Psychopathologie rond de zwangerschap

Dames en Heren,

De periode rond een zwangerschap is een tijd die gepaard gaat met veel emoties. Vaak heeft blijdschap de overhand, gevoed door de hoop op een ongecompliceerde zwangerschap, een goede kraamperiode en een gezond kind. Veel zwangeren gaan echter gebukt onder symptomen van angst en depressie. Desondanks is de herkenning en behandeling van deze psychische symptomen onvoldoende geïmplementeerd in de verloskundige en obstetrische zorg. In deze klinische les illustreren we de relevantie van screening en tijdige behandeling van vrouwen met psychische klachten rond de zwangerschap.

Patiënt A, een 25-jarige vrouw, gravida 2 para 1, werd in het eerste trimester van haar tweede zwangerschap wegens aanwijzingen voor psychische problemen verwezen naar de Psychiatrie-Obstetrie-Pediatrie(POP)-polikliniek van Ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten. Patiënte was sinds haar jeugd bekend met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), maar wilde hiervoor nooit behandeld worden. Net als angst en depressie kwam OCS vaker voor in haar religieuze familie.

Tijdens de eerste zwangerschap van patiënte was geen aandacht aan besteed aan haar OCS. In haar kraambed ontwikkelde zij een post-partumdepressie met psychotische kenmerken. Ze ervoer toen waanachtige gedachten en observeerde het uiterlijk van haar kindje als afwijkend en beangstigend, wat objectiveerbaar onjuist was. Na enige tijd waren de somberheid en waanideeën verdwenen, maar voelde ze wederom geen noodzaak tot behandeling.

In de 2 jaar die volgden kwamen de symptomen van OCS terug. Deze kwamen tot uiting in de dwang om veel te poetsen en in de angst dat haar zoon zich zou bevuilen. Door die angst beperkte zij hem in zijn bewegingsvrijheid en verbood ze hem buiten te spelen of over de grond te kruipen. Talloze conflicten met haar echtgenoot waren hiervan het gevolg.

Bij de screening tijdens de eerste zwangerschapscontrole van haar tweede zwangerschap vertoonde patiënte aanwijzingen voor psychische problemen, waarna de verloskundige haar naar de POP-poli verwees. Bij het intakegesprek zag de ziekenhuispsychiater een goed verzorgde, jonge vrouw, die vriendelijk was in het contact en die openhartig en met adequaat ziektebesef en -inzicht vertelde over haar voorgeschiedenis en huidige, progressieve dwangklachten. Ze maakte normaal oogcontact, haar bewustzijn was helder en haar aandacht was goed te trekken en te behouden. Haar concentratie en geheugen waren ongestoord en ze was goed georiënteerd in tijd, plaats en persoon. Ook haar waarneming was ongestoord en ze had sinds het kraambed van haar eerste kind geen wanen of hallucinaties gehad. Ze vertelde dat zij sinds haar tweede zwangerschap steeds vaker gedachten had die gerelateerd waren aan angst en dwang. Haar stemming was evenwel normofoor en zij was niet suïcidaal.

Omdat patiënte merkte dat haar klachten opnieuw verergerden, stond zij nu wel open voor een behandeling met cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze werd de hierop volgende maanden gegeven, waarbij de angst en dwang centraal stonden, maar er ook aandacht was voor het voorkómen van somberheid. De therapie werd, na uitleg over de voor- en nadelen, medicamenteus ondersteund met de serotonineheropnameremmer (SSRI) sertraline 50 mg 1 dd, omdat sertraline een therapeutische werking heeft bij patiënten met OCS en ook preventief werkt voor een post-partumdepressie.

De volgende maanden was er regelmatig contact tussen patiënte en het POP-team. De psychopathologische symptomen namen af en het was niet nodig om de dosis sertraline te verhogen. Patiënte was minder angstig en had minder last van dwanggedachten en -gedrag, naar zichzelf, haar eerste kind en haar partner.

