Standaard van zorg en consensus; enkele juridische aspecten

Perspectief
H.D.C. Roscam Abbing
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:141-4
Download PDF

artikel

Een chirurg wordt bij een medisch tuchtcollege ter verantwoording geroepen wegens onvoldoende diagnostisch onderzoek bij klachten over tepelvloed. Dergelijk onderzoek dient ertoe zo vroeg mogelijk eventuele maligniteit als oorzaak van aanhoudende klachten uit te sluiten dan wel aan te tonen. Het college acht de klacht gegrond.

In hoger beroep stelt het Centraal Medisch Tuchtcollege vast dat het in de procedure gaat om de vraag of aan de arts verweten kan worden dat hij in de omstandigheden van dit geval niet eerder heeft besloten tot het doen verrichten van een excisie en een histologisch onderzoek. In de procedure wordt een deskundige gehoord, die concludeert dat de arts in de omstandigheden van het geval juist heeft gehandeld. In een gezaghebbend standaardwerk over oncologie wordt een andere opvatting gehuldigd, die door het Centraal Medisch Tuchtcollege wordt gedeeld. Vanwege het verschil van inzicht is het Centraal Medisch Tuchtcollege echter van oordeel dat de arts niet ‘klachtwaardig’ heeft gehandeld, en wordt de beslissing waartegen beroep was ingesteld nietig verklaard en de klacht afgewezen.1

Deze casus roept de vragen op waaraan het concrete medische handelen moet worden getoetst en welke de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep is. Voorts kan de vraag worden gesteld welke de rol van de wetgever is bij de normering en de bewaking van de kwaliteit van het medische handelen. In Amerika, waar evenals in Nederland wordt gestreefd naar rationalisering van de gezondheidszorg, tendeert wetgeving tot inperking van de professionele autonomie.2

In dit artikel worden enkele relevante vragen geplaatst in een gezondheidsrechtelijk perspectief. Behalve op meer algemene aspecten wordt vooral ingegaan op de consensusontwikkeling en de gevolgen van de stelselwijziging die voor de gezondheidszorg in gang is gezet.

Uitgangspunten bij de beoordeling van medisch handelen

Bij medisch handelen worden in het algemeen normen toegepast die leven binnen de respectievelijke beroepsgroepen zelf. Voor de toepassing van die normen draagt iedere arts persoonlijk verantwoordelijkheid. De arts moet verantwoording kunnen afleggen over het gevoerde medische beleid, uiteraard tegenover de patiënt, vaak ook in diens belang tegenover de verzekeraar, tegenover een toetsend orgaan en, indien nodig, ook voor de rechter. Dat de arts bij zijn handelen de geldende (medische) professionele standaard als uitgangspunt moet nemen, wordt straks in de wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst tot uitdrukking gebracht in de eis als ‘goed hulpverlener’ te handelen,3 en vormt ook onderdeel van het ‘goed medewerkerschap’ in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekeringen.45

De beroepsbeoefenaar neemt met andere woorden de eisen in acht die volgens de stand der wetenschap en op grond van praktijkervaring in de concrete situatie mogen worden gesteld, en handelt met de bij de omstandigheden passende zorgvuldigheid. Ter ondersteuning van dit handelen worden de arts instrumenten aangereikt als protocollering, medische besliskunde en consensus.

Medisch handelen en wetgever

Overheidsregulering van medisch professioneel handelen kan op twee manieren plaatsvinden: de wetgever kan rechtstreeks ingrijpen in het medische professionele handelen ofwel het op indirecte wijze beïnvloeden. Wat betreft de eerste categorie geldt in Nederland als algemeen uitgangspunt dat naarmate de professie er beter in slaagt normen voor het medische professionele handelen te ontwikkelen en het handelen van artsen daarnaar te richten, de wetgever minder behoefte zal hebben in te grijpen. Dit neemt overigens niet weg dat de wetgever moet regelen indien het algemeen belang daartoe aanleiding geeft. In de Kernenergiewet bijvoorbeeld worden ten aanzien van het medische handelen eisen geformuleerd. Andere voorbeelden zijn de wetgeving inzake besmettelijke ziekten en de gedwongen opname van patiënten in psychiatrische ziekenhuizen. Bedoelde wetgeving bevat bepalingen die rechtstreeks van invloed zijn op het medische handelen. Ook bij aanwezigheid van een derdenbelang vindt regulering van medisch handelen plaats, denk aan wetgeving inzake medische experimenten met mensen en inzake orgaandonatie. Verder vindt normering en toezicht van het medische handelen plaats via de medische tuchtwet.

