Remming van de speekselsecretie door antidepressiva; risico's voor de mondgezondheid

F.P.M.L. Peeters
M.W. de Vries
A. Vissink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:533-6
Download PDF

De farmacotherapeutische behandelingsmogelijkheden bij unipolaire depressies hebben de afgelopen jaren veel publiciteit gekregen. In de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg en bij patiënten is er meer (positieve) bekendheid over antidepressiva ontstaan, waardoor te verwachten valt dat het gebruik zal toenemen. Zeer duidelijke aanwijzingen voor deze verwachting zijn reeds zichtbaar.1 Daarnaast is het waarschijnlijk dat op grond van recent onderzoek naar de optimale behandeling van recidiverende unipolaire depressies meer patiënten hoge doseringen antidepressiva gedurende langere tijd, dat wil zeggen langer dan een jaar, zullen gaan gebruiken.2 Wellicht dat dit aantal nog verder toeneemt door de huidige belangstelling voor de behandeling van depressies met antidepressiva.

Veel is bekend over potentiële bijwerkingen en hiermee samenhangende gevolgen tijdens acute en continue behandeling met deze middelen. De genoemde ontwikkelingen rechtvaardigen ook aandacht voor risico's bij langdurig gebruik van deze middelen, die vaak onopgemerkt blijven of vergeten worden. In dit artikel willen wij de aandacht vestigen op de verhoogde kans op het ontstaan van pathologische afwijkingen in de mond bij langdurig gebruik van antidepressiva als gevolg van de invloed van deze middelen op de speekselsecretie. In de literatuur zijn er op dit gebied casuïstische mededelingen gepubliceerd,3-7 verder is er spaarzaam onderzoek verricht, dat duidelijk maakt dat het risico op deze mondafwijkingen toeneemt bij gebruik van antidepressiva.8-13 Aandacht van behandelend artsen voor de invloed van farmaca op de functie van de speekselklier is gerechtvaardigd op grond van onderzoek in verpleegtehuizen, waarin werd aangetoond dat 46,7 en 73,9 van de patiënten respectievelijk één of meer medicamenten gebruikte, die kunnen leiden tot remming van de speekselsecretie. Antidepressiva bleken voor respectievelijk 11,7 en 26,2 aan deze percentages bij te dragen.1415 Hoewel het hier een selecte populatie betrof, vormen deze cijfers een indicatie dat het hier gaat om een onderschat probleem.

BeÏnvloeding van de speekselsecretie door farmaca

Farmaca die het autonome zenuwstelsel blokkeren, hebben gelijktijdig een remmende werking op de uitscheiding van speeksel. Dergelijke middelen kunnen niet alleen direct op het speekselklierweefsel inwerken of de centrale vegetatieve regelsystemen remmen, maar ook via hun inwerking op de gladde musculatuur van de bloedvaten en op de myo-epitheelcellen de doorbloeding van dit klierweefsel beïnvloeden en daarmee de stofwisseling en het filtratieproces.

Prikkeling van het parasympathische zenuwstelsel (cholinerg systeem) leidt tot vergrote afgifte van dun-waterig secreet. Anticholinerg werkzame farmaca resulteren in een afname van de speekselsecretie. Er zijn vele medicamenten die als hoofdwerking (primaire werking) of als bijwerking (nevenwerking) een anticholinerg effect hebben. Voorbeelden uit de eerste groep (primaire werking) zijn anti-Parkinson-medicamenten en atropine. In de tweede groep (neveneffect) zijn de psychofarmaca ruim vertegenwoordigd, met onder andere de antidepressiva. Hoewel alle antidepressiva de perifere cholinerge innervatie kunnen remmen, blijkt uit onderzoek dat de onderlinge verschillen groot zijn. Met name de heterocyclische antidepressiva, zoals clomipramine, amitryptiline en maprotiline, hebben een remmend effect op de speekselsecretie. Nieuwere antidepressiva lijken dit op grond van de beschikbare gegevens minder te doen.916

Veelal wordt aangenomen dat de bijwerkingen van antidepressiva in ernst verminderen na de eerste weken van de farmacotherapeutische behandeling. Bij langduriger gebruik van nortryptiline werd echter aangetoond dat dit niet gold voor het remmende effect op de speekselsecretie.17 Het is onduidelijk of deze bevinding naar de andere heterocyclische verbindingen mag worden gegeneraliseerd. Onderzoeken naar hyposalivatie bij langdurig gebruik van de nieuwere klassen antidepressiva zijn ons niet bekend.

