Medische beslissingen, kostenoverwegingen en richtlijnen voor medisch handelen; kanttekeningen vanuit het recht

Bij het nemen van medische beslissingen wordt van de arts steeds nadrukkelijker verwacht dat deze kosten van behandeling of onderzoek mede in aanmerking neemt. Deze verwachting is ook terug te vinden in de ontwikkeling van richtlijnen voor het medisch handelen: via noties als kosteneffectiviteit zou ervoor gezorgd moeten worden dat de kosten van de in de richtlijnen aanbevolen behandelbeslissingen in een aanvaardbare verhouding staan tot de te verwachten effecten.1 Hoewel de in dit verband veel genoemde cholesterolrichtlijn niet direct door kostenoverwegingen bepaald werd, heeft deze wel de vraag opgeroepen in hoeverre er bij het opstellen van richtlijnen ruimte is voor economische argumenten.2 In een recente bijdrage in dit tijdschrift is er terecht op gewezen dat, vóór men zo'n vraag bevestigend beantwoordt, er op zijn minst brede discussie noodzakelijk is.3

Met dit artikel beogen wij vanuit een juridische invalshoek aan die discussie bij te dragen. Allereerst is dan de vraag van belang in hoeverre het recht ruimte laat voor kostenoverwegingen bij medische beslissingen. De volgende vraag is welke rol zulke overwegingen in richtlijnen kunnen spelen en wat dat voor de status van richtlijnen en voor de juridische positie van de arts betekent, vooral als die rol meer dan alleen marginaal is. De navolgende beschouwingen hebben een verkennend karakter: aan wetgeving, rechtspraak en literatuur zijn onvoldoende aanknopingspunten te ontlenen voor definitieve antwoorden. Dat hoeft een (voorlopig) standpunt echter niet in de weg te staan.

kostenoverwegingen bij medische beslissingen: wetgeving en rechtspraak

In de recente discussie over de kostenaspecten van medische beslissingen is er terecht op gewezen dat de arts altijd al rekening heeft moeten houden met de beperktheid van de beschikbare middelen. Dat neemt echter de vraag niet weg waar hierbij de grenzen en de verantwoordelijkheden liggen. De explicitering die kenmerkend is voor het ontwikkelen van richtlijnen maakt die vraag alleen maar klemmender.

In principe is het rekening houden met financiële consequenties (en andere niet-medische aspecten van medische beslissingen) wel te verenigen met de wettelijke regels inzake goed medisch handelen. Volgens de wettelijke regeling van de behandelingsovereenkomst wordt van de arts verwacht dat hij of zij als ‘goed hulpverlener’ handelt, conform de professionele standaard. Die laatste omvat niet alleen vakinhoudelijke normen (de medisch-professionele standaard), maar ook andere, maatschappelijke, normen, zoals de verplichting niet nodeloos kosten te maken.4 Daarbij noemen wij ook het begrip ‘verantwoorde zorg’ uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen, dat volgens de definitie in art. 2 van die wet ook het aspect doelmatigheid omvat. Daarmee is echter nog geen antwoord gegeven op de vraag in welke mate de arts zich bij behandelbeslissingen door het kostenaspect moet of kan laten leiden.

De rechtspraak op dit punt biedt slechts een fragmentarisch beeld en heeft voornamelijk op de zorgplicht van instellingen betrekking. Ondanks dat laatste zijn de betreffende uitspraken interessant, omdat eruit blijkt dat een afweging van kosten en effecten niet geheel uitgesloten is. Uit die uitspraken is vooral af te leiden dat de prijs van bepaalde veiligheidsmaatregelen zo hoog kan zijn dat - gelet op de omvang van het risico - van een instelling niet meer verwacht kan worden dat zij die maatregelen neemt. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een arrest van de Hoge Raad (6 november 1981). Daarin stelt de raad dat niet iedere mogelijkheid tot flauwvallen van patiënten, hoe gering ook, een ziekenhuis verplicht tot het nemen van maatregelen om mogelijk letsel bij vallen te voorkomen, ongeacht de kosten of andere bezwaren verbonden aan zulke maatregelen.5 Tegelijkertijd oordeelde de rechter in verschillende uitspraken over (psychiatrische) ziekenhuizen dat overmacht gelegen in een beweerd tekortschieten van personele en financiële middelen wel aannemelijk gemaakt moet worden en de instelling ook niet ontslaat van de verplichting althans de redelijkerwijs mogelijke maatregelen te treffen ter afwending van risico's. In deze zin liet bijvoorbeeld de rechtbank van Alkmaar (14 september 1995) zich uit over onvoldoende toezicht ter voorkoming van suïcide en het hof van Arnhem (8 april 1997) over onvoldoende toezicht ter voorkoming van ongewenste seksuele intimiteiten.67

