

beschouwing

De advisering en begeleiding met het doel kinderen droog te krijgen, beginnen op de leeftijd van 6 jaar als ouders en kind daartoe gemotiveerd zijn.1 Wat en wanneer geadviseerd wordt, is afhankelijk van de leeftijd van het kind en de gegevens uit de anamnese. De wekkertherapie is veilig en meestal succesvol. Desondanks bestaat nog steeds geen duidelijkheid over het werkingsmechanisme.11 De plaswekker wordt tot nu toe vanaf de leeftijd van 8 jaar geadviseerd. Uit ons onderzoek blijkt dat de plaswekker ook succesvol is bij jongere kinderen.

Hoewel in ons onderzoek het succespercentage van 90 in de groep 7-jarigen significant hoger was dan in de groep 5- en 6-jarigen, was ook bij de 5- en 6-jarigen het succespercentage aanzienlijk: tenminste 70 van de kinderen werd droog. Deze (aanvankelijk hoge) succespercentages bij de relatief jonge kinderen in ons onderzoek liggen binnen het bereik van de in de literatuur genoemde waarden van 50-90, waarbij aangemerkt moet worden dat de gegevens uit de literatuur in het algemeen betrekking hebben op patiëntenpopulaties met een gemiddelde leeftijd van 8 jaar en ouder.

Het succespercentage in ons onderzoek is hoger dan op grond van alleen het spontane beloop (daarbij bedraagt het succes circa 15 per jaar) of met de kalendermethode (20-35) verwacht kan worden. Wij zijn ons ervan bewust dat wij een geselecteerde populatie hadden, in die zin dat de meeste ouders op eigen initiatief, vanuit een niet-medische setting, de plaswekker voor hun kind besteld hadden. Ook kregen alle ouders vooraf informatie. Verder konden ouders met vragen altijd telefonisch bij de fabrikant terecht. Aanvullende advisering was wat hoeveelheid en soort betreft afgestemd op de vragen en de behoeften van de ouders. Aan voorwaarden voor de kans van slagen van plaswekkertraining werd zodoende in deze populatie ruimer voldaan dan in de algemene populatie 5-, 6- en 7-jarige bedplassers het geval is. De extra informatie en begeleiding die de ouders kregen, was waarschijnlijk medebepalend voor het hoge succespercentage.

Het aanvankelijke succespercentage moet gecorrigeerd worden voor het percentage terugval om te kunnen bepalen hoeveel kinderen daadwerkelijk droog worden met de plaswekker. In de literatuur worden terugvalpercentages van 9 tot 52 genoemd, met een gemiddelde van 23.10 Het terugvalpercentage bij de 5-7-jarigen in ons onderzoek (10) steekt hierbij zeer gunstig af. Mogelijk kan dit verklaard worden doordat het aandeel hardnekkige bedplassers op deze leeftijd minder is dan op oudere leeftijd. Een andere verklaring is de hoge motivatie van ouder en kind in deze geselecteerde populatie.

Qua successnelheid (gemiddeld 2 maanden) benaderde onze jonge populatie de in de literatuur beschreven resultaten: een inventarisatie van onderzoeken naar het wekapparaat door Doleys wees uit dat de benodigde behandelduur (inclusief het continentiecriterium) 5-16 weken bedraagt, met een gemiddelde van 63 dagen.12

Wij vonden geen significante verschillen tussen kinderen met functionele enuresis en kinderen bij wie het functionele karakter twijfelachtig was. Wij hebben dat twijfelachtig-zijn alleen vastgesteld op basis van de vragenlijsten afgenomen door niet-medisch geschoold personeel. Zonder doorvragen en aanvullend onderzoek achtten wij onderliggende of samenhangende problemen niet geheel uitgesloten, maar gezien het kleine percentage (1-3) organische defecten dat bij enuresis nocturna aangetroffen wordt, omvatte de groep die wij als twijfelachtig functioneel aanduidden waarschijnlijk veel kinderen bij wie de enuresis uiteindelijk toch als functioneel benoemd zou kunnen worden. Dit zou verklaren waarom ook in de groep ‘twijfelachtig’ toch zulke relatief goede resultaten geboekt werden.

Bij de kinderen die het continentiecriterium niet haalden, waren de vaakst aangevoerde argumenten om de training te staken: ‘het kind wordt niet wakker van de wekker’ en ‘het kind zet de wekker uit en valt weer in slaap’. Dat het hele gezin behalve het kind zelf wakker wordt, is een relatief veel gehoorde klacht.7 Goed gemotiveerde kinderen valt echter wel te leren om wakker te worden van de wekker. Overwogen kan dan worden wektraining toe te passen.13 Hierbij ligt het accent niet op het droog-zijn, maar op het wakker worden van én adequaat reageren op de plaswekker. Ouders moeten wel bereid zijn hun kind daarbij te helpen. Het kind moet zelf de wekker uitzetten en naar de wc gaan. Indien de plaswekker en de wektraining geen effect hebben, kan ofwel afgewacht worden ofwel alleen de kalendermethode worden geadviseerd. Voor bijzondere situaties als schoolkamp of een logeerpartij kan desmopressine worden aangeraden.1

De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor het droog worden, behoort steeds bij het kind zelf gelegd te worden. Niet alleen de leeftijd, maar ook het karakter en de intelligentie bepalen of het kind over voldoende motivatie beschikt en de verantwoordelijkheid al aankan. Daarnaast zijn ook andere factoren van invloed op het effect van de behandeling, zoals het soort plaswekker en (of) geneesmiddel en de advisering. Met goede begeleiding moeten ouders en kind verder in dit proces gesteund worden.

conclusie

De goede resultaten in ons onderzoek wijzen erop dat plaswekkertraining ook voor kinderen jonger dan 8 jaar een geschikte behandelmethode kan zijn. Motivatie van ouder en kind lijkt een belangrijke voorwaarde voor het slagen van de behandeling.

In principe is de plaswekker alleen bedoeld voor kinderen met functionele enuresis die 2 of meer keer per week in bed plassen.1 Als er onderliggende of samenhangende problemen vermoed worden, moeten deze eerst uitgezocht en aangepakt worden.