Vermenging van medische en maatschappelijke verantwoordelijkheden ongewenst

Zie ook het artikel op bl. 1660.

De maatschappelijke realiteit dwingt ertoe dat in de gezondheidszorg meer dan voorheen met de kosten van zorg rekening wordt gehouden. Dat geldt ook voor medische interventies. Hoe moet men hieraan vorm geven? Bonneux pleit elders in dit tijdschriftnummer ervoor de medisch-inhoudelijke verantwoordelijkheid en de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de besteding van schaarse middelen bij elkaar te brengen.1 Richtlijnen dienen in zijn optiek de consensus vast te leggen betreffende een compromis tussen maatschappelijke (economische) belangen en individuele (medische) belangen. Het maatschappelijk debat dat daarvoor nodig is kan in de consensusgroep plaatsvinden, die daarvoor een brede samenstelling moet hebben. Zijn belangrijkste argument is dat een andere benadering, waarbij de verantwoordelijkheden gescheiden worden gehouden, zou leiden tot een tweedeling in de zorg. Artsen zouden dan behandelingen kunnen gaan aanbevelen waarvoor medisch weliswaar goede redenen zijn, maar die niet vergoed worden en vervolgens niet door alle patiënten betaald kunnen worden. Vooropgesteld zij dat het voorkomen, of liever het zoveel mogelijk tegengaan, van een dergelijke tweedeling in de zorg een doel is dat ondersteuning verdient. Niettemin verdient de door Bonneux uitgestippelde weg naar mijn mening geen bijval. In de eerste plaats voorkomt zij de tweedeling niet; voorts zijn er aanzienlijke bezwaren aan verbonden die door hem niet besproken worden.

Geen tweedeling, wel discrepanties

De term ‘tweedeling in de zorg’ heeft onmiskenbaar retorische lading. Van een werkelijke tweedeling (in de zin dat er een wezenlijk en systematisch verschil is in de omvang en de kwaliteit van de zorg voor meer respectievelijk minder welgestelden) kan in het huidige systeem gelukkig niet worden gesproken. Ook in de toekomst is zo'n tweedeling op grond van het huidige beleid niet te verwachten, al zal er in toenemende mate sprake zijn van discrepanties. Die zijn gevolg van het feit dat een groeiende en ongelijk verdeelde koopkrachtige vraag zich (onvermijdelijk) ook op de gezondheidszorg richt, temeer nu tegenover toenemende medische mogelijkheden onvoldoende collectieve financiering staat.

Kan men de vraag naar bepaalde medische behandelingen de kop indrukken door de deur voor iedereen op slot te doen, dat wil zeggen door te bepalen dat beroepsbeoefenaren en instellingen alleen maar handelingen mogen verrichten die passen binnen richtlijnen waarin doeltreffende zorg zo nodig moet wijken voor doelmatigheid (kosteneffectiviteit)? Mij dunkt van niet. Ook als economische afwegingen worden verpakt in richtlijnen, zal men heden ten dage voor de patiënt niet verborgen kunnen (en mogen) houden dat er alternatieven zijn die voor hem of haar medisch van belang zijn; evenmin zal men kunnen voorkomen dat aanvullende zorg wordt verleend aan mensen die daarvoor zelf kunnen (bij)betalen. Voorzover er gesproken kan worden van een tweedeling in de zorg, is die dan ook niet primair het gevolg van het scheiden of gescheiden houden van medische en maatschappelijke beslissingen; en evenmin biedt het samenvoegen van beide verantwoordelijkheden uitzicht op het verminderen van bestaande discrepanties. Kortom: het directe verband dat Bonneux veronderstelt tussen verdeling van verantwoordelijkheden enerzijds en tweedelingstendenzen anderzijds lijkt mij moeilijk houdbaar.