De speekselklieren worden behalve cholinerg ook adrenerg ? en ?) geïnnerveerd (orthosympathisch zenuwstelsel). Het stimuleren van deze receptoren heeft een andere uitwerking op het functionele parenchym. Adrenerg geïnduceerd speeksel heeft een groter volume dan cholinerg geïnduceerd speeksel, is eiwitrijk, maar wordt vooral gekenmerkt door een schuimig, viskeus karakter, veroorzaakt door de aanwezigheid van mucinen. Middelen die de adrenerge prikkeloverdracht remmen, worden klinisch veel toegepast, onder andere bij angina pectoris, hartritmestoornissen, hypertensie en tremoren. De vermindering van de muceuze speekselsecretie die hiervan het gevolg is, wordt gewoonlijk als minder storend ervaren dan de speekselreductie door anticholinerg werkzame farmaca. Door de afname van de muceuze componenten is echter wel het risico op orale aandoeningen verhoogd, ten gevolge van de hieruit resulterende afname van de (niet-immunologische) afweer.

Behalve antidepressiva kunnen vele andere farmaca interfereren met de speekselsecretie.18

Gevolgen van door antidepressiva geÏnduceerde hyposalivatie

Bij de beoordeling van de gevolgen van door antidepressiva geïnduceerde hyposalivatie moet men bedenken dat alleen de prikkel tot speekselafscheiding wordt geremd, een stoornis op klierniveau is gewoonlijk niet aantoonbaar. Met andere woorden, de basale secretie (rustsecretie) is geremd, de gestimuleerde secretie is (sub)normaal. Eerst na langdurige medicamenteuze remming van de speekselsecretie kan een blijvende reductie van het niveau van zowel de rust- als de gestimuleerde speekselafscheiding optreden. In de praktijk van één van de auteurs (A.V.) is dit waargenomen na jarenlang gebruik van lithium. Over antidepressiva zijn in dit verband geen gegevens bekend. Het feit dat men in het algemeen te maken heeft met een verminderde secretie in rust bij een (sub)normale gestimuleerde speekselsecretie, betekent dat bij het merendeel van de patiënten het klachtenpatroon zich beperkt tot monddroogheid, dorst en problemen met slapen. De overige van de in de tabel opgesomde gevolgen van hyposalivatie treden alleen op bij patiënten die langdurig (meer) medicamenten gebruiken met potentie tot remming van de speekselsecretie.19

Zodra de patiënt gaat spreken of eten, wordt de speekselsecretie mechanisch en gustatoir gestimuleerd; het gevolg daarvan is een (sub)normale secretie. De cariës door verminderde speekselsecretie heeft een bijzonder verloop.20-22 Bij de patiënt met een normale speekselsecretie wordt tandcariës vooral gezien op het kauwoppervlak (fissuurcariës) en tussen de gebitselementen (approximale cariës), in het geval van een verminderde speekselsecretie wordt het cariësproces vooral op de zogenaamde gladde vlakken waargenomen (tandhals, incisale rand, knobbels). Deze verhoogde kans op het optreden van deze gladde-vlakkencariës wordt bij deze patiëntengroep vooral toegeschreven aan de sterk verminderde zelfreinigende werking van de mondholte (wegvallen van de continue stroom van speeksel langs de gebitselementen en langs de orale mucosa). Overigens dient men te allen tijde, bij het beoordelen of de medicatie (mede)oorzaak is van de klachten over een droge mond, te bedenken dat een droge mond na geneesmiddelengebruik niet hoeft samen te hangen met de farmacologische eigenschappen van het medicament. Uit onderzoek is gebleken dat na gebruik van een placebo tot 30 van de patiënten kan klagen over hoofdpijn, misselijkheid en (of) monddroogheid.18 Een dergelijk placebo-effect uit zich vooral gedurende de eerste maanden van het gebruik van een bepaald medicament. Daarnaast is het gevoel van een droge mond een symptoom dat ook door onbehandelde depressieve patiënten wordt gemeld.23

Behandeling van droge mond als gevolg van antidepressiva

Op grond van eigen klinische ervaring is het bij iedere patiënt die behandeld wordt met antidepressiva raadzaam navraag te doen naar klachten over een droge mond in iedere fase van de behandeling. Vooral bij langdurige behandeling met deze middelen dient aandacht voor de mondgezondheid deel uit te maken van de gebruikelijke klinische zorg en moeten patiënten worden voorgelicht over de beschreven risico's bij gebruik van antidepressieve medicatie; het risico is waarschijnlijk het grootst bij langdurig gebruik van heterocyclische antidepressiva, polyfarmacie of bij slechte mondhygiëne.12 Indien de klachten over monddroogheid persisteren, kunnen de volgende preventieve maatregelen worden overwogen.