Het medische tuchtrecht heeft tot doel de professionaliteit te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig medisch handelen.

Regelingen die het medische handelen beïnvloeden, zijn ook te vinden in bijvoorbeeld het strafrecht, en in het civiele recht dat beoogt schade als gevolg van onzorgvuldig gedrag te vergoeden. Een ander voorbeeld van indirecte beïnvloeding van medisch handelen is te vinden in de aanspraken van verzekerden in de wettelijke ziektekostenverzekeringen, bijvoorbeeld door beperking van aanspraken tot behandelingen met een concrete medische indicatie. Ook erkenningseisen voor ziekenhuizen bevatten indirecte regelingen.

Bevatten wettelijke regelingen ten aanzien van medisch handelen zogenaamde open normen, zoals medische indicatie en medische criteria, dan wordt de nadere specificatie en concretisering ervan overgelaten aan de beroepsgroep. Ook de eis deel te nemen aan intercollegiale toetsing is een wijze van indirecte regulering. De toetsing wordt wettelijk voorgeschreven, de materiële invulling van de medisch-professionele criteria ligt bij de beroepsgroep. Bij dergelijke regulering treedt de overheid niet in het medische handelen zelf, zij beïnvloedt dit wel door het formuleren van voorwaarden die sturing en toetsing mogelijk maken; de medischprofessionele autonomie wordt niet door de overheid beperkt. Zij geeft slechts de randvoorwaarden aan waarbinnen medisch-professioneel handelen moet plaatsvinden.

Dat de wetgever, afgezien van de noodzaak in bepaalde gevallen het medisch-professionele handelen direct te regelen, de voorkeur geeft aan het indirect reguleren van medisch handelen, valt te verklaren door de nadelen van directe regeling. Een van die nadelen is de verstarring die hiervan kan uitgaan. Wetgeving houdt geen rekening met nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen en kan ook niet het individuele medische handelen bepalen.6 Bovendien omvat de medische standaard vaak meer dan één methode van diagnose en van behandeling. Van de veronderstelling wordt uitgegaan dat de beroepsgroep inderdaad zelf de medische standaard normeert op grond van wetenschappelijke inzichten en praktijkervaring. Mits goed gehanteerd, vormt deze normering, die leidt tot een ‘standaard van zorg’, geen beperking van de professionele autonomie en verantwoordelijkheid.7 Maar er bestaat ook een juridisch spanningsveld tussen de algemene norm en het concrete handelen. Dit probleem wordt overigens nog gecompliceerd door de keuzevrijheid van de patiënt.8 In deze hele problematiek speelt de consensus een belangrijke rol.

Normering door de beroepsgroep via consensus

Consensus binnen de beroepsgroep over de aangewezen wijze van medisch handelen is vereist om tot een toetsing daarvan te kunnen komen en voorts met het oog op juridische toetsing in het perspectief van wetgeving en ten overstaan van de rechter. Consensus is des te meer noodzakelijk naarmate wetenschap en technologie zich verder ontwikkelen. Voorkomen moet ondermeer worden dat de technologische mogelijkheden de norm voor het medische handelen gaan ‘voorschrijven’. Zo legitimeert de enkele aanwezigheid van ‘het apparaat’ nog geen ongericht gebruik daarvan.

Een ander reden voor consensus vormen de veranderingen die het gezondheidszorgstelsel de komende decennia zal ondergaan. Hierbij wordt de nadruk gelegd op kwaliteit en de verzekeraars zullen in de onderhandelingen met de beroepsbeoefenaars toetsing van medisch handelen als voorwaarde voor een overeenkomst stellen.

