Richtlijnen voor medisch handelen in gezondheidsrechtelijk perspectief

Het Centraal Medisch Tuchtcollege kwam in 1997 naar aanleiding van een klacht over een internist na overlijden van een meisje van 10 jaar dat leed aan diabetus mellitus type 1 tot het oordeel dat bij de betreffende patiënte met veel ernstige en snelle ontregelingen een standaardprotocol niet voldoende was. Een op patiënte toegesneden beleidsplan had in het dossier aanwezig moeten zijn.1

In een zaak over richtlijnen voor het bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom kwam het Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage in 1997 tot het oordeel dat, nu het protocol voorschrijft dat de beoordelend radiologen na onderlinge discussie een gezamenlijk oordeel moeten geven, het niet juist is dat in de praktijk één van de beoordelende radiologen de knoop doorhakt. Er moet sprake zijn van overleg en discussie tussen de beide radiologen ingeval van verschil van mening. In deze zaak werd de klacht overigens afgewezen omdat de aangeklaagde arts geen persoonlijk verwijt kon worden gemaakt van de geconstateerde gebreken.2

In dit tijdschrift wordt regelmatig bericht over het kwaliteitsbeleid van beroepsverenigingen. Eén van de elementen daarvan is de aandacht voor richtlijnen en protocollen. De Vries en Keeman wijzen er in hun artikel op dat de ontwikkeling van landelijke richtlijnen een veelbelovende strategie lijkt voor het verbeteren van de zorg, zowel in kwalitatief opzicht als wat betreft doelmatigheid, en met het oog op het reduceren van ongewenste praktijkvariatie.3 Genoemde auteurs relativeren overigens hun positieve waardering met de kanttekening dat de veronderstelde verwachting grotendeels gebaseerd is op onbewezen stellingen, die in de praktijk nog wel eens ongegrond blijken. Hoewel het als een aanwinst wordt gezien indien de medische praktijk op wetenschappelijk bewijs is gebaseerd, wordt er ook op gewezen dat dit als zodanig niet genoeg is. Keuzen die in de praktijk gemaakt worden en de argumenten voor en tegen zouden geëxpliciteerd moeten worden.4 Dat geldt naar mijn mening in het bijzonder waar veel ondoelmatigheid in de gezondheidszorg wordt veroorzaakt door diagnostiek gericht op het elimineren van onzekerheden in plaats van op het vinden van een verklaring voor symptomen en klachten.5 Even zo goed als ‘het voor de zekerheid maar alles laten onderzoeken’ leidt tot onnodige diagnostische verrichtingen, zijn er onnodige ‘therapieën’, vooral medicamenteuze, en is er soms onnodig verblijf in het ziekenhuis.6 In dit opzicht kunnen richtlijnen voor medisch handelen (RMH) als aanwijzingen aan de arts voor te volgen gedrag of handelwijze (ook wel geduid als standaarden, protocollen, regels, richtsnoeren of consensus) bijdragen aan gepaste en doelmatige zorg. Overheid en financier stimuleren dan ook op evaluatie van medisch handelen en op wetenschappelijk bewijs gebaseerde medische praktijk. Toch zijn wel inhoudelijke kanttekeningen te plaatsen bij al te grote oriëntatie van de medische praktijk op RMH. Zo kan worden gewezen op het uniformiserende effect, op het feit dat richtlijnen uitgaan van gemiddelden, op het gegeven dat een individuele patiënt niet hoeft te passen in het standaardpatroon, dat eventuele alternatieven buiten beschouwing blijven en dat aanpassing van het medisch beleid aan de individuele omstandigheden, met inbegrip van sociale en culturele achtergronden, en aan individuele reacties al gauw achterwege blijft en ook creativiteit wordt onderdrukt. Tijdens de opleiding tot arts zou aandacht moeten worden geschonken aan deze relativeringen.