Aangezien de secretoire capaciteit van de speekselklieren ten gevolge van het gebruik van antidepressiva niet fundamenteel is veranderd, kunnen deze worden aangezet tot de productie en afgifte van speeksel. Bij de behandeling van een medicamenteus geïnduceerde hyposalivatie moet men allereerst trachten de door de patiënt gebruikte medicatie aan te passen alvorens men zich richt op symptomatische behandeling. Sreebny en Schwartz24 en Vissink et al.18 stelden hiervoor een aantal richtlijnen op. Zij stellen voor:

– verminderen van de dosis of het aantal medicamenten dat de patiënt inneemt;

– aanpassen van het doseringsschema; en

– vervangen van het toegepaste geneesmiddel door een soortgelijk middel met een voor deze patiënt geringere bijwerking.

Bij patiënten die door verschillende specialisten worden behandeld, kan vaak de toediening van een bepaald medicament worden gestaakt of de dosering worden verlaagd.8 Indien staken of dosisverlaging niet mogelijk is, is het in een aantal gevallen wel mogelijk de dagdosis in een groter aantal porties te verdelen. Dit kan tot een vermindering van de klacht van een droge mond leiden.

Een aantal patiënten meldt dat een droge mond zich in het bijzonder uit op een bepaald deel van de dag; de klachten doen zich voor in de perioden dat bevochtiging van de mond afhankelijk is van de rustsecretie. Door aanpassing van het doseringsschema kan men trachten het droge gevoel tijdens deze perioden te verminderen door de maximale bloedspiegels van de medicatie niet te laten samenvallen met die perioden van de dag waarop de patiënt maximale monddroogheid ervaart. Het gevoel van een droge mond gedurende de nacht kan overigens samenhangen met mondademhaling.

Het is ook mogelijk het door de patiënt gebruikte antidepressivum te vervangen door een minder anticholinerg werkzaam middel. Hoewel de nieuwere klassen antidepressiva zich waarschijnlijk op dit gebied positief onderscheiden, reageert een deel van de patiënten slechts goed op tricyclische middelen of combinaties van medicamenten: wijziging van medicatie leidt dan tot een recidief van de stemmingsstoornis.

Indien op geen van de genoemde wijzen de klacht afdoende kan worden bestreden, resteert slechts een symptomatische behandeling, te weten gustatoire, mechanische of farmacologische stimulatie van de speekselklier. In het merendeel van de gevallen is de speekselklier nog wel te activeren tot een voldoende hoog secretieniveau. Stimulatie kan plaatsvinden met behulp van bijvoorbeeld vitamine C-tabletten die zijn aangezuurd met citroenzuur (ascorbinezuur zelf heeft een bittere smaak), suikervrije kauwgom of suikervrije pepermunt. De toepassing van farmaca zoals pilocarpine en carbacholinium of van mondspoelmiddelen of speekselsubstituten is bij deze patiëntengroep zelden geïndiceerd.

Bij langdurige behandeling met antidepressiva is het raadzaam de tandarts van de patiënt te berichten omtrent de toegepaste medicatie. Indien deze een toegenomen cariësfrequentie bespeurt, in het bijzonder een toename van gladde-vlakkencariës, is het raadzaam dat er een fluoridebeleid wordt opgesteld.2025 De frequente applicatie van een neutrale natriumfluoridegel, geappliceerd met behulp van een individueel vervaardigde fluoridekap, is bij deze patiëntengroep geïndiceerd in geval van een objectief duidelijk waarneembare hyposalivatie; in het merendeel van de gevallen kan worden volstaan met een optimale mondhygiëne in combinatie met het poetsen met een fluoridegel of met het toepassen van een fluoride-bevattende mondspoeling. Samenwerking tussen huisartsspecialist en tandarts is in dit opzicht noodzakelijk.

Wij danken drs.D.Veen, tandarts te Delft, voor commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Literatuur
  1. Koste-wat-het-kost: ontwikkelingen in het gebruik vanantidepressiva. Geneesmiddelenbulletin 1995;29:120.

  2. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG,Thase ME, et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrentdepression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:769-73.