De arts die in instellingsverband werkt, kan gemakkelijk in het spanningsveld geraken tussen zijn eigen professionele verantwoordelijkheid en beperkingen in de personele en materiële sfeer. Hoewel de rechter bij de beoordeling van medisch handelen rekening houdt met zulke omstandigheden, disculperen ze de arts niet als daarmee zijn handelen als goed hulpverlener in het gedrang komt. Zo meende het Medisch Tuchtcollege Groningen (25 november 1987) dat een radioloog die een wervelfractuur had gemist door genoegen te nemen met een veel te summiere beschrijving van het klinische beeld, zich niet kon verontschuldigen met verwijzing naar een zware werklast (gevolg van onderbezetting) en de eventuele kostenaspecten van het onderzoek.8 De arts blijft zelf verantwoordelijk voor een behoorlijke praktijkvoering. Dit laatste komt ook naar voren in een recentere uitspraak over een uroloog die werd verweten de patiënt veel te kort (en pas vlak voor de ingreep) geïnformeerd te hebben over een voorgenomen operatie. Op het verweer van de arts dat de planning door het ziekenhuis niet meer ruimte bood, stelt het Medisch Tuchtcollege Den Haag (3 september 1997) dat een arts niet akkoord dient te gaan met maatregelen van de zijde van het ziekenhuis die tot gevolg hebben dat hij zijn beroep niet behoorlijk kan uitoefenen.9

Als zich uit deze verschillende uitspraken een algemene lijn laat destilleren, dan is het deze. De geboden zorg moet verantwoord zijn en het handelen als goed hulpverlener moet gewaarborgd blijven; als dat financiële of organisatorische problemen oproept, moeten die op een andere wijze worden opgelost: de patiënt mag daarvan niet de dupe worden. Tegelijkertijd zijn hulpverleners niet tot het onmogelijke gehouden; zij hoeven niet ongeacht de financiële consequenties al het denkbare te doen om de zorg voor de patiënt te maximaliseren. Dit laatste komt ook naar voren in een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege (3 februari 1994), die wat betreft het omgaan met de kostenproblematiek opmerkelijk is.10 Deze uitspraak betreft het overlijden van een patiënt na toediening van hoog-osmolair contrastmiddel. De risico's van dit goedkopere middel waren weliswaar veel hoger dan die van het (bijna zevenmaal zo dure) laag-osmolaire contrastmiddel, maar nog steeds uiterst gering. Hoewel volgens de rechter het gebruik van laag-osmolaire middelen zoveel mogelijk zou moeten worden bevorderd, wordt de arts van het gebruik van het goedkopere middel geen verwijt gemaakt (dat zou anders zijn geweest als de patiënt als risicopatiënt had moeten worden herkend; dat was hier echter niet het geval).

Juridisch is er dus blijkbaar enige ruimte om met minder doeltreffende of minder veilige mogelijkheden genoegen te nemen als het betere met disproportionele kosten gepaard gaat. Deze ruimte is echter kennelijk niet meer dan marginaal.

De voorstanders van het opnemen van kostenoverwegingen in richtlijnen lijken daarmee althans in beginsel het gelijk aan hun zijde te hebben, want als zulke afwegingen mogelijk en noodzakelijk zijn, dan is het beter deze in richtlijnen neer te leggen dan ze geheel aan de individuele behandelend arts over te laten. Dat laatste kan de vertrouwensrelatie onder druk zetten. Als de arts van geval tot geval moet gaan beoordelen of het te verwachten effect van een verrichting het beslag op maatschappelijke middelen rechtvaardigt, kan dat ook tot rechtsongelijkheid leiden.

de rol van richtlijnen bij het meewegen van financiële consequenties van medische beslissingen