Consensus geeft een richtsnoer voor verantwoord medisch handelen in concrete situaties. Consensusrichtlijnen voor medisch handelen (gebaseerd op wetenschap en ervaring) hebben een breed professioneel draagvlak, zijn meestal het resultaat van consensusbijeenkomsten,9 ondersteunen het besluitvormingsproces in de individuele arts-patiëntrelatie, geven aan wie welke handeling mag verrichten op grond van welke indicaties, bevatten criteria voor de uitvoering van de handeling, geven de plaats aan waar de handeling het best verricht kan worden en vormen een basis voor toetsing.10 Consensus kan zich overigens in principe behalve tot medische ook uitstrekken tot andere aspecten van het handelen van de arts. In dat geval is het niet enkel een zaak van de beroepsgroep; er zijn dan ook maatschappelijke aspecten aan de orde. In die situatie is consensus binnen de beroepsgroep onvoldoende.

Dit doet zich bijvoorbeeld voor indien het gaat om rechten van de patiënt of indien consensus binnen de beroepsgroep de toegangsmogelijkheden tot de zorg op niet-medische gronden beïnvloedt. Een voorbeeld van dit laatste zijn de zgn. Appleton-consensusrichtlijnen over beslissingen behandelingen te staken.11 Een ander voorbeeld zijn de discussies over kalenderleeftijd als (uitsluitings)criterium voor bepaalde behandelingen, zoals harttransplantaties.12 Bestaat voor dergelijke zaken een breed maatschappelijk draagvlak, dan worden ze onderdelen van het professionele handelen.

Juridische aspecten van consensus

Consensus in enge zin, dat wil zeggen consensus over het medisch-technische (medisch-professionele) handelen dóór de beroepsgroep opgesteld vóór de beroepsgroep, biedt mogelijkheden, maar kent ook zijn beperkingen. Het zijn vooral de beperkingen die bij een juridische toetsing aan het licht komen.

Voor de arts ligt de waarde van consensus in de ondersteuning die deze biedt wanneer hij te maken krijgt met een bepaalde aandoening. De beperking ligt onder meer in de algemeenheid: consensus heeft betrekking op algemene criteria en richtlijnen en kan een aantal aanvaarde alternatieven bevatten. Er is echter niet één behandelingswijze voor ieder individueel geval. Meerdere wegen leiden naar Rome. Automatische toepassing van de geformuleerde normen zou tot juridische problemen kunnen leiden. ‘Standaardzorg’ neemt de ruimte weg bij een individuele patiënt de juiste benadering te kiezen, en leidt tot inperking van de keuzevrijheid van de patiënt.8 Geen patiënt is gelijk. Consensus heeft een zekere mate van abstractie, gaat uit van gemiddelden en praktijkervaring, en heeft betrekking op groepen patiënten. Daar komt nog bij dat consensus relatief snel verouderd kan zijn. Consensus vormt wel een ondersteuning voor concreet medisch handelen, doch is niet doorslaggevend. In de arts-patiëntrelatie moet de arts zich realiseren dat er variatiemogelijkheden bestaan, o.a. afhankelijk van patiënt, moment en plaats van behandeling, dat ieder concreet geval zijn eigenaardigheden kent, dat er altijd onzekerheden blijven, dat zich steeds ontwikkelingen voor kunnen doen die tot afwijking van de geformuleerde norm nopen en dat er keuzemogelijkheden zijn, ook voor de patiënt. De toekomstige wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst gaat ook uit van keuzevrijheid voor de patiënt en van professionele autonomie. Ook in het kader van de stelselwijziging dient de juridische relativiteit van standaardisering te worden onderkend. Daarbij is het van belang zich er rekenschap van te geven dat consensus ook tot een dusdanige uitkomst ten aanzien van indicaties kan leiden dat dit kostenverhoging tot gevolg heeft. Dit zou in het totaal van de wettelijke ziektekostenverzekeringen een onevenredig groot beslag op de middelen kunnen leggen, hetgeen ingrijpen door de wetgever kan uitlokken. Zo kan exacte formulering van indicatiestellingen in verband met verzekeringsaanspraken het gevolg zijn. Met betrekking tot cholesterolverlagende middelen heeft dit onlangs plaatsgevonden. De verstrekking daarvan is door de de ziekenfondsen gebonden aan stringente medische criteria als gevolg van een kosten-batenafweging.