richtlijnen voor medisch handelen en gezondheidsrechtelijke aspecten

Aan RMH zijn niet alleen inhoudelijke, maar ook gezondheidsrechtelijke aspecten verbonden. De tendens tot gereglementeerde praktijkvoering maakt het noodzakelijk de gezondheidsrechtelijke dimensie van RMH in relatie tot - ook in juridisch opzicht - verantwoord medisch handelen nadrukkelijk in ogenschouw te nemen. Ook vanuit die optiek zijn er voordelen en risico's. Het recht van de patiënt op gepaste zorg krijgt mede vorm via RMH. Ze kunnen de positie van de patiënt versterken onder meer omdat ze een bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit van de informatie die aan de patiënt verstrekt moet worden met het oog op diens toestemming. Inzake het door een groep huisartsen aangevochten advies van het Nederlands Huisartsen Genootschap over botdichtheidsmetingen bij vrouwen oordeelde de rechter in 1994 dat geen sprake was van onrechtmatigheid jegens artsen die deze metingen toepassen. In de kern was, aldus de rechter, sprake van een verschil van medisch-wetenschappelijk inzicht en over de gevolgen daarvan voor de dagelijkse praktijk, zonder dat de naar buiten gebrachte standpunten medisch-wetenschappelijk gezien kennelijk niet houdbaar waren.7 Adviezen over medisch handelen door medisch-wetenschappelijke verenigingen moeten uiteraard voldoen aan hoge zorgvuldigheidseisen met betrekking tot de inhoud en de bewoordingen waarin ze zijn gesteld, teneinde kritische toepassing in de praktijk mogelijk te maken.8

richtlijnen voor medisch handelen en aansprakelijkheidstelling

Aansprakelijkheid van behandelaars

RMH moeten ook worden geplaatst tegen de achtergrond van eventuele civielrechtelijke aansprakelijkheidstelling door de patiënt of in het kader van het tuchtrecht. Ook al ligt het in de rede te verwachten dat het volgen van een behandelingsrichtlijn vrijwaart voor aansprakelijkheid, de werkelijkheid is gecompliceerder: het met goede onderbouwing níet nakomen van RMH hoeft niet noodzakelijkerwijs tot aansprakelijkheid te leiden, zo min als het wél nakomen daarvan automatisch inhoudt dat er uit dien hoofde geen aansprakelijkheid zou kunnen zijn. Uit jurisprudentieonderzoek van Van Reijssen en Hubben komt naar voren dat met name de tuchtrechter aandacht schenkt aan richtlijnen als toetssteen voor medisch handelen.9 Voorts blijkt dat vooral organisatorische voorschriften voor beroepsuitoefening een steeds belangrijker rol spelen in de rechtspraak. De auteurs wijzen er terecht op dat de betekenis van protocollen, richtlijnen, gedragsregels en standaarden in de gezondheidszorg zal toenemen, onder meer als gevolg van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Ze zullen dan ook een grotere rol gaan spelen in de rechtspraak.

Aansprakelijkheid van richtlijnmakers?

Ingelse en Gevers, die de juridische aspecten van RMH mede hebben geplaatst tegen de achtergrond van het richtlijnenprogramma van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, sluiten civielrechtelijke (naast tuchtrechtelijke) aansprakelijkheid voor de richtlijnmaker niet uit.10 De maker van de richtlijn zal moeten kunnen aantonen dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en met de vereiste deskundigheid te werk is gegaan. Het volgen van een ondeugdelijke richtlijn door een individuele arts kan deze disculperen indien hij te goeder trouw heeft gehandeld. Heeft de patiënt schade ondervonden door de toepassing van een richtlijn zonder dat de behandelend arts redelijkerwijs aan de juistheid van die toepassing in de concrete situatie hoefde te twijfelen en zonder dat hij bij de behandeling een kunstfout heeft gemaakt, dan is civielrechtelijke aansprakelijkheid van een medisch-wetenschappelijke vereniging op zichzelf denkbaar, bijvoorbeeld indien de richtlijn op onvoldoende wetenschappelijk onderzoek is gebaseerd.11

