Samenvatting
- De richtlijn ‘Ingestie van corpora aliena bij kinderen van 0-18 jaar’ is door een multidisciplinaire werkgroep op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ontwikkeld; de richtlijn is in maart 2019 geautoriseerd.
- Ingestie van corpora aliena kan tot ernstige complicaties en zelfs tot de dood leiden.
- De afwezigheid van symptomen sluit de ingestie van een corpus alienum niet uit.
- In de tweede of derde lijn moeten bij zowel symptomatische als asymptomatische kinderen die een lichaamsvreemd voorwerp hebben geslikt, of bij wie daarop een vermoeden is, één of meerdere röntgenfoto’s worden gemaakt.
- Belangrijk is dat op de – anterieur-posterieure en zo nodige laterale – röntgenfoto’s de tandenrij tot en met het abdomen zichtbaar is.
- De timing van de endoscopische verwijdering van het corpus alienum is afhankelijk van het soort en de lokalisatie van het corpus alienum en van de symptomen van de patiënt.
artikel
‘Ingestie van corpora aliena’ betekent het inslikken van lichaamsvreemde voorwerpen. Bij kinderen komt dit met name voor op de leeftijd van 6 maanden-6 jaar. De ingeslikte voorwerpen komen meestal uit de huiselijke omgeving en worden, in tegenstelling tot bij volwassenen, voornamelijk accidenteel ingeslikt. Bij een groot deel van de kinderen wordt niet opgemerkt dat zij een lichaamsvreemd voorwerp hebben ingeslikt. Exacte incidentiecijfers zijn niet bekend. Vaak passeren de ingeslikte voorwerpen het maag-darmkanaal zonder enige interventie.
Omdat in Nederland een evidencebased richtlijn ontbrak, was er bij zorgverleners veel onduidelijkheid over de diagnostiek en het beleid bij kinderen die een lichaamsvreemd voorwerp hebben ingeslikt. Daarom heeft een multidisciplinaire werkgroep op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) de richtlijn ‘Ingestie van corpora aliena bij kinderen van 0-18 jaar’ ontwikkeld. Het doel van deze richtlijn is om de ingestie van een corpus alienum bij kinderen van 0-18 jaar beter te herkennen en om de diagnostiek en het beleid te verbeteren. De richtlijn is geschreven voor alle eerste-, tweede- en derdelijnszorgverleners die te maken hebben met kinderen die een lichaamsvreemd voorwerp hebben ingeslikt.
De richtlijn is geautoriseerd door de NVK, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) en de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO).
Complicaties
Corpora aliena kunnen worden onderverdeeld in stompe voorwerpen en munten, scherpe voorwerpen, batterijen en magneten. De ingestie van drugsbolletjes en de impactie van een voedselbolus worden in de richtlijn ook behandeld, maar zij worden in dit artikel buiten beschouwing gelaten. Het risico op complicaties na de ingestie van een corpus alienum wordt onder andere bepaald door het soort en de lokalisatie van het voorwerp. Ingestie van een corpus alienum kan tot ernstige complicaties en zelfs tot de dood leiden. Een beduchte, potentieel levensbedreigende complicatie van het inslikken van een knoopcelbatterij is fistelvorming tussen de oesofagus en de trachea of de grote arteriën. Ingestie van meerdere magneten of een magneet in combinatie met een ander metalen voorwerp kan leiden tot darmwandnecrose en een darmwandperforatie. De meeste complicaties ontstaan op de korte termijn, maar ook op de lange termijn kunnen nog potentieel levensbedreigende complicaties optreden. Zelfs weken na het verwijderen van een knoopcelbatterij kunnen nog complicaties ontstaan.
Diagnostiek
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Uit de (hetero)anamnese kan blijken dat de ingestie van een corpus alienum is waargenomen of dat er een vermoeden bestaat van ingestie van een corpus alienum. Symptomen die kunnen optreden na ingestie van een corpus alienum, staan genoemd in de tabel. Belangrijk is dat de ingestie van een corpus alienum niet altijd klachten geeft en dat de afwezigheid van symptomen de ingestie van een corpus alienum daarom niet uitsluit.