Een consensusgroep kan het conflict tussen geneeskunde en financieel beheer niet oplossen

Het is begrijpelijk dat er in het kader van keuzen in de zorg naar wordt gestreefd indicatiegebieden scherper te omschrijven. Als men dat doet, dan is het ook logisch dat richtlijnen als instrument worden gebruikt om te zorgen dat de praktijk zich zoveel mogelijk naar het aldus vastgestelde beleid voegt en willekeur wordt vermeden. Als daarbij echter indicatiegebieden worden ingeperkt in de zin dat zorg waarvan het medisch belang vaststaat, van financiering via wettelijke ziektekostenverzekeringen wordt uitgesloten omdat zij (te) duur is en niet echt als noodzakelijk wordt beschouwd (als voorbeeld daarvan wordt door Bonneux de cholesterolcasus opgevoerd), dan is dat een maatschappelijke beslissing die een verdergaande legitimatie vergt dan een consensusgroep kan bieden. Het inperken van medische hulp, anders dan op medisch-professionele gronden, komt neer op een beperking van wettelijke aanspraken van verzekerden. Een richtlijn die opgesteld is door een consensusgroep waarin meerdere partijen vertegenwoordigd zijn en waarin kosteneffectiviteit een dominante rol speelt, is daartoe geen geëigend instrument. Een consensusgroep heeft niet het gezag en de bevoegdheid zulke verreikende beslissingen te nemen, beslissingen die zich bovendien aan democratische controle zouden onttrekken.

Medische en maatschappelijke overwegingen en verantwoordelijkheden niet vermengen

Aan de vermenging van medische en maatschappelijke overwegingen en verantwoordelijkheden zijn echter ook andere dan alleen formele bezwaren verbonden. Die liggen zowel op het niveau van het individuele medisch handelen als op het collectieve niveau van richtlijnen. Algemeen geaccepteerd is, ook internationaal, dat artsen kostenbewust en doelmatig moeten handelen. Het gaat er daarbij eerst en vooral om dat geen onnodige kosten worden gemaakt. Bij het bepalen wat ‘goede’ of ‘verantwoorde’ zorg is, mag het kostenaspect meewegen, mits de werkzaamheid of doeltreffendheid uitgangspunt blijft.2 In die zin is er dan ook geen bezwaar tegen - integendeel - dat doelmatigheid bij goed hulpverlenerschap betrokken wordt.3 Iets anders is echter dat de arts zelf als ‘goed rentmeester’ van geval tot geval gaat afwegen welke kosten bij deze specifieke patiënt uit maatschappelijk oogpunt nog verantwoord zijn. Dat gaat niet alleen de medische competentie te buiten, het ondermijnt ook de vertrouwensrelatie; het leidt voorts tot rechtsongelijkheid en rechtsonzekerheid voor de individuele patiënt. Handelen als goed hulpverlener, zoals vereist in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, is dan niet meer gewaarborgd. Nu kan men willekeur op individueel niveau trachten te vermijden door ter zake een richtlijn op te stellen. Nog afgezien van het feit dat een inperking van aanspraken van verzekerden een wettelijke vorm zal moeten hebben, dient men te onderkennen dat het dan in het gegeven geval (geen ruimte voor bepaalde medisch zinvolle interventies vanwege de kosten) niet meer gaat om een professionele richtlijn, berustend op medisch-inhoudelijke overwegingen, maar veeleer om een ‘allocatierichtlijn’. Als men kostenoverwegingen onbeperkt in medisch-professionele richtlijnen verdisconteert, zijn zulke richtlijnen niet langer wat zij lijken te zijn, namelijk een reflectie van de stand van de zorg. Zij verliezen dan uiteindelijk hun betekenis als richtsnoer voor goede medische zorg en als maatstaf voor instanties (uiteindelijk de rechter) die die medische praktijk moeten toetsen. Onderscheiding en - als kostenoverwegingen een meer dan bijkomende rol spelen - scheiding van verantwoordelijkheden is geboden wil transparant blijven welke keuzen door wie op welke gronden zijn gemaakt.

Bonneux pleit ervoor dat de arts die conform zuinige richtlijnen als goed rentmeester handelt wettelijk gevrijwaard wordt van aansprakelijkheid, ook als daarin op maatschappelijke gronden aan goed hulpverlenerschap wordt afgedaan.1 Dat is geen goed idee, al was het alleen maar omdat de arts altijd verantwoordelijk dient te blijven voor de hulpverlening in het individuele geval. Daarbij past geen vrijwaring van aansprakelijkheid enkel en alleen omdat men conform een richtlijn heeft gehandeld. Verder impliceert zijn betoog dat artsen geen medisch zinvolle zorg zouden mogen verlenen als dat botst met in richtlijnen neergelegde maatschappelijke keuzen. Ik denk niet alleen dat dat niet werkt, maar ook dat zoiets onwenselijk is. Blijvend in de termen van Bonneux: in zo'n geval zouden vrijheid en nut niet meer worden afgewogen tegen, maar opgeofferd aan gelijkheid.