  3. Winer JA, Bahn S. Loss of teeth with antidepressant drugtherapy. Arch Gen Psychiatry 1967;16:239-40.

  4. Stevens JB, Wilkinson EG. Drugs, dry mouth, and dentaldisease. Psychosomatics 1971;12:310-2.

  5. Bassuk E, Schoonover S. Rampant dental caries in thetreatment of depression. J Clin Psychiatry 1978;39:163-5.

  6. Slome BA. Rampant caries: a side effect of tricyclicantidepressant therapy. Gen Dent 1984;32:494-6.

  7. Vries MW de, Peeters FPML. Dental caries with longterm useof antidepressants. Lancet 1995;346:1640.

  8. Narhi TO, Meurman JH, Ainamo A, Nevalainen JM,Schmidt-Kaunisaho KG, Siukosaari P, et al. Association between salivary flowrate and the use of systemic medication among 76-, 81-, and 86-year-oldinhabitants of Helsinki, Finland. J Dent Res 1992;71:1875-80.

  9. Clemmesen L. Anticholinergic side-effects ofantidepressants: studies of the inhibition of salivation. Acta PsychiatrScand Suppl 1988;345:90-3.

  10. Knorring AL von, Wahlin YB. Tricyclic antidepressants anddental caries in children. Neuropsychobiology 1986;15:143-5.

  11. McClain DL, Bader JD, Daniel SJ, Sams DH. Gingivaleffects of prescription medications among adult dental patients. Spec CareDentist 1991;11:15-8.

  12. Rundegren J, Dijken J van, Mornstad H, Knorring AL von.Oral conditions in patients receiving long-term treatment with cyclicantidepressant drugs. Swed Dent J 1985;9:55-64.

  13. Papas AS, Joshi A, MacDonald SL, Maravelis-Splagounias L,Pretara-Spanedda P, Curro FA. Caries prevalence in xerostomic individuals. JCan Dent Assoc 1993;59:171-4, 177-9.

  14. Handelman SL, Baric JM, Espeland MA, Berglund KL.Prevalence of drugs causing hyposalivation in an institutionalized geriatricpopulation. Oral Surg Oral Med Oral Pathology 1986;62:26-31.

  15. Baker KA, Levy SM, Chrischilles EA. Medications withdental significance: usage in a nursing home population. Spec Care Dentist1991;11:19-25.

  16. Rafaelsen OJ, Clemmesen L, Lund H, Mikkelsen PL, BolwigTG. Comparison of peripheral anticholinergic effects of antidepressants: drymouth. Acta Psychiatr Scand Suppl 1981;290:364-9.

  17. Bertram U, Kragh-Sorensen P, Rafaelsen OJ, Larsen NE.Saliva secretion following long-term antidepressant treatment withnortryptyline controlled by plasma levels. Scand J Dent Res1979;87:58-64.

  18. Vissink A, Nieuw Amerongen A van, Wesseling H,'s-Gravenmade EJ. De droge mond: de mogelijke rol van geneesmiddelen.Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:103-12.

  19. Vissink A, Jansma J, 's-Gravenmade EJ. Oorzaak,gevolg en behandeling van hyposialie. Ned Tijdschr Tandheelkd1992;99:92-6.

  20. Nieuw Amerongen A van. Speeksel en mondgezondheid.Amsterdam: VU-uitgeverij, 1994.

  21. Jansma J, Vissink A, Jongbloed WL. 's-Gravenmade EJ.Xerostomie-gerelateerde cariës. Ned Tijdschr Tandheelkd1992;99:225-32.

  22. Jansma J, Vissink A, Jongbloed WL, Retief DH,'s-Gravenmade EJ. Natural and induced radiation caries. A SEM study. AmJ Dent 1993;6:130-6.

  23. Busfield B, Wechsler H. Studies of salivation indepression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:10-5.

  24. Sreebny LM, Schwartz SS. A reference guide to drugs anddry mouth. Gerodontology 1986;5:75-99.

  25. Jansma J, Vissink A, 's-Gravenmade EJ, Visch LL,Fidler V, Retief DH. In vivo study on the prevention of postradiation caries.Caries Res 1989;23:172-8.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie, sectie Sociale Psychiatrie en Psychiatrische Epidemiologie, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

Academisch Ziekenhuis, Kliniek voor Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Groningen.

Dr.A.Vissink, tandarts-kaakchirurg in opleiding.

Contact F.P.M.L.Peeters en prof.dr.M.W.de Vries, psychiaters

Gerelateerde artikelen

Reacties