Retinabloedingen als teken van kindermishandeling

Klinische praktijk
Celinde M.L. van den Hoven
Frédérique M.C. van Berkestijn
Ingrid M.B. Russel-Kampschoer
Wouter A. Karst
Elsbeth S.M. Voskuil-Kerkhof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D266
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • De diagnose ‘toegebracht schedelhersenletsel’ (TSHL), een vorm van kindermishandeling, is lastig te stellen en heeft veel consequenties voor ouders, kind en eventuele andere gezinsleden.
  • TSHL is een diagnosis per exclusionem waarbij een multidisciplinair team betrokken is.
  • Artsen die met kinderen te maken hebben dienen op de hoogte zijn van het kenmerkende retinale beeld bij TSHL.
  • Bij een vermoeden van TSHL dient het kind zo snel mogelijk naar de oogarts verwezen te worden, omdat deze een sleutelrol kan spelen bij het stellen van de diagnose.
  • Oogartsen dienen goed op de hoogte te zijn van de oogheelkundige kenmerken bij TSHL en dienen de bevindingen bij een vermoeden op TSHL eenduidig vast te leggen.

Dames en Heren,

Bij zuigelingen en baby’s is toegebracht schedelhersenletsel (TSHL) een uitermate lastig te stellen diagnose. De diagnose wordt bij deze leeftijdsgroep per exclusionem gesteld door een multidisciplinair team. De klassieke trias van TSHL is een subdurale bloeding, encefalopathie en retinabloedingen. De ernst van de verschillende bevindingen kan sterk variëren. In deze klinische les laten wij zien welke rol de oogarts kan spelen bij deze uitingsvorm van kindermishandeling.

De oogarts speelt een essentiële rol in de diagnostiek wanneer TSHL bij zeer jonge kinderen vermoed wordt. Het oogheelkundige beeld is bijna pathognomonisch voor TSHL en kan daardoor het sluitstuk zijn van de volledige diagnostiek. Dat het retinale beeld kenmerkend is voor TSHL dient in brede kring bekend te zijn, zodat kinderen bij een vermoeden op toegebracht letsel snel en laagdrempelig naar een oogarts worden verwezen.

De oogheelkundige bevindingen dienen fotografisch vastgelegd te worden om deze objectief te kunnen volgen. Deze foto’s kunnen later bovendien juridisch bruikbaar zijn.

Patiënt A, een 5 weken oude zuigeling met encefalopathie en multiple intracraniële bloedingen, kwam bij ons voor een consult omdat de kinderarts TSHL vermoedde. Er waren geen aanwijzingen voor fracturen.

Bij fundoscopie zagen wij in het rechter oog geen afwijkingen en in het linker oog meer dan 50 bloedingen van verschillende grootte, in alle kwadranten en alle lagen van de retina (figuur 1). Het betrof zowel preretinale als intraretinale bloedingen. Veel bloedingen hadden een centrale opheldering, de zogenaamde ‘rothspots’, en er was splijting van maculaire retinalagen zichtbaar. Er was geen papiloedeem. Bij herhaling van het oogheelkundige onderzoek 2 weken later waren de bloedingen grotendeels geresorbeerd.

Deze oogheelkundige afwijkingen zijn zeer suggestief voor TSHL. Bij deze zuigeling werden geen andere oorzaken voor het klinische beeld gevonden. Hierdoor was het vermoeden van TSHL zeer sterk. Na onderzoek door Veilig Thuis – waar het voormalige Advies- en Meldpunt Kindermishandeling deel van uitmaakt – werd de zuigeling uit huis geplaatst.

Patiënt B, een 7 maanden oude zuigeling met macrocefalie en meerdere incidenten van verlaagd bewustzijn in de voorgeschiedenis, bleek bij beeldvormend onderzoek subdurale bloedingen en cerebrale contusiehaarden te hebben. De kinderarts dacht in de differentiaaldiagnose onder andere aan TSHL, wat reden was om skeletfoto’s te laten maken en de zuigeling naar de oogarts te verwijzen.

Er waren geen aanwijzingen voor fracturen. Oogheelkundig was er een symmetrisch beeld met beiderzijds meer dan 20 retinale bloedingen in alle kwadranten en alle lagen van de retina, verschillend in grootte (figuur 2). Er waren meerdere rothspots te zien, evenals preretinale bloedingen, maar geen papiloedeem of splijting van de retinale lagen. Na uitgebreide afwegingen door een multidisciplinair team werd de conclusie getrokken dat er geen andere duidelijke oorzaken waren voor het klinische beeld, waarmee TSHL bovenaan in de differentiaaldiagnose kwam te staan.