Na ruim 38 weken ongecompliceerde zwangerschap beviel patiënte van een gezonde jongen. Zijn geboortegewicht was onder het gemiddelde (2900 g; -1 SD) en hij had een matige start met Apgar-scores van 2, 6 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. Zijn foetale pH-waarden waren echter niet-afwijkend. Het kind herstelde vlot en patiënte was trots. Tot ieders tevredenheid verliep haar kraambed ongestoord. De maanden daarna bleef haar psychische situatie stabiel en rondde zij de CGT af, maar vanwege haar OCS bleef zij sertraline gebruiken.

Patiënt B, een 24-jarige vrouw, gravida 1 para 0, werd aan het einde van het tweede zwangerschapstrimester naar de POP-poli verwezen vanwege psychische klachten. Patiënte kwam uit een gezin met een lage sociaal-economische status, had geen opleiding genoten, was werkloos en leed al jaren aan faalangst. Daarnaast had ze op jonge leeftijd haar broertje verloren.

In de voorgaande jaren had patiënte geprobeerd om van haar toenmalige partner zwanger te worden, maar ondanks fertiliteitsonderzoeken bleven deze pogingen zonder resultaat. De spanning en onzekerheid die de onvervulde kinderwens met zich meebracht hadden gezorgd voor veel stress en leidden uiteindelijk tot een relatiebreuk.

Haar nieuwe relatie duurde nog geen 2 maanden toen zij ongepland zwanger raakte. Deze partner drong aan op abortus, maar patiënte weigerde en verbrak de relatie.

Bij de zwangerschapscontroles door de verloskundige zei patiënte vaak misselijk te zijn en regelmatig te braken. Tevens was zij moe, somber en piekerde ze veel. Gedurende de daaropvolgende maanden genoot zij steeds minder van de zwangerschap en overwoog zij zelfs haar kind af te staan voor adoptie. Aan het einde van het tweede trimester verwees de huisarts haar naar de POP-poli.

Bij het intakegesprek zagen we een matig verzorgde, vermoeid ogende vrouw. Hoewel ze vriendelijk en coöperatief was, kwam zij lijdzaam en passief over. Haar ziektebesef en -inzicht waren matig: ze zag geen verband tussen haar somatische en psychische klachten. Haar bewustzijn was helder, haar aandacht was goed te trekken en te behouden, haar concentratie en geheugen waren ongestoord en ze was goed georiënteerd in tijd, plaats en persoon. Haar waarneming was ongestoord en ze vertelde nooit te hebben gehallucineerd. Haar gedachten over haar zelfbeeld en toekomstperspectief waren negatief gekleurd. Haar stemming was somber en het affect was vlak, maar ze zei niet suïcidaal te zijn. Het klinische beeld paste bij een antenatale depressie. De familieanamnese was negatief voor psychische problemen.

Nadat we uitgebreid uitleg hadden gegeven over een psychische verklaring voor haar somatische klachten, stond patiënte open voor een behandeling met CGT en medicatie. Omdat ze geen sertraline verdroeg, kozen we voor citalopram 10 mg 1 dd. In de maanden daarna piekerde zij minder en normaliseerde haar stemming. Het braken stopte, ze sliep beter en overdag was ze minder moe.

Na een ongecompliceerde zwangerschap van 38 weken beviel patiënte probleemloos van een gezonde jongen. Zijn geboortegewicht lag onder het gemiddelde (2840 g; -1 SD), maar hij had een goede start met Apgar-scores van 9, 10 en 10 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. De foetale pH-waarden waren niet-afwijkend. Patiënte was blij met haar zoon en haar kraambed verliep ongestoord op zowel somatisch als psychisch gebied. Ze vertelde dat ze veel baat had bij de CGT. Na afronding van de behandeling door het POP-team continueerde zij ter preventie van een post-partumdepressie en op voorschrift van de huisarts de citalopram gedurende 6 maanden in dezelfde dosering. Hierna werd de medicatie probleemloos afgebouwd.