Aanvullend onderzoek
In de tweede of derde lijn moeten bij zowel symptomatische als asymptomatische kinderen die een lichaamsvreemd voorwerp hebben geslikt, of bij wie daarop een vermoeden is, één of meerdere röntgenfoto’s worden gemaakt. Belangrijk is dat op de – anterieur-posterieure en zo nodige laterale – röntgenfoto’s de tandenrij tot en met het abdomen zichtbaar is. In de nulde of eerste lijn moet een röntgenfoto worden gemaakt bij kinderen die een groot voorwerp (diameter > 2,5 cm of lengte > 6 cm) of een risicovol voorwerp (bijvoorbeeld een scherp voorwerp, een batterij of meerdere magneten) hebben ingeslikt, of bij wie daarop een vermoeden is, en bij kinderen bij wie symptomen optreden na ingestie van een corpus alienum.
Op de röntgenfoto moet gelet worden op de lokalisatie van het corpus alienum en op tekenen van mogelijke complicaties, zoals vrij lucht in het mediastinum of in het peritoneum of subcutaan emfyseem. Om onderscheid te maken tussen een munt en een knoopcelbatterij, wordt op de röntgenfoto gelet op de aanwezigheid van een dubbele ring (‘halo sign’) (figuur). Bij ingestie van een magneet wordt op de röntgenfoto gelet op het aantal magneten. Bij twijfel of het ingeslikte voorwerp radiopaak is, kan een röntgenfoto van het corpus alienum worden gemaakt.
Wanneer op de röntgenfoto te zien is dat het corpus alienum zich vlak bij de aortaboog bevindt of wanneer er sprake is van een verhoogd risico op oesofageale schade, moet voorafgaand aan de endoscopische verwijdering van het voorwerp overwogen worden om middels CT-onderzoek de lokalisatie te bepalen van het voorwerp ten opzichte van de aorta. MRI-onderzoek voorafgaand aan de endoscopische verwijdering van het voorwerp wordt afgeraden, vanwege het risico op schade door opwarming en beweging van ferromagnetisch materiaal.
Wanneer bij gastroscopie schade aan de oesofagus is vastgesteld, moet na de verwijdering van het corpus alienum MRI- of CT-onderzoek overwogen worden om fistelvorming tussen de oesofagus en de trachea of de grote arteriën uit te sluiten en om de oesofageale schade te volgen.
Echografie van het abdomen heeft geen aanvullende diagnostische waarde. Oesofagus- en maag-darmpassagefoto’s met contrast worden niet routinematig verricht. In uitzonderlijke gevallen kan dit onderzoek worden overwogen om radiolucente voorwerpen als een uitsparing zichtbaar te maken, mits het onderzoek in het betreffende ziekenhuis uitgevoerd kan worden en de foto’s beoordeeld kunnen worden door een bekwame radioloog. Wees alert op broncho-aspiratie.
Behandeling
De timing van de endoscopische verwijdering van het corpus alienum is afhankelijk van het soort en de lokalisatie van het corpus alienum en van de symptomen van de patiënt. Een ABC-instabiele patiënt moet volgens het lokale ziekenhuisprotocol opgevangen worden. Een stroomdiagram voor het beleid bij het vermoeden van ingestie van een corpus alienum bij een kind is te vinden als supplement bij dit artikel, in de Richtlijnendatabase en op de website van de NVK.
Op of boven het niveau van de claviculae Een corpus alienum dat zich op de röntgenfoto op of boven het niveau van de claviculae bevindt, moet door de kno-arts verwijderd worden middels starre scopie. Wanneer het kind symptomen heeft of wanneer het voorwerp scherp is of een knoopcelbatterij betreft, moet het voorwerp binnen 2 uur verwijderd worden; een knoopcelbatterij moet bij voorkeur zo snel mogelijk verwijderd worden. Wanneer het kind een cilindrische batterij of meerdere magneten heeft ingeslikt, moeten de batterij of de magneten binnen 24 uur verwijderd worden; de magneten moeten bij voorkeur zo snel mogelijk verwijderd worden. Een stomp voorwerp moet verwijderd worden indien het na 24 uur niet spontaan passeert.