Er werd een melding gedaan bij Veilig Thuis. Na verbetering van het klinische beeld werd de zuigeling met een veiligheidsplan, opgesteld door Veilig Thuis, uit het ziekenhuis ontslagen.

Patiënt C, een 2 maanden oude zuigeling, werd naar de SEH gebracht omdat hij acuut slap geworden was, bleek zag en een gestoord bewustzijn had. In de thuissituatie was pathologisch strekken van de ledematen gezien. Bij beeldvormend onderzoek in het ziekenhuis werden subdurale en subarachnoïdale bloedingen gezien. Aanvullend onderzoek gaf geen aanwijzingen voor onder meer stollingsstoornissen of metabole aandoeningen. Er waren geen fracturen. Omdat er een verdenking op TSHL was, werd de oogarts in consult gevraagd ter beoordeling van de fundus.

Intraoculair waren er asymmetrisch in beide ogen retinale bloedingen zichtbaar. In het rechter oog waren weinig bloedingen. Deze bloedingen waren klein, rond van vorm en vertoonden rothspots. In het linker oog waren er meer dan 50 bloedingen zichtbaar, in 4 kwadranten. De bloedingen waren aanwezig in alle retinale lagen en varieerden in grootte. Er waren vlamvormige en ronde bloedingen te zien met rothspots. Er was geen splijting van de retinale lagen en de papillen waren scherp (figuur 3).

Dit beeld is zeer verdacht voor TSHL. Daarom werd na overleg met een multidisciplinair team een melding van een vermoeden van kindermishandeling bij Veilig Thuis gedaan. Uiteindelijk werd deze zuigeling uit huis geplaatst.

Beschouwing

Naar schatting is 25-50% van de kinderen jonger dan 2 jaar die zijn opgenomen in het ziekenhuis in verband met hoofdletsel, het slachtoffer van mishandeling (zie kadertekst ‘In een opwelling’). Wanneer het toegebrachte schedelhersenletsel (TSHL) niet als zodanig wordt herkend, kan dat ernstige consequenties hebben voor het kind of andere kinderen in de leefomgeving; het risico op herhaling ligt namelijk rond de 30-55%.1,2 Als het behandelend team laat weten dat TSHL zeer waarschijnlijk is, heeft dat veel consequenties voor de ouders, het kind en eventuele broers of zussen.

Het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘TSHL’ gebeurt met een multidisciplinaire aanpak. Hierbij worden zorgvuldig andere mogelijke oorzaken van het klinische beeld uitgesloten en worden bevindingen die kunnen passen bij TSHL aangetoond. Hierbij valt te denken aan uiterlijke kenmerken van mishandeling of fracturen. Aangezien retinale bloedingen deel uitmaken van de klassieke trias van TSHL – subdurale bloeding, encefalopathie en retinale bloedingen – en zeer kenmerkend kunnen zijn, is het oogheelkundige onderzoek van grote aanvullende waarde en soms zelfs doorslaggevend voor de diagnose. Hier gaan wij nader in op het oogheelkundige beeld bij TSHL en de rol van de oogarts in de diagnostiek.

Mechanisme retinabloedingen

De actuele hypothese over het ontstaan van retinabloedingen bij TSHL is gebaseerd op het mechanisme van het acceleratie-deceleratie-trauma dat optreedt bij het schudden van het kind en bij botsingen met grote kracht.3 Door de krachten die hierbij ontstaan, ontstaat er significante tractie door het glasvocht aan de retina waardoor er bloedingen optreden. Deze tractie is het grootst in de achterpool van het oog en in de verre periferie bij de netvliesrand (ora serrata). Bij een acceleratie-deceleratietrauma zoals schudden zijn de krachten door het repeterende karakter groter dan bij een trauma met relatief lage impact, zoals een val van een commode.4

Incidentie retinabloedingen

Bij circa 85% van de kinderen met TSHL zijn retinabloedingen zichtbaar.5 Bij twee derde van deze kinderen zijn de retinale bloedingen bilateraal aanwezig. Unilaterale bloedingen of een asymmetrisch beeld zijn echter niet ongewoon. Retinabloedingen kunnen ook de enige bevinding zijn bij TSHL. Het niet aanwezig zijn van retinabloedingen sluit de diagnose TSHL niet uit.