Beschouwing

Psychische problemen vormen een veelvoorkomende complicatie van de zwangerschap. Rond de zwangerschap ervaart 10-20% van de vrouwen symptomen van angst of depressie.1,2 Behalve op de zwangere zelf, hebben deze klachten ook een ongunstig effect op de obstetrische uitkomsten en op de ontwikkeling van het kind.3 Herkenning en tijdige behandeling van zwangeren met psychische klachten is daarom belangrijk voor zowel de moeder, het kind als de partner.

Ondanks de aard en het frequente voorkomen van psychische problemen bij zwangeren is systematische screening hierop niet geïntegreerd in de Nederlandse verloskundige en obstetrische zorg. Verloskundigen en gynaecologen vragen wel naar psychische stoornissen in de voorgeschiedenis, maar screenen vaak niet op psychopathologische risicofactoren en symptomen.4 Patiënt A was tijdens haar eerste zwangerschap niet gescreend op psychische stoornissen in haar voorgeschiedenis, of hieraan waren geen consequenties verbonden. Dit was anders in haar tweede zwangerschap, toen het verhoogde risico wél werd gesignaleerd en in samenwerking met de huisarts een adequate verwijzing naar de Psychiatrie-Obstetrie-Pediatrie-poli volgde.

Risicofactoren

Uit de literatuur blijkt dat het doorgemaakt hebben van een episode van psychische ziekte niet de enige risicofactor is voor angst of depressie rond de zwangerschap. Andere risicofactoren zijn een ongewenste zwangerschap, gebrek aan sociale steun, een lage sociaal-economische status en negatieve levensgebeurtenissen (‘life events’), vooral jeugdtrauma’s en gebeurtenissen vlak voor de zwangerschap.5,6 Het ervaren van psychopathologische symptomen tijdens de zwangerschap geldt daarbij als een sterke voorspeller voor het optreden van deze symptomen in het kraambed, onafhankelijk van de voorgeschiedenis.7

In de gezamenlijke richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie wordt geadviseerd om gericht op deze risicofactoren te screenen.8 Naast de verloskundige of gynaecoloog kan ook de huisarts vaak een goede inschatting maken van de risicofactoren. De huisarts kan helpen een verhoogd risico tijdig te signaleren en de patiënt laagdrempelig naar het POP-team verwijzen voor verdere diagnostiek en behandeling.

Patiënt B had op basis van haar matige sociale netwerk, haar lage sociaal-economische status en het overlijden van haar broertje, alsmede door de stress die zij in het laatste jaar voor de zwangerschap had ervaren, een verhoogd risico op angst en depressie.

Differentiaaldiagnose

Angststoornissen en depressie zijn niet de enige psychische problemen waaraan een zwangere kan lijden. Psychiatrische aandoeningen die buiten de zwangerschap voorkomen, bijvoorbeeld schizofrenie, autismespectrumstoornissen en eetstoornissen, kunnen zich ook uiten tijdens de zwangerschap. Er moet met name worden gedacht aan een bipolaire stoornis, omdat deze aandoening gerelateerd is aan post-partumpsychoses, zoals eerder dit jaar is beschreven in een klinische les in dit tijdschrift.9 Ook dient er aandacht te zijn voor alcohol- of drugsabusus vanwege de ongunstige gevolgen voor het kind. Ten slotte moet differentiaaldiagnostisch worden gedacht aan hypo- of hyperthyreoïdie, of aan normale, al dan niet emotionele uitingen van lichamelijke en sociale veranderingen tijdens de zwangerschap.

Behandeling

De eerdergenoemde multidisciplinaire richtlijn adviseert om zwangeren met psychische stoornissen tijdig te behandelen.8 Bij patiënten met angst of depressie zijn er 3 behandelopties, namelijk medicatie, psychotherapie of een combinatie hiervan.8

Vanwege ethische bezwaren is er weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van anxiolytica en antidepressiva bij zwangeren, maar het is onwaarschijnlijk dat de effectiviteit van deze middelen afwijkt van die bij niet-zwangeren. Bij medicamenteuze behandelingen moeten de therapeutische voordelen worden afgewogen tegen de mogelijke dosisafhankelijke toxiciteit voor het kind.8