Richtlijnen kunnen in beginsel door verschillende instanties voor verschillende doeleinden worden uitgevaardigd. Onder richtlijnen voor het medisch handelen wordt (ook hier) verstaan: richtlijnen primair ontwikkeld door de medische professie (bijvoorbeeld door beroepsorganisaties of wetenschappelijke verenigingen) met als doel de rationaliteit en de kwaliteit van individuele medische beslissingen te verhogen.11 Juridisch gezien vormen deze richtlijnen een uitwerking van de professionele standaard; als zodanig zijn ze richtsnoer vooraf en toetsingsinstrument achteraf van het medisch handelen. Voor verdere beschouwingen over de juridische aspecten van zulke richtlijnen verwijzen wij naar de literatuur.12-15 In essentie komt het erop neer dat ze niet zonder meer bindend zijn en niet in de plaats treden van de beslissing van de arts over diagnostiek en behandeling bij een individuele patiënt; wel zal de arts die ervan afwijkt dat moeten kunnen verantwoorden. Naarmate een richtlijn dwingender geformuleerd is, ze in de praktijk breder aanvaard is als standaard voor het handelen en er bij het wel of niet volgen voor de patiënt meer op het spel staat, zullen aan die motivering zwaardere eisen worden gesteld. Voor een deel (en in de huidige praktijk is dit waarschijnlijk verreweg het grootste deel) is de verhouding tussen richtlijnen en kosten niet problematisch, ook niet uit juridisch oogpunt. Een aantal grenzen aan hulpverlening die uit het oogpunt van beperking van de kosten relevant zijn, vloeit namelijk reeds voort uit de medisch-professionele standaard. Verschillende algemene normen die daarvan deel uitmaken, stellen in wezen een limiet aan het handelen van een arts. Dit laatste moet berusten op een zorgvuldig gestelde indicatie; voor het uitvoeren van zinloze of onnodige verrichtingen is geen plaats.

Terughoudendheid is geboden ten aanzien van technieken waarvan de werkzaamheid nog onvoldoende is komen vast te staan; hetzelfde geldt voor ingrepen waarvan voor de patiënt nauwelijks toegevoegde waarde te verwachten is. Onvoldoende bekendheid met de effectiviteit van bepaalde verrichtingen kan bij het uitvoeren van onnodige verrichtingen overigens een rol spelen. De ontwikkeling van richtlijnen voor het medisch handelen die ‘evidence-based’ zijn, kan helpen in deze leemte te voorzien en zodoende aan kostenbeheersing bijdragen zonder in strijd te komen met de professionele standaard.1617 Zolang kostenoverwegingen niet afdoen aan hetgeen medisch-professioneel vereist is, kunnen ze ongetwijfeld ook een directere rol spelen bij de vaststelling van richtlijnen. Daarbij gaat het vooral om situaties waarin verschillende, maar in wezen even doeltreffende mogelijkheden openstaan. Dan is het juist dat men bij de te maken keuze de financiële consequenties betrekt; dat kan met recht als een eis van doelmatig handelen worden beschouwd.18

Lastiger wordt het zodra men afwegingen maakt waarbij men het betere laat, omdat de daarmee gemoeide kosten onevenredig hoog zouden zijn. Dan ontstaat gemakkelijk een conflict met de professionele standaard. Aangenomen moet immers worden dat de maatschappelijke aspecten van die standaard (zoals doelmatig werken) de medisch-professionele kern daarvan niet dienen aan te tasten. In hoeverre zijn bedoelde afwegingen dan aanvaardbaar? Volgens het KNMG-rapport ‘Professioneel kiezen’ is deze vraag vooralsnog moeilijk te beantwoorden;19 wel kunnen randvoorwaarden worden aangegeven, onder andere dat het achterwege laten van een verrichting (waarmee men een kleinere kans op succes bij de behandeling of minder betrouwbare diagnostiek accepteert) geen ‘grote nadelen’ voor de patiënt in kwestie moet hebben. Binnen dergelijke randvoorwaarden kan besloten worden een bepaalde handeling niet meer in een standaard op te nemen, aldus het rapport. De vraag is - ook gelet op de reeds vermelde rechtspraak - of men met zo'n criterium (‘geen grote nadelen’) toch niet te veel afbreuk doet aan het professionele gezichtspunt.

Ook het recht biedt geen pasklaar antwoord. Vaststaat dat de hulpverlening ‘goed’ of ‘verantwoord’ moet zijn. Dat hoeft niet altijd het beste te zijn, maar tegelijk kan het in omstandigheden meer zijn dan hetgeen men louter uit een oogpunt van kosteneffectiviteit (gedefinieerd als de optimale verhouding tussen opbrengst en prijs, gelet op wat men met dezelfde middelen bij andere patiënten kan bereiken) zou doen. Dat betekent in elk geval dat men bij het in richtlijnen laten doorwerken van overwegingen van kosteneffectiviteit (nader te bepalen) grenzen in acht moet nemen. Zal het achterwege laten van een maatregel die de patiënt slechts zeer gering voordeel zou bieden tegen hoge kosten waarschijnlijk gerechtvaardigd zijn, de kostenfactor behoort niet wezenlijk afbreuk te doen aan datgene waaraan men op grond van medisch-inhoudelijke overwegingen de voorkeur moet geven. ‘Op de nut-risicoafweging bij het stellen van een medisch indicatie kan de kosten-batenanalyse, die vereist is door het gebod tot zuinigheid, alleen invloed hebben voorzover deze de vervulling van de taak te genezen niet in gevaar brengt . . .’, aldus Steffen over de Duitse gezondheidszorg, waar een vergelijkbare problematiek speelt.20 In feite zal dat bijvoorbeeld betekenen dat men eerst vaststelt of een bepaald handelen medisch gezien zinvol of zinloos is; in het ‘grijze’ gebied, waarin op die vraag geen duidelijk antwoord te geven is, kan het kosteneffectiviteitsaspect dan een rol spelen.