Het patroon van de retinabloedingen is diagnostisch van groot belang. De aanwezigheid van veel bloedingen, gelokaliseerd in meerdere lagen en verspreid van de achterpool tot de periferie van de fundus, is zeer verdacht voor TSHL. De aanwezigheid van > 25 intraretinale ‘dot’- en ‘blot’-bloedingen (dit zijn puntvormige respectievelijk iets onregelmatige, ronde bloedingen) bij kinderen onder de 3 jaar heeft een positief voorspellende waarde voor TSHL van 93%.6

Intraretinale bloedingen komen het vaakst voor. Hierbij kunnen de bloedingen in alle lagen van de retina aanwezig zijn, van oppervlakkige vlamvormige bloedingen tot diepe dot- of blotbloedingen. In deze bloedingen kan een centrale opheldering zichtbaar zijn, de zogenaamde ‘rothspots’. Rothspots zijn niet pathognomonisch voor TSHL en komen ook bij andere aandoeningen voor.

Als gevolg van vitreoretinale tractie kunnen er ook andere retina-afwijkingen gezien worden, zoals een retinoschisis (splijting van de retinale lagen) en paramaculaire retinaplooien. Deze laatstgenoemde afwijkingen zijn beschreven als een zeer suggestief kenmerk van TSHL.5 Bij aanwezigheid van een van beide afwijkingen is de positief voorspellende waarde voor TSHL zelfs nagenoeg 100%, mits er geen sprake was van een zeer ernstig accidenteel letsel.3

Verband retinabloedingen en ernst schedelhersenletsel

Er bestaat een relatie tussen de ernst van het schedelhersenletsel en de aanwezigheid van retinabloedingen. Maar ook bij ernstig schedelhersenletsel kan het gebeuren dat er geen of slechts enkele retinabloedingen aanwezig zijn.5

De rol van de oogarts

Bij de verdenking op TSHL is oogheelkundig onderzoek van essentieel belang, aangezien dit door de karakteristieke bevindingen sterk richting kan geven aan de diagnose. De oogarts kan de diagnose ‘TSHL’ niet stellen, maar kan wel de aanwezigheid van retinale bloedingen aantonen. Met fundusfoto’s die worden gemaakt met een speciale retinacamera (Retcam) dient de oogarts vast te leggen of er bloedingen aanwezig zijn. Door deze fundusfoto’s zijn de bevindingen later opnieuw te beoordelen en eventueel toetsbaar in bijvoorbeeld een juridisch proces.

Ook als de oogarts geen bloedingen ziet moet hij of zij dit vastleggen. Naast het fotografisch vastleggen – en zeker als er geen mogelijkheid is om fundusfoto’s te maken – moet er uitgebreide, gestructureerde schriftelijke verslaglegging plaatsvinden (figuur 4).

Het dateren van de bloedingen is niet mogelijk. Sommige bloedingen kunnen snel resorberen – binnen 24 h – en andere bloedingen kunnen vele weken aanwezig zijn. Daarom dient het oogheelkundige onderzoek plaats te vinden binnen 24 h nadat het vermoeden op TSHL is gerezen en eventueel herhaald te worden binnen 2 dagen. Het ontstaan van enkele nieuwe bloedingen binnen deze termijn sluit TSHL niet uit.

Differentiaaldiagnose

Bij retinale bloedingen bij kinderen onder de 2 jaar moet aan een aantal differentiaaldiagnosen worden gedacht.3,5,7 Een van de belangrijkste diagnosen hiervan is het geboortetrauma. Meer dan 30% van de kinderen die binnen 24 h na de geboorte worden onderzocht hebben retinale bloedingen. De kans op deze bloedingen is groter na een vacuümextractie of vaginale bevalling en kleiner na een sectio caesarea.

Het fundoscopische beeld bij geboortetrauma kan lijken op het beeld dat bij kinderen met TSHL te zien is. Er kunnen vlamvormige bloedingen, dot- en blotbloedingen en diepe intraretinale bloedingen bij de fovea worden gezien. De vlamvormige bloedingen lossen binnen een week op, de dot- en blotbloedingen binnen 4 weken en de diepe parafoveale bloedingen binnen 6 weken. Binnen deze termijnen is het niet mogelijk om aan hand van de aanwezigheid van retinale bloedingen te differentiëren tussen geboortetrauma of TSHL. Na deze termijnen zijn retinale bloedingen uitermate zeldzaam bij zuigelingen en jonge kinderen. Toch moet er bij de aanwezigheid van retinale bloedingen aan een aantal andere oorzaken worden gedacht (tabel). Deze dienen met anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek uitgesloten te worden.