Hoewel er veel ervaring is met tricyclische antidepressiva, is voorzichtigheid geboden omdat deze medicijnen neonatale onttrekkingsverschijnselen kunnen veroorzaken.10 Ook monoamineoxidaseremmers moeten worden vermeden vanwege het risico op een hypertensieve reactie bij zwangeren en omdat er teratogeniciteit is gemeld.10

Veelgebruikte antidepressiva zijn de SSRI’s, waarbij er geen eenduidige voorkeur bestaat voor een bepaald type.8 Wel hebben de SSRI’s waarmee patiënten A en B behandeld werden, namelijk citalopram en sertraline, waarschijnlijk het laagste risico op nadelige gevolgen voor het ongeboren kind.8 Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar escitalopram en fluvoxamine. Het lijkt verstandig om geen paroxetine te gebruiken vanwege het risico op een laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen.8 Gezien het toegenomen risico op neonatale persisterende pulmonale hypertensie bij gebruik van SSRI’s wordt aangeraden om in het ziekenhuis te bevallen en de pasgeborene minimaal 12 h onder verantwoordelijkheid van de kinderarts te observeren. Een zo laag mogelijke effectieve dosering is geadviseerd, zowel tijdens de zwangerschap als bij lactatie.8

Ook de effectiviteit van psychotherapie tijdens de zwangerschap is onvoldoende aangetoond. Cognitieve gedragstherapie is een van de meest toegepaste psychotherapieën en bestaat uit een combinatie van gespreks- en gedragstherapie. Bij niet-zwangeren is CGT effectief maar ook van CGT is onbekend of dit een risico vormt voor het ongeboren kind.11

Beide patiënten hadden baat bij de combinatie van CGT en een SSRI. Bij niet-zwangeren is deze combinatie uiterst effectief in de reductie van psychopathologische symptomen.11 Het is echter onbekend of door deze combinatietherapie ongunstige foetale effecten optreden. De geboortegewichten van het tweede kind van patiënt A en van het kind van patiënt B lagen onder het gemiddelde en de baby van patiënt A had een matige start. Hoewel obstetrische uitkomsten van vele factoren afhankelijk zijn, kunnen deze negatief worden beïnvloed door zowel psychopathologische afwijkingen als de behandeling daarvan.8 Het is waardevol om vóór de behandeling te overleggen met de POP-kinderarts over de neonatale effecten van de medicatie.

In steeds meer ziekenhuizen is de zorg voor zwangeren met psychische klachten geregeld in een POP-team. Dit multidisciplinaire team is wenselijk bij het bespreken van individuele casuïstiek. Voor het welslagen van de behandeling is het raadzaam om nauw samen te werken met de huisarts en eventueel diens praktijkondersteuner GGZ. Zij hebben namelijk de mogelijkheid om te screenen en laagdrempelig te verwijzen, en hebben tevens kennis van de context en de familiesituatie van de patiënt. Bemoeienis van de kinderarts is zinvol om tijdig te anticiperen op de effecten op het kind, zowel voor als na de bevalling.

Dames en Heren, de beschreven casussen maken duidelijk hoe relevant screening en behandeling zijn voor zwangeren met psychische klachten. Hoewel patiënten A en B verschillende symptomen ervoeren en zij op verschillende momenten werden verwezen, hadden de klachten een enorme impact op de vrouw, de partner en het kind. Tijdige signalering en adequate, al dan niet preventieve behandeling hebben de nadelige gevolgen beperkt of zelfs voorkomen. Het is dan ook belangrijk om een inschatting te maken van het risico op psychische problemen en om zwangere vrouwen laagdrempelig te verwijzen. Op die manier kan behandeling van de zwangere, medicamenteus of met psychotherapie, sneller worden ingezet om nadelige gevolgen te beperken of zelfs te voorkomen. De multidisciplinaire benadering van Psychiatrie-Obstetrie-Pediatrie-teams is gewenst bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van deze complexe patiëntengroep.