richtlijnen voor medisch handelen en professionele verantwoordelijkheid

Meerdere redenen liggen ten grondslag aan de ontwikkeling van RMH. Door de toename aan handelingsopties en de complexiteit van het medisch bedrijf is er meer behoefte aan een handleiding voor medisch handelen. Ook de noodzaak van kostenbeheersing en de veranderingen in het verwachtingspatroon van de patiënt kunnen als redenen worden genoemd. De voornaamste reden is de al genoemde bijdrage aan kwaliteit van zorg. RMH vormen, mits verantwoord geformuleerd en toegepast, een bijdrage aan de uitwerking van de begrippen ‘verantwoorde zorg’ in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, ‘goed hulpverlenerschap’ in de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) en ‘goed medewerkerschap’ in het kader van de Ziekenfondswet. Omdat RMH normen bevatten voor medisch handelen die gebaseerd zijn op medische wetenschap en ervaring, maken ze deel uit van de medisch professionele standaard. Daarbij is het wel van belang dat de arts zich primair laat leiden door overwegingen van een goed hulpverlener en een norm voor medisch handelen niet mechanistisch toepast.

Overeenstemming over een bepaalde richtlijn houdt bovendien niet automatisch in dat deze ook op wetenschappelijk bewijs berust; er zijn veel als zodanig aanvaarde praktijkregels die op praktijkervaring berusten en vanuit de praktijk ‘gebruikelijk’ zijn geworden.

Omdat het materiële (inhoudelijke) professionele normen betreft, is het vanzelfsprekend dat RMH door de medisch professionele groepen worden geformuleerd, ook al is patiëntendeelname niet uitgesloten. Deze deelname zou vooral mogelijk moeten zijn wanneer patiëntgebonden factoren een belangrijke rol spelen, zoals bij chronische ziekten. Daarentegen is het ongewenst dat andere partijen, zoals overheid en ziekenfonds of particulier verzekeraar, deelnemen aan de totstandkoming van RMH. Zij hebben andere belangen dan enkel medisch-inhoudelijke, en benadrukken vooral de doelmatigheid en kostenbeheersing. Uitgangspunt moet de doeltreffendheid zijn, ook al mag het kostenaspect meewegen.

richtlijnen voor medisch handelen, professionele autonomie en kostenbeheersing

Hoewel externe belanghebbenden dus geen partij zouden mogen zijn bij de opstelling van de RMH, zij kunnen de toepassing van RMH wel stimuleren en soms zelfs opleggen. Zo kan het ziekenhuismanagement artsen aansporen tot toepassing van RMH, om aan de wettelijke verplichting ‘verantwoorde zorg’ te leveren (Kwaliteitswet Zorginstellingen) te voldoen en ook uit budgettaire overwegingen. De medisch-professionele autonomie kan echter niet door het ziekenhuismanagement worden beïnvloed. Daarbij doen niet terzake de arbeidsrechtelijke positie van de arts (al dan niet in dienstverband), de regeling van de aanspraak medisch-specialistische hulp door of vanwege het ziekenhuis in het kader van de Ziekenfondswet of het gegeven dat het ziekenhuis en niet de specialist een medewerkersovereenkomst sluit met het ziekenfonds. Ongeacht die verhoudingen is de arts tucht- en strafrechtelijk persoonlijk aansprakelijk.12 Civielrechtelijk is het ziekenhuis ingevolge de WGBO weliswaar in geval van dienstverband direct en in geval van toelatingscontract mede aansprakelijk, dat doet echter niet af aan de medisch professionele autonomie. Deze laatste brengt met zich dat indien nodig de richtlijn niet wordt toegepast.

