Psychiatrische stoornissen bij zwangeren en kraamvrouwen

Tijdens zwangerschap en bevalling vinden aanzienlijke fysieke, psychologische en sociale veranderingen plaats. Deze kunnen gepaard gaan met stress en zowel direct als indirect leiden tot het ontwikkelen van psychiatrische ziekten.1 Het is dan ook niet verwonderlijk dat zwangeren en kraamvrouwen een verhoogd risico hebben op het (opnieuw) krijgen van een psychiatrische stoornis. Een psychiatrische stoornis tijdens de perinatale periode heeft over het algemeen invloed op gevoelens van een moeder jegens haar kind, en daarmee op haar rol als moeder.

Stemmingsstoornissen komen voor bij 1 op de 8 zwangerschappen en zijn daarmee de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in de perinatale periode. Een psychose tijdens de zwangerschap of in het kraambed komt daarentegen slechts sporadisch voor (zie verder).2 De kans op een gestoorde interactie tussen moeder en kind is groter bij vrouwen die lijden aan een psychotische stoornis dan bij vrouwen die aan een stemmingsstoornis lijden.3

Psychiatrisch onderzoek wordt in obstetrische settings nauwelijks verricht. Miskenning van psychiatrische stoornissen bij zwangeren en kraamvrouwen gaat gepaard met aanzienlijke risico’s. Gezien het verhoogde risico op psychiatrische stoornissen in de perinatale periode en de gevolgen daarvan voor moeder en pasgeborene, is het van belang om in een zo vroeg mogelijk stadium van zwangerschapswens of zwangerschap het risico op perinatale psychiatrische problemen te identificeren en adviezen te geven over de hantering en de begeleiding ervan.

In dit artikel geven wij een overzicht van psychose en stemmingsstoornissen (depressie en paniekstoornis) tijdens zwangerschap en perinatale periode. Tevens gaan wij in op risicofactoren voor (hernieuwde) psychiatrische problemen tijdens deze periode, indicaties voor verwijzen, en preventieve maatregelen.

ziektebeelden

Psychose

De kans voor een vrouw op het doormaken van een psychotische episode tijdens de zwangerschap of in het kraambed is 1-2 op 1000.4 Veel psychosen ontstaan in het kader van een pre-existente stoornis, zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis.5 Met name bij een psychose in het kader van een bipolaire stoornis is een bevalling een luxerende factor.6 Verondersteld wordt dat bij patiënten met schizofrenie de bevalling in mindere mate een risicofactor voor een hernieuwde ziekteperiode is.2 4

Depressieve stoornissen

Veel vrouwen ervaren somberheid in de post-partumperiode, variërend van normale stemmingsvarianten, ook wel de ‘baby blues’ genoemd, tot stemmingsstoornissen zoals depressie. De baby blues of ‘kraamtranen’ komen bij 30-75 van de moeders voor.7 Kraamvrouwen beschrijven dan plotse, kortdurende (minuten tot enkele uren), onverwachte stemmingsveranderingen, gepaard gaande met gespannenheid, irritatie en huilbuien. Over het algemeen zijn deze klachten tijdelijk van aard en verdwijnen ze binnen enkele dagen tot een week, zonder specifieke maatregelen. Daarentegen maakt 12 van de zwangere vrouwen en 13 van de kraamvrouwen een ernstige depressieve episode door.8 Vaak worden depressieve klachten zoals slaapproblemen aan een normale zwangerschap toegeschreven. Hierdoor wordt depressie als ziektebeeld in deze periode vaak niet onderkend.

Paniekstoornis

Paniekstoornis heeft een ‘lifetime’-prevalentie van ongeveer