Onder het niveau van de claviculae of in de maag Een corpus alienum dat zich op de röntgenfoto in de oesofagus onder het niveau van de claviculae of in de maag bevindt, moet door de kinderarts MDL endoscopisch verwijderd worden. Een corpus alienum in de oesofagus moet binnen 2 uur verwijderd worden, wanneer het kind symptomen heeft of wanneer het voorwerp scherp is of een knoopcelbatterij betreft. Wanneer het kind een cilindrische batterij of meerdere magneten heeft ingeslikt, moeten de batterij of de magneten binnen 24 uur verwijderd worden; de magneten moeten bij voorkeur zo snel mogelijk verwijderd worden. Bij een asymptomatisch kind dat een stomp voorwerp heeft ingeslikt, moet het voorwerp verwijderd worden indien het voorwerp na 24 uur niet spontaan passeert.
Bij een symptomatisch kind met een corpus alienum in de maag moet het voorwerp binnen 2 uur verwijderd worden. Ook wanneer het voorwerp een knoopcelbatterij betreft of wanneer het kind een anatomische afwijking van het maag-darmkanaal heeft, moet het voorwerp binnen 2 uur verwijderd worden. Wanneer meerdere magneten zijn ingeslikt, moeten deze bij voorkeur zo snel mogelijk – uiterlijk binnen 24 uur – uit de maag verwijderd worden. Bij een asymptomatisch kind moet een groot stomp voorwerp (diameter > 2,5 cm of lengte > 6 cm) binnen 24 uur verwijderd worden en een magneet in elk geval binnen 24 uur, maar bij voorkeur zo snel mogelijk. Een batterij die na 1-2 weken niet spontaan passeert, moet verwijderd worden; voor stompe en scherpe voorwerpen geldt een termijn van 2-4 weken.
Voorbij de maag Een corpus alienum dat zich op de röntgenfoto voorbij de maag bevindt, moet endoscopisch verwijderd worden door de kinderarts MDL of operatief worden verwijderd door de kinderchirurg, wanneer het kind symptomen ontwikkelt of wanneer het voorwerp binnen 2-4 weken niet spontaan passeert.
Impactie Bij impactie van een stomp voorwerp of een munt in de oesofagus moet, voordat het voorwerp endoscopisch verwijderd wordt, nogmaals een röntgenfoto gemaakt worden om een onnodige endoscopische ingreep te voorkomen. Bij impactie van een batterij mag de aanvullende röntgendiagnostiek de endoscopische ingreep niet vertragen.
Verwijzing
Verwijzing naar een tweedelijnscentrum is geïndiceerd bij: (a) symptomatische kinderen bij wie wordt vermoed dat zij een lichaamsvreemd voorwerp hebben ingeslikt; (b) kinderen bij wie wordt vermoed dat zij een batterij hebben ingeslikt, ongeacht of zij hiervan klachten ervaren; en (c) kinderen bij wie op de röntgenfoto een ingeslikt corpus alienum is gezien. Verwijzing naar een derdelijnscentrum met een afdeling Kinder-mdl, Kinderchirurgie en Kinder-IC is geïndiceerd bij kinderen die een lichaamsvreemd voorwerp hebben ingeslikt en een verhoogd risico hebben op ernstige complicaties, zoals bij het inslikken van een scherp voorwerp, meerdere magneten, een magneet in combinatie met een ander metalen voorwerp of bij impactie van een batterij in de oesofagus. Wanneer een kind met impactie van een batterij in de oesofagus in de buurt is van een tweedelijnscentrum, geniet het de voorkeur om aldaar het voorwerp endoscopisch te laten verwijderen door een kinderarts MDL en de patiënt later zo nodig over te plaatsen naar een derdelijnscentrum met een afdeling Kinder-IC. Verwijzing naar een derdelijnscentrum met een afdeling Kinder-IC en Cardiothoracale Chirurgie is geïndiceerd bij kinderen die een batterij hebben ingeslikt en bij wie de batterij zich ter hoogte van de aorta bevindt.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Knoopcelbatterij vooral gevaarlijk door elektrische ontlading
De gevolgen van ingestie van corpora aliena variëren van onschuldig tot levensbedreigend. Met name ingestie van knoopcelbatterijen vraagt om snel medisch handelen vanwege het perforatierisico. Perforatie van de oesofagus wordt met name veroorzaakt door elektrische ontlading en in veel mindere mate door druknecrose.