RMH kunnen een belangrijke rol spelen bij vergoeding van medische hulp door het ziekenfonds. Zo gaan de aanspraken van ziekenfondsverzekerden - voorzover niet gepreciseerd - niet verder dan hetgeen ‘in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is’. Het gebruikelijkheidscriterium wordt getoetst aan de vraag of naar de stand van de medische wetenschap en praktijk sprake is van een adequate behandeling. RMH vormen daarbij een belangrijk oriëntatiepunt voor ziekenfondsen; een arts kan daaraan in geval van een medewerkersovereenkomst rechtstreeks dan wel via het ziekenhuis worden gehouden. De arts is verplicht onnodige kosten te voorkomen. Dit is als maatschappelijke zorgvuldigheidsnorm onderdeel van de professionele standaard. Kostenoverwegingen en budgettering kunnen van invloed zijn op beslissingen van de arts. Zo gaan de aanspraken van verzekerden niet zover dat indien er een indicatie voor een orthopedische operatie bestaat, elk op de markt beschikbaar implantaat ongeacht de kosten daarvan, moet worden geleverd indien minder dure alternatieven medisch verantwoord zijn.13 Dit neemt niet weg dat artsen financiële druk om bij alternatieven zonder meer enkel de goedkoopste toe te passen, moeten weerstaan. Als zij dit niet doen, heeft dat niet alleen een aantasting van de professionele autonomie ten gevolg. Het zou ook het wettelijk recht van de patiënt op keuze tot een dode letter maken; dat is precies waartoe in de Verenigde Staten ‘managed care’ in het kader van ziektekostenvergoedingssystemen heeft geleid.

richtlijnen voor medisch handelen en rechten van de patiënt

Vanwege de medisch professionele autonomie en het recht van de patiënt op passende zorg én op keuze moeten bij het formuleren en het toepassen van RMH de nodige randvoorwaarden in acht worden genomen. RMH zijn gebaseerd op gemiddelde uitkomsten van onderzoek van verschillende onderzoeksgroepen. Afwijking daarvan mits onderbouwd behoort ook tot deze professionele autonomie. Ongepast gebruik van medische mogelijkheden moet door RMH worden tegengegaan, evenzeer als ongepaste toepassing van die richtlijnen zelf. RMH hebben alleen daarom al geen kracht van wet aan het ziekbed, omdat ze niet noodzakelijkerwijs het juiste antwoord bieden op de klacht van de patiënt en soms verouderd zijn. In dit laatste opzicht moeten artsen zich realiseren dat de civiele rechter en de tuchtrechter zich baseren op de laatste stand van de wetenschap. Er kunnen ook meerdere benaderingen zijn die erkend worden in de kring van wetenschap en praktijk. Mits dit verantwoord wordt, hoeft dit geen strijdigheid op te leveren met de medisch professionele standaard.14

RMH moeten de verschillende bestaande opties bevatten, waarbij risico's en baten voor de patiënt en kosten niet al te zeer uiteenlopen. Hoewel bestaande variaties in klinisch medisch handelen in toenemende mate ter discussie worden gesteld, mede vanwege de financiële gevolgen, drijft geneeskunde niet op economische overwegingen en is niet gericht op minimalisering van kosten, maar op optimalisering van gezondheidseffecten. Dat laatste is op langere termijn overigens juist ook financieel doelmatig. Financiële consequenties van medisch handelen kunnen niet afdoen aan de keuzevrijheid van de patiënt en aan diens recht op informatie over mogelijke alternatieven (WGBO), ook al moet dit wel binnen redelijke grenzen blijven. De medische indicatie bepaalt de aard van de medische handeling, vervolgens moeten arts en patiënt overleggen over verschillende alternatieven, waarna de beslissing uiteindelijk bij de patiënt ligt. Het niet in voldoende mate informeren van de patiënt over eventuele alternatieven levert een informatiefout op die, zo blijkt uit de jurisprudentie, de rechter de arts zwaar kan aanrekenen.15

De informatie moet met het oog op rechtsgeldige toestemming niet alleen de voor- en de nadelen van handelopties omvatten, maar indien consensus over een bepaalde (door een wetenschappelijke vereniging geadviseerde) handelwijze ontbreekt, is ook die informatie van belang.

