Rattenbeetziekte na een beet van een tamme huisrat

Inleiding

Zoönosen worden gedefinieerd als infectieziekten die op natuurlijke wijze worden overgebracht van gewervelde dieren naar de mens. In het overgrote deel gebeurt dit via voedsel. Jaarlijks krijgen in Nederland circa 420.000 personen een infectie met Salmonella of Campylobacter, bijvoorbeeld door consumptie van onvoldoende verhit kippenvlees. De resterende zoönosen zijn van weinig belang in de algehele populatie, maar wel voor bepaalde subgroepen (bijvoorbeeld toxoplasmose voor zwangeren).1

Rattenbeetziekte (‘rat bite fever’) is een zeldzame systemische zoönose, die gepaard gaat met koorts, en wordt veroorzaakt door de beet van een rat of een ander klein knaagdier, zoals muizen en eekhoorns, of van carnivoren die deze knaagdieren eten, zoals katten, honden, varkens, fretten en wezels.2 De ziekte wordt veroorzaakt door Streptobacillus moniliformis of door Spirillum minus. Deze laatste bacterie vindt men met name in Azië. Over de frequentie van rattenbeetziekte in het algemeen is niets bekend,3 en evenmin in Nederland in het bijzonder. Ook de frequentie van positieve bloedkweken is vooralsnog onbekend. Wij beschrijven een patiënte met rattenbeetziekte.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een vrouw van 43 jaar, meldde zich op een vrijdagmiddag, omdat zij acht dagen geleden door een tamme huisrat in de linker wijsvinger was gebeten. Zij had vier dagen tevoren koorts tot maximaal 39°C. De rat was oorspronkelijk onder steriele omstandigheden in een laboratorium gekweekt, maar was nu reeds enige jaren in haar bezit en had haar in de tijd al meermalen gebeten, zonder dat ziekteverschijnselen waren ontstaan. De voorgeschiedenis van onze patiënte vermeldde frequente wisselende seksuele contacten circa 5 jaar eerder. De Treponema pallidum-hemagglutinatietest (TPHA), kweek van Neisseria gonorrhoeae en een HIV-test waren destijds negatief. Zij vertelde ons dat zij nu een vaste partner had. Recentelijk was een lichte mate van refluxoesofagitis bij haar vastgesteld, waarvoor zij omeprazol gebruikte.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw met een bloeddruk van 120/80 mmHg en een polsfrequentie van 80, regulair en equaal. De lichaamstemperatuur was 38,3°C met koude rillingen. Er waren geen pathologische lymfomen palpabel en onderzoek van hart, longen en abdomen leverde geen bijzonderheden op, evenmin was er slagpijn in de nierloges. Het proximaal interfalangeaal gewricht van de wijsvinger van de rechter hand was gezwollen, rood en warm met functio laesa (figuur 1). Verspreid zagen wij over de ellebogen, onderarmen, knieën en onderbenen een wisselend pustuleus en maculopapuleus exantheem (figuur 2). Ook op de vingertoppen en tenen bevonden zich verspreid enkele pustels. Aan de volaire zijde van de vierde vinger van de rechter hand was een donkere verkleuring zichtbaar die ons deed denken aan septische embolie. De enkelgewrichten waren rood, gezwollen, warm en pijnlijk met functio laesa. Ter plaatse van de laterale gewrichtsspleet was de rechter knie warm en rood. De handpalmen en de voetzolen vertoonden rode maculeuze afwijkingen. Op het rechter labium majus pudendi waren twee papels zichtbaar.

Het laboratoriumonderzoek toonde (tussen haakjes referentiewaarden): BSE: 67 mm/1e uur; hemoglobine: 7,4 mmol/l (7,5-9,7) met niet-afwijkende erytrocytenindices; leukocyten: 6,67 × 10⁹/l (3,5-11,0) met een normaal differentiatiepatroon; trombocyten: 189 × 10⁹/l (150-400). De nierfunctie (ureum en creatinine), elektrolyten (natrium en kalium) alsmede urinezuur in het serum gaven niet-afwijkende uitslagen en ook het urinesediment was niet afwijkend. In de Gram-kleuringen van preparaten van materiaal uit de pustels op de ellebogen werden geen micro-organismen gezien. Ook de cervixkweken op Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, N. gonorrhoeae, Candida en Gardnerella vaginalis waren negatief. Moleculair-biologische diagnostiek toonde geen Chlamydia trachomatis in de cervix aan. Echocardiografie liet evenmin afwijkingen zien.