De kathode en anode zijn bij knoopcelbatterijen zo dicht bij elkaar gelegen dat er bij contact met het slijmvlies van de oesofagus een stroom zal gaan geleiden door de mucosa. Deze stroom veroorzaakt hydrolyse en hydroxide vorming met een direct weefsel beschadigend effect binnen 2 uur na ingestie. (1, 2)
De platte en daarmee relatief scherpe vorm van de knoopcelbatterij en de poging van de oesofagus om het vreemd lichaam te mobiliseren zijn daarbij extra factoren die de kans op perforatie vergroten. Toch is het risico op perforatie bij knoopcelbatterijen door elektrische beschadiging groter dan bijvoorbeeld de ingestie van een muntstuk met dezelfde vorm en afmetingen. In theorie zou lekkage van de chemische inhoud van knoopcelbatterijen een andere oorzaak van perforatie kunnen zijn, maar het is niet waarschijnlijk dat dit al na enkele uren optreedt.
Het is opvallend dat elektrochemische schade en ook lekkage van batterij-inhoud in de klinische les niet worden genoemd, terwijl er gerefereerd wordt naar hoofdstuk 17 van het Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten, waarin op bladzijde 152 wel over dit mechanisme wordt gesproken. (3) Naar onze mening bepaalt de vorm en het ontwerp van de batterij met een dicht bij elkaar gelegen + en – pool de kans op perforatie. Bij een staafcelbatterij is deze afstand te groot om een elektrisch effect te genereren.
We namen daarbij de proef op de som om het elektrische effect te demonstreren van knoopcelbatterijen. Twee knoopcelbatterijen (3,0 en 1,5 volt) werden in 2 stukjes rundvlees geplaatst. Beide knoopcelbatterijen lagen enkele uren tussen het weefsel zonder dat hierbij druk werd uitgeoefend. Opvallend was dat direct een aanhoudend knisperend geluid hoorbaar was. Na 6 uur was het weefsel waar de knoopcelbatterij van 3,0 volt tussen lag aan de buitenzijde zwart verkleurd. Het knisperende geluid werd niet meer gehoord. Bij openvouwen van het rundvlees was er aan de anode zijde sprake van weggesmolten spiercellen en aan de kathode zijde werd vooral zwarte verkleuring gezien. Het effect was het grootst aan de randen van de batterij, waar + en – elkaar het dichtst benaderen.
Dit effect is ook beschreven door Semple et al. (2018) in een radiologisch georiënteerd artikel over dit onderwerp. Er wordt gedemonstreerd met gekookt kipfilet dat er na enkele minuten al een zwarte verkleuring optreedt bij contact met een knoopcelbatterij. Ook deze auteurs merken op dat er direct een knisperend geluid hoorbaar is. (2)
Concluderend is het elektrische effect van knoopcelbatterijen bij impactie in de oesofagus een veel grotere factor die het risico op perforatie bepaald dan druknecrose.
Literatuur:
1. Semple T, Calder AD, Ramaswamy M, McHugh Kl. Button battery ingestion in children – a potentially catastrophic event of which all radiologists must be aware. Br J Radiol. 2018 Jan; 91(1081).
2. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Ingestie van corpora aliena (CA) bij kinderen. Complicaties bij ingestie corpus alienum. 2012-2019.
3. Gijsbers CFM, Groeneweg M, Kneepkens CMF, Kokke FTM, Koot BGP, Rings EHHM. Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten. 3e dr. Hfdst. 17. Amsterdam: VU University Press.; 2014. p. 149-54.
Jara van Veghel, arts-assistent MDL, Catharina ziekenhuis Eindhoven