Bij deze andere oorzaken zijn de retinale bloedingen in de regel laag in aantal en zijn de bloedingen peripapillair of in de achterpool gelokaliseerd, met uitzondering van bloedingen bij leukemie. Hierbij kunnen veel bloedingen en rothspots worden gezien die meestal ook gelokaliseerd zijn in de achterpool, maar die zich ook tot in de periferie van de fundus kunnen verspreiden. Een review uit 2010 liet zien dat bij 74-82% van de patiënten met TSHL retinabloedingen aanwezig waren, terwijl dit maar 6% was na accidenteel letsel.8

Dames en Heren, toegebracht schedelhersenletsel is een vorm van kindermishandeling met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Het niet herkennen van TSHL kan zeer ingrijpende gevolgen hebben voor een kind, evengoed als het ten onrechte stellen van deze diagnose. Daarom is het belangrijk dat er bij een vermoeden op TSHL een multidisciplinaire aanpak gevolgd wordt. TSHL is een lastig te stellen diagnose. De oogarts kan hierin een sleutelrol spelen door het kenmerkende fundusbeeld aan te tonen dat bij TSHL kan worden gezien. De oogarts dient bij voorkeur binnen 24 h geconsulteerd te worden, omdat retinale bloedingen snel kunnen resorberen.

Als bij een eerder gezonde baby multipele retinale bloedingen gezien worden en er anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor een ernstig accidenteel trauma, moet TSHL zeer hoog in uw differentiaaldiagnose staan. Er zijn maar weinig aandoeningen waarbij retinale bloedingen in meerdere lagen en kwadranten optreden. Het is essentieel andere oorzaken van retinale bloedingen uit te sluiten. De oogarts dient het fundoscopische beeld bij voorkeur met fundusfoto’s te documenteren, ook als er geen bloedingen gezien worden, zodat deze bevindingen klinisch goed kunnen worden gevolgd en ook na de acute fase nog toetsbaar zijn.

Literatuur
  1. Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999;281:621-6. doi:10.1001/jama.281.7.621 Medline

  2. Adamsbaum C, Grabar S, Mejean N, Rey-Salmon C. Abusive head trauma: judicial admissions highlight violent and repetitive shaking. Pediatrics. 2010;126:546-55. doi:10.1542/peds.2009-3647 Medline

  3. Binenbaum G, Forbes BJ. The eye in child abuse: key points on retinal hemorrhages and abusive head trauma. Pediatr Radiol. 2014;44(Suppl 4):S571-7. doi:10.1007/s00247-014-3107-9 Medline

  4. Nadarasa J, Deck C, Meyer F, Willinger R, Raul JS. Update on injury mechanisms in abusive head trauma – shaken baby syndrome. Pediatr Radiology. 2014;44(Suppl 4):S565-70. Medline

  5. Morad Y, Wygnansky-Jaffe T, Levin AV. Retinal haemorrhage in abusive head trauma. Clin Exp Ophthalmol. 2010;38:514-20. Medline

  6. Minns RA, Jones PA, Tandon A, Fleck BW, Mulvihill AO, Elton RA. Prediction of inflicted brain injury in infants and children using retinal imaging. Pediatrics. 2012;130:e1227-34. doi:10.1542/peds.2011-3274 Medline

  7. Oberacher-Velten IM, Helbig H. [Retinal haemorrhages in non-accidental head injury in childhood](Duits). Klin Monbl Augenheilkd. 2014;231:883-9 Medline.

  8. Bhardwaj G, Chowdhury V, Jacobs MB, Moran KT, Martin FJ, Coroneo MT. A systematic review of the diagnostic accuracy of ocular signs in pediatric abusive head trauma. Ophthalmology. 2010;117:983-92.e17. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.040 Medline

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Oogheelkunde, Utrecht.

Drs. C.M.L. van den Hoven, aios oogheelkunde; drs. E.S.M. Voskuil-Kerkhof, kinderoogarts.

Wilhelmina Kinderziekenhuis, afd. Algemene Pediatrie, Utrecht.

Drs. F.M.C. van Berkestijn, kinderarts-kinderneuroloog; drs. I.M.B. Russel-Kampschoer, sociaal pediater en kinderarts.

Nederlands Forensisch Instituut, Rijswijk.

Drs. W.A. Karst, forensisch arts.

Contact drs. C.M.L. van den Hoven (c.vandenhoven@umcutrecht.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Celinde M.L. van den Hoven ICMJE-formulier
Frédérique M.C. van Berkestijn ICMJE-formulier
Ingrid M.B. Russel-Kampschoer ICMJE-formulier
Wouter A. Karst ICMJE-formulier
Elsbeth S.M. Voskuil-Kerkhof ICMJE-formulier
Meer zekerheid bij vermoeden van kindermishandeling
Uitlegkader

Gerelateerde artikelen

Reacties