richtlijnen voor medisch handelen en beperking van medische zorg

Door de oriëntatie op RMH kan nog in ander opzicht onvoldoende informatie beschikbaar komen voor de patiënt en wel in geval uitkomstenonderzoek slechts in beperkte mate plaatsvindt. Dit kan verschillende oorzaken hebben: dergelijk onderzoek is kostbaar en tijdrovend, niet iedere medische procedure is even makkelijk te meten en potentiële subsidiënten kunnen er belang bij hebben dat niet alle alternatieven worden onderzocht (zoals in geval van financiering door de farmaceutische industrie). Wanneer wetenschappelijk onderzoek zich niet uitstrekt tot alle mogelijke opties, dan ontstaat al gauw de zogenaamde systematische bias in toepassing van medische handelingen.16 Dit heeft een indirecte beperking van de autonomie van de patiënt tot gevolg. Indien evidentieonderzoek in onvoldoende brede mate heeft plaatsgevonden, kan dit in omstandigheden zelfs leiden tot toepassing van een minder effectieve methode. Ook moet er bij richtlijnen over bijvoorbeeld te gebruiken geneesmiddelen of medische hulpmiddelen rekening mee gehouden worden dat gebreken in kwaliteit en veiligheid soms pas geruime tijd na registratie of Europese goedkeuringsprocedures kunnen blijken. Overheid, verzekeraar en medische professie moeten oog hebben voor deze beperkingen van wetenschappelijk bewijs.

Naarmate meer drang op de individuele arts wordt uitgeoefend volgens RMH te handelen wordt bovendien de aansprakelijkheidsvraag indringender. Die drang zal toenemen naarmate het ziekenfonds in het kader van marktgericht gedrag meer risicodragend wordt en helemaal als ziekenfondsen eigen instellingen, zoals ziekenhuizen, in beheer kunnen nemen.17 Medisch handelen wordt dan in de sfeer getrokken van concurrentie, met alle gevolgen van dien voor de professionele verantwoordelijkheid. De ervaringen in de Verenigde Staten met managed care met als doel kostenbeperking voor de ziektekostenverzekeraar stemmen in dit opzicht niet tot optimisme.18 Naarmate de levensvatbaarheid van ziekenfondsen meer afhangt van hun uitgavenniveau, worden de prikkels om medische zorgverlening te beperken sterker. RMH kunnen dan tot opgelegde norm worden verheven. Dit brengt artsen in een dusdanige positie dat patiënten medisch noodzakelijke zorg dreigen tekort te komen.

slotopmerkingen

Richtlijnen voor medisch handelen zijn van belang voor de kwaliteit van de medische praktijk. Ze vormen een bijdrage aan patiëntgerichte, verantwoorde zorg, op voorwaarde dat ze niet worden opgelegd en dat aan zowel de medisch professionele autonomie als de autonomie van de patiënt recht kan worden gedaan. Het is niet alleen in medisch, maar ook in financieel en juridisch opzicht van belang te investeren in overleg met de patiënt. De arts houdt verantwoordelijkheid voor de toepassing van de richtlijn in een concrete omstandigheid, een patiënt kan hem niet dwingen van zijn medisch professionele standaard af te wijken, zomin als een arts de patiënt kan dwingen een bepaalde behandeling te accepteren als er keuzen zijn of indien de patiënt ervoor kiest niet behandeld te worden. Artsen moeten weliswaar handelen op grond van medische wetenschap en ervaring en ontwikkelingen binnen de eigen medische categorie, zij moeten tegelijkertijd voldoende oog hebben voor bij de patiënt gelegen factoren. RMH beogen de arts in dit opzicht een leidraad te geven. Bij voorkeur moeten deze erop gericht zijn onnodige verrichtingen waar de patiënt geen recht op heeft, te voorkomen, zodat medisch verantwoorde praktijkvoering ook tot kostenbewust handelen leidt. De arts die RMH toepast als ware het voorschriften is daarmee nog niet een goede dokter.19 Artsen moeten externe druk weerstaan RMH enkel te plaatsen in het perspectief van kostenbeheersing. Zij kunnen zich met recht beroepen op de medisch professionele autonomie indien de reële behoefte van de patiënt en diens rechten op optimale zorg en geïnformeerde keuze overschaduwd dreigen te worden door een de gezondheidszorg overheersende marktoriëntatie.