Als richtlijnen verder gaan in termen van kostenbeheersing, verliezen ze het karakter van medisch-professionele normen. Dat betekent dat ze niet langer kunnen dienen voor het doel waarvoor ze ontwikkeld zijn, namelijk als maatstaf voor en ijkpunt van uit professioneel oogpunt verantwoorde zorg. Als ze niet langer de vereiste standaard van zorg weerspiegelen, zal de aansprakelijkheid van artsen aan andere normen moeten worden afgemeten.21 Dat kan tot pijnlijke botsingen aanleiding geven.

richtlijnen en keuzen in de zorg

Moeten er dan in de gezondheidszorg geen keuzen worden gemaakt, althans als het gaat om hetgeen ten laste van de sociale ziektekostenverzekering kan worden verricht? Als het op macroniveau beperken van het basispakket daarbij onvoldoende soelaas biedt, moet dan niet de aanvullende weg van het aanscherpen of het beperken van indicatiegebieden worden bewandeld? Voor dit laatste, waarbij het gaat om beïnvloeding van beslissingen op microniveau, lijken richtlijnen bij uitstek een geschikt middel. De noodzaak die weg te kiezen wordt, niet in de laatste plaats van overheidswege, de laatste jaren met klem naar voren gebracht.22 Daarbij dienen indicaties niet op economische gronden beperkter te worden omschreven dan op medisch-inhoudelijke gronden gepast is. Dat zou niet alleen onwenselijk zijn, maar zonder aanpassing van de wettelijke aanspraken in de ziektekostenverzekering is het ook onmogelijk. Mocht het toch ooit tot ontwikkeling van dergelijke richtlijnen komen (denk hierbij aan de ontwikkelingen in de VS in de sfeer van ‘managed care’), dan zal men dergelijke richtlijnen moeten onderscheiden van die voor medisch handelen, zodat er geen misverstand kan ontstaan over achtergrond en strekking. Transparantie is hier (zoals elders waar het om maatschappelijke keuzen gaat) essentieel.

Worden richtlijnen voor medisch handelen ‘herijkt’ door ze te toetsen aan kosteneffectiviteit, dan geldt mutatis mutandis hetzelfde. Dat hoeft niet te betekenen dat de medische professie zich van de ontwikkeling van dergelijke richtlijnen distantieert. Betrokkenheid van medici kan ertoe bijdragen dat de medische inhoud prevaleert en de kosten pas op de tweede plaats komen.23 Echter, men zal de grens tussen wat wel en niet meer op medisch-inhoudelijke gronden verantwoord te achten is dan wel scherp in het oog moeten houden en de ‘regie’ (en verantwoordelijkheid) zo nodig aan anderen moeten laten.

Voorzover het kostenaspect in marginale zin in zulke richtlijnen is verdisconteerd, mag men aannemen dat het volgen daarvan als zodanig niet tot aansprakelijkheid zal leiden, zolang de richtlijn uit professioneel oogpunt verantwoord is. Ook is verdedigbaar dat de arts dat niet per definitie aan de patiënt hoeft te melden.24 Gaat het om richtlijnen waarin kosteneffectiviteitsoverwegingen een verdergaande rol spelen, dan rijzen er wel vragen betreffende aansprakelijkheid en informatie aan de patiënt. Wat het eerste betreft: het minder ten laste kunnen brengen van de wettelijke ziektekostenverzekering dan uit medisch-professioneel oogpunt aangewezen is, kan hulpverleners voor nieuwe dilemma's plaatsen. Het zal tenminste allerlei vragen oproepen waar het gaat om hulpverlening aan patiënten die zelf niet kunnen (bij)betalen. Enerzijds ligt het voor de hand dat artsen niet aansprakelijk gehouden kunnen worden voor beslissingen die zij niet zelf kunnen beïnvloeden.25 Anderzijds zal de patiënt in elk geval voldoende geïnformeerd moeten worden, als de te verlenen hulp voorzover die op basis van de wettelijke ziektekostenverzekeringen geboden kan worden, beperkt is.2627 De ervaringen met managed care in de VS leren dat, als men deze weg kiest, ons nog heel wat te wachten staat, ook aan het juridische front.