Patiënte werd in eerste instantie behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur 1000-200 mg 4 dd i.v., gecombineerd met een eenmalige gift tobramycine 240 mg i.v. Twee dagen na bloedafname werd in de bloedkweken een Gram-negatieve staaf aangetoond. Gezien de anamnese van een rattenbeet, het klinische beeld en het morfologische aspect van de Gram-negatieve staaf in het directe preparaat van de bloedkweek werd toen gedacht aan Streptobacillus moniliformis, hetgeen later bevestigd werd. Hierop werd gestart met benzylpenicilline 6 × 10⁶ eenheden/dag i.v. S. moniliformis werd verder geïsoleerd uit het gewrichtsvocht van het proximale interfalangeale gewricht van de rechter wijsvinger, afgenomen bij opname en uit vocht van een pustel op de rechter knie, afgenomen na 2 dagen behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur, een gift tobramycine (240 mg i.v.) en 1 dag behandeling met benzylpenicilline. Na één week intraveneuze toediening van benzylpenicilline werd patiënte nabehandeld met doxycycline 200 mg 1 dd p.o. gedurende een week. Bij ontslag, 10 dagen na opname, was het exantheem verdwenen en de artritis sterk verminderd.

Bij onze patiënte werd S. moniliformis geïsoleerd uit bloedkweken (BACTEC PLUS Aerobic/F en PLUS Anaerobic culture vials, Beckton Dickinson Diagnostic Instrument, Spark, Md., USA) na afenting op ‘heart infusion’-agarplaten verrijkt met 20 paardenserum en 0,5 gistextract. De uitstrijk van de pustel op de rechter knie werd direct op dit medium geënt (de bloedkweek was toen al positief). Uit een ‘brain heart infusion’(BHI)-bouillon met 10 schapenbloed geënt met het vocht van het gewricht van de rechter wijsvinger werd uiteindelijk na 7 dagen eveneens S. moniliformis geïsoleerd. Er werden morfologisch twee verschillende kolonies gezien, waaronder kolonies met een spiegelei-vorm die karakteristiek is voor de L-fasevariant van de bacterie. De stam was gevoelig voor amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur, doxycycline en ceftriaxon, en resistent voor tobramycine.

beschouwing

Diagnose

De aanwezigheid van rattenbeetziekte kan men snel vermoeden wanneer in de anamnese een recente rattenbeet voorkomt en bij een klinisch beeld met koorts, exantheem en artralgieën. Soms kunnen in de volgens Gram gekleurde preparaten van bloed, gewrichtsvocht of pus Gram-negatieve pleomorfe micro-organismen worden gezien. De uiteindelijke diagnose berust op de isolatie van S. moniliformis. Deze vereist speciale condities: een micro-aërofiel milieu of verhoogde CO₂-spanning en verrijkte media. De determinatie berust met name op het typische morfologische beeld in het Gram-preparaat van een kolonie: pleomorfe filamenteuze staven met karakteristieke bulleuze zwellingen. Biochemische determinatie is moeizaam en tijdrovend. Gaschromatografie van celwandlipiden kan de determinatie ondersteunen. In de literatuur wordt verder gesproken over serologische diagnostiek van rattenbeetziekte, maar in Nederland zijn serologische bepalingen voor S. moniliformis niet beschikbaar voor patiëntenmateriaal, wel voor proefdieren (dr.R.Boot, afdeling Proefdiermicrobiologie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven).

Etiologie

Er zijn twee sterk op elkaar gelijkende ziektebeelden die veroorzaakt worden door S. moniliformis, namelijk (a) de ziekte die ontstaat na een beet van een knaagdier en (b) de ziekte na ingestie van een bacterie (zogenaamd erythema arthriticum epidemicum).

In 1916 werd S. moniliformis, een Gram-negatieve bacterie (aanvankelijk Streptothrix murix genoemd), voor het eerst geïsoleerd bij een patiënt die gebeten was door een rat. In 1925 werd bij een laborant met koorts, exantheem en artritis een bacterie geïsoleerd, die uiteindelijk S. moniliformis werd genoemd vanwege de morfologische gelijkenis met een uit kralen opgebouwd halssnoer.

