Rabiës voorkomen na een krab- of bijtverwonding

Een praktische leidraad
Commentaar
17-05-2019
Cornelis A. de Pijper, Imke Schreuder en Cornelis Stijnis

De WHO heeft als doel gesteld dat in 2030 niemand meer overlijdt ten gevolge van door honden overgedragen rabiës (hondsdolheid). Recentelijk heeft de WHO een aantal aanbevelingen gedaan om dit doel te bereiken. Kort hierna is ook het Nederlandse beleid ten aanzien van rabiës aangepast.1 Een samenvatting van de belangrijkste richtlijnwijzigingen is online op de NTvG -website te raadplegen.2

Reacties (2)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Gerrit Roorda
18-06-2019 16:45

Wat zijn de risico's van vaccineren?

Geachte auteurs,

In uw conclusie schrijft u dat een eenduidig behandeladvies voor reizigers die door een krab- of bijtverwonding risico lopen op een besmetting met het rabiësvirus niet te geven is en dat het afhankelijk van de situatie is.

Het maken van een keuze in een unieke situatie wordt moeilijker naarmate er meer variabelen onzeker zijn. Dat elke wond anders is en dat het besmettingsrisico niet te kwantificeren is, is duidelijk.

Op het gebied van de andere variabelen heeft de arts voor het maken van een goede keuze dus zoveel mogelijk informatie nodig.

Bij de keuze voor wel of niet vaccineren zijn de risico's van niet vaccineren bekend (gezien van de fatale ernst van de betreffende ziekte zal de balans snel naar wel vaccineren doorslaan).

De risico's van wél vaccineren zou in dit geval dus welkom informatie zijn. Kunt u ons hierover onderwijzen?

mvg en alvast dank,

G.Roorda, huisarts, huisartsenpraktijk De Koning

Imke Schreuder
25-06-2019 09:19

Reactie auteurs

Geachte heer Roorda,

Dank u wel voor uw kritische blik op ons artikel. Als we het goed begrijpen had u graag meer informatie in het artikel gezien over de bijwerkingen, contra-indicaties en andere eventuele risico`s van vaccineren na een mogelijke blootstelling als toepassing in de huisartsengeneeskunde. 
Er zijn geen contra-indicaties voor het toepassen van weefselkweekvaccins en immunoglobulinen in het kader van postexpositieprofylaxebehandeling bij kinderen, zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven, immuungecompromitteerden, ouderen of wie dan ook (WHO 2018 en Sudarshan, Giri et al. 2007). 

Specifieke onderbouwing voor zwangeren
Voor deze groep is uitgebreid onderzoek gedaan dat zij geen verhoogd risico hebben op bijwerkingen na PEP behandeling t.o.v. niet-zwangeren. Daarnaast zijn er geen aanwijzingen voor intra-uteriene of foetale afwijkingen na PEP met/zonder passieve immunisatie (Chutivongse and Wilde 1989, Chutivongse, Wilde et al. 1995, Sudarshan, Madhusudana et al. 1999). Bovendien blijken zowel moeder als kind beschermende titers te hebben wanneer de moeder minimaal 5 dagen voor de geboorte is gevaccineerd (Chutivongse and Wilde 1989, Chutivongse, Wilde et al. 1995). Omdat rabiës een dodelijke aandoening is, is PEP met of zonder immunoglobulinen altijd geïndiceerd na rabiësblootstelling, ongeacht de foetale gevolgen. 
Een prospectieve studie onder 202 zwangere vrouwen toonde evenveel bijwerkingen aan bij post-exposure profylaxe met en zonder RIG tov niet-zwangere vrouwen (Chutivongse, Wilde et al. 1995). In deze en een aantal andere, kleine, studies werden geen intra-uteriene en congenitale afwijkingen aangetoond bij de foetus bij een follow-up tot 1 jaar (Chutivongse, Wilde et al. 1995) (Chutivongse and Wilde 1989). In alle gevallen bleken de titers >0.5 IU/mL (Chutivongse and Wilde 1989, Sudarshan, Madhusudana et al. 1999) en ook het kind bleek beschermd te zijn mits PEP minimaal 5 dagen voor de geboorte werd toegediend (Sudarshan, Madhusudana et al. 1999).
 

Chutivongse, S. and H. Wilde (1989). "Postexposure rabies vaccination during pregnancy: experience with 21 patients." Vaccine 7(6): 546-548.

Chutivongse, S., H. Wilde, M. Benjavongkulchai, P. Chomchey and S. Punthawong (1995). "Postexposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infants." Clin Infect Dis 20(4): 818-820.

Sudarshan, M. K., M. S. Giri, B. J. Mahendra, G. M. Venkatesh, T. V. Sanjay, D. H. Narayana and H. S. Ravish (2007). "Assessing the safety of post-exposure rabies immunization in pregnancy." Hum Vaccin 3(3): 87-89.

Sudarshan, M. K., S. N. Madhusudana and B. J. Mahendra (1999). "Post-exposure prophylaxis with purified vero cell rabies vaccine during pregnancy--safety and immunogenicity." J Commun Dis 31(4): 229-236.
Sudarshan, M. K., S. N. Madhusudana, B. J. Mahendra, D. H. Ashwathnarayana, M. Jayakumary and Gangaboriah (1999). "Post exposure rabies prophylaxis with Purified Verocell Rabies Vaccine: a study of immunoresponse in pregnant women and their matched controls." Indian J Public Health 43(2): 76-78.

 
Namens de auteurs, Imke Schreuder 
Cornelis de Pijper
Kees Stijnis