Juridische plaatsbepaling van consensus in het toekomstig stelsel

Speelt consensus juridisch een rol in het huidige stelsel van gezondheidszorg, zoals bij het toekennen van aanspraken aan verzekerden (de ‘medische indicatie’; het ‘gebruikelijkheids’-criterium), hij zal – zoals gezegd – ook een rol krijgen in het nieuwe stelsel. Dit zal vooral gebeuren vanwege de functiegerichtheid ervan (in het bijzonder van aanspraken), vanwege het beoogde vergroten van mogelijkheden van substitutie van vormen van zorg en vanwege de nadruk op de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep zelf voor kwaliteit van hulp- en zorgverlening. Zo kan consensus indirect (nl. via indicatiestellingen) de planning beïnvloeden en een rol spelen bij afspraken met verzekeraars, inclusief die aangaande tarieven en budgetten.

Gezien de koers die het kwaliteitsbeleid heeft gekregen, zal de betekenis van consensusrichtlijnen zeker toenemen: de grote mate van eigen verantwoordelijkheid van de beroepsgroep voor kwaliteit van concrete zorgverlening, de indirecte wijze van regelgeving die wetgeving gericht op het bewaken van de kwaliteit zal kenmerken, de nadruk op privaatrechtelijke afspraken (verzekeraar en zorgverlener en, waar relevant, consument) en mogelijk de invoering van certificering ter vervanging van het huidige, in overwegende mate uit overheidsperspectief opgezette erkenningenstelsel,13 dit alles vraagt om explicitering van normen, richtlijnen en criteria voor medisch handelen en om evaluatie van hun toepassing. Toetsing van medisch handelen aan o.a. consensus is in het toekomstige stelsel onontkoombaar en, mits de relativiteit ervan wordt onderkend, ook verantwoord. Komt consensus onvoldoende tot stand, en (of) wordt de totstandkoming van een onafhankelijk certificeringsstelsel, waarvan consensus een van de toetsstenen vormt, onvoldoende ondersteund vanuit de beroepsgroep, dan kan de overheid verder gaan ingrijpen met alle negatieve consequenties van dien: standaardzorg in plaats van professionele autonomie en van keuzevrijheid voor de patiënt. Een voorbeeld is de Amerikaanse ‘Omnibus Budget Reconciliation Act’ van 1989.2

Consensus en tuchtrechter

Ook al gaat het bij consensus primair om normen voor toepassing door de beroepsgenoten, dit neemt niet weg dat deze normen openbaar moeten zijn, voor publieke kritiek vatbaar en toetsbaar voor de rechter.

Vooral voor de tuchtrechter kan consensus, vastgelegd in richtlijnen, een belangrijk instrument voor toetsing vormen. De arts die in afwijking van consensusrichtlijnen, en derhalve van het gebruikelijkheidscriterium, heeft gehandeld, zal zich daarvoor moeten kunnen verantwoorden. Consensus zal echter niet de plaats van getuige-deskundigen kunnen innemen, daarvoor zijn consensusrichtlijnen te algemeen.

Criteria en richtlijnen voor medisch handelen worden hoe dan ook door de tuchtrechter gehanteerd, of deze nu blijken uit regels van de eigen groep, uit adviezen van de Gezondheidsraad of uit consensusrichtlijnen. Naarmate richtlijnen voor verantwoord medisch handelen meer schriftelijk worden vastgelegd, zullen ze meer een rol vervullen bij toetsing door de tuchtrechter. Van belang is ook dan de relativiteit in het oog te houden. Ook de medische tuchtrechter erkent dat er op medisch-wetenschappelijk gebied meerdere inzichten en waarderingen kunnen bestaan ten aanzien van behandelingsmethoden, zoals blijkt uit de in het begin van dit artikel'aangehaalde uitspraak. De keuze van de beroepsbeoefenaar moet wel steeds wetenschappelijk verantwoord zijn. Blijkens jurisprudentie zijn bekwaamheid en deskundigheid, zorgvuldigheid en voorzichtigheid de voornaamste normen waar de rechter aan toetst.14