In 1926 werd in Haverhill, Massachusetts, een sterk op S. moniliformis gelijkend micro-organisme (dat de naam kreeg Haverhillia moniliformis) geïsoleerd uit bloedkweken tijdens een epidemie van een ziekte die sterk leek op rattenbeetziekte (erythema arthriticum epidemicum). Het bleek om hetzelfde micro-organisme te gaan, maar de ziekte werd nu veroorzaakt door orale ingestie van de S. moniliformis, via met rattenexcreta besmet voedsel. Inmiddels zijn reeds meerdere epidemieën beschreven.

Kliniek

De klinische manifestaties van rattenbeetziekte komen tot uiting na een incubatietijd van minder dan 10 dagen volgend op de beet van een rat. Daarna ontstaan vrij acuut koorts, koude rillingen, hoofdpijn, braken, ernstige migrerende artralgieën en myalgie. Regionale lymfadenopathie bij infectie met S. moniliformis is meestal minimaal of afwezig, in tegenstelling tot de infectie met S. minus. De leukocytose kan oplopen tot 30 × 10⁹/l, gepaard gaand met linksverschuiving. Een opvallend gegeven is dat 25 van de serologische luesuitslagen bij patiënten met rattenbeetziekte fout-positief is, hetgeen echter bij onze patiënte niet het geval was.

Twee tot vier dagen na het begin van de koorts ontstaat een niet-jeukend maculopapulair, morbilliform of petechiaal exantheem over de handpalmen, de voetzolen en de extremiteiten, dat imponeert als luesstadium II.4 De erupties kunnen echter ook pustuleus zijn. De helft van de patiënten krijgt asymmetrische polyartritis of een volledige septische artritis, tegelijk met het exantheem of enkele dagen daarna.56 De knieën zijn het vaakst getroffen, gevolgd door enkels, ellebogen, polsen, schouders en heupen. Doorgaans daalt de koorts na een dag of vijf spontaan, zonder antibiotica, terwijl ook de overige symptomen geleidelijk aan spontaan verdwijnen. De koorts kan echter ook terugkeren en weken tot maanden blijven bestaan en een beeld van febris e.c.i. veroorzaken; ook de artritis kan lang (tot twee jaar) blijven bestaan.7 De volgende complicaties zijn beschreven: endocarditis, myocarditis, pericarditis, meningitis, pneumonie, amnionitis, anemie en abcessen in praktisch alle organen. De sterfte bij onbehandelde patiënten is 13. De differentiële diagnose kan moeilijk zijn, vooral wanneer in de anamnese een rattenbeet ontbreekt. Gedacht moet worden aan lues, virusinfecties, leptospirosis, gedissemineerde gonokokkeninfectie, meningokokkemie, Lyme-ziekte en aan ‘Rocky Mountain spotted fever’.5

Therapie

Zowel S. moniliformis als S. minus is gevoelig voor penicilline. Bij S. minus kan een zogenaamde Jarisch-Herxheimer-reactie ontstaan, die bestaat uit een tijdelijke verergering van ontsteking en zwelling, zonder toename van de koorts. In geval van overgevoeligheid voor penicilline kan tetracycline oraal gegeven worden. Bij onze patiënte werd gekozen voor oraal doxycycline, gezien het voorkomen van celwandloze L-fasevarianten, die niet gevoelig zijn voor ?-lactamantibiotica. Of deze varianten pathogeen zijn, is echter vooralsnog niet duidelijk.

conclusie

Rattenbeetziekte is een ziekte die gemakkelijk gemist kan worden. Bij de anamnese moet worden gevraagd naar rattenbeten of een beet door andere knaagdieren, maar zoals vermeld, dit is niet altijd het geval. De diagnose wordt gesteld op basis van kweken van bloed, pus of synoviaal vocht, waarbij verrijkte media als voedingsbodem noodzakelijk zijn. De behandeling bestaat uit benzylpenicilline i.v. gedurende minimaal een week en, afhankelijk van het klinisch beeld, nabehandeling met bijvoorbeeld fenoxymethylpenicilline of doxycycline per os.

Wij danken dr.R.Boot, proefdiermicrobioloog, afdeling Proefdiermicrobiologie, RIVM, Bilthoven, voor zijn hulp bij de bacteriologische determinatie.