Conclusie

Consensus over verantwoord medisch handelen is van belang, zowel voor de arts als voor de patiënt. Aan consensus zijn meerdere (in)directe juridische aspecten verbonden. Consensus over medisch-professioneel handelen, mits gebaseerd op wetenschap en ervaring, vormt een basis voor intercollegiale toetsing, kan onvoldoende of overmatige toepassing van medische verrichtingen aan het daglicht brengen, moet onderdeel vormen van opleiding, bij- en nascholing en kan een rol spelen bij certificering als norm voor toetsing. Consensus speelt voorts een zekere rol bij planning, bij toekenning van aanspraken aan verzekerden, bij medewerkersovereenkomsten in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekeringen, bij tarifering en budgetten. Voor de rechter ten slotte vormt consensus een belangrijke toetssteen bij zijn oordeel. Dit neemt niet weg dat relativering van consensus die binnen de beroepsgroep wordt bereikt, geboden is. De relatie arts-patiënt moet het juridische kader vormen bij hantering van consensus in verband met het stelsel van gezondheidszorg. Vermeden moet worden dat bij de stelselwijziging consensus leidt tot door regelgeving ondersteunde standaarden van zorg die, anders dan richtlijnen, niet flexibel zijn, een voorschriftkarakter hebben en mede daardoor te kort doen aan op de individuele patiënt toegespitste behandeling en leiden tot nodeloze inperking van de medisch-professionele autonomie. De medische professie moet blijk geven de eigen verantwoordelijkheid te kunnen dragen. Wetgeving is geen alternatief voor medische besluitvorming wanneer het gaat om de concrete medische behandeling.

Literatuur
  1. Jurisprudentienummer 198977. TijdschriftGezondheidsrecht 1989; 7: 500-2.

  2. Legislated clinical medicine (editorial). Lancet 1990; i:1004-6.

  3. Tweede Kamer. Voorstel van wet geneeskundigebehandelingsovereenkomst. Vergaderjaar 1989-1990, 21 561, nr 2, artikel1653g. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1990.

  4. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Rapportkwaliteitseisen goed medewerkerschap. Nr 1190. Zoetermeer: NationaleRaad voor de Volksgezondheid, mei 1990.

  5. Ziekenfondsraad. Advies inzake opheffingcontracteerverplichting. Nr 430. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1988:19-21.

  6. Leenen HJJ. Wetgeving en medisch handelen. In: RoscamAbbing HDC, Wijmen FCB van, eds. Wetgeving gezondheidszorg in perspectief.Deventer: Kluwer, 1989: 53-61.

  7. Kastelein WR. Schriftelijke standaarden en de juridischepositie van de arts. Med Contact 1990; 45: 521-3.

  8. Leenen HJJ. Standaard van zorg en vrijheid van keuze. In:Weg E van de, ed. Standaardzorg en keuzevrijheid. Lochem: Tijdstroom, 1983:40-7.

  9. Everdingen JJE van. Consensusontwikkeling in degeneeskunde. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1988: 9-17.

  10. Eddy DM. Clinical decision making: from theory topractice. Practice policies, what are they? JAMA 1990; 263: 878.

  11. Stanley JM. The Appleton consensus, suggestedinternational guidelines for decisions to forego medical treatment. J MedEthics 1989; 15: 129-36.

  12. Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.Grenzen van de zorg. Tweede Kamer der Staten Generaal. Vergaderjaar1990-1991, 20 620, nr 28. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij,1990.

  13. Roscam Abbing HDC. Kwaliteitsbewaking en -bevordering inde gezondheidszorg; evenwicht tussen wetgeving en zelf ordenen.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:865-9.

  14. Gevers JKM. De rechter en het medisch handelen. Deventer:Kluwer, 1984: 143-60.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep Gezondheidsrecht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

Mw.prof.mr.H.D.C.Roscam Abbing.

Gerelateerde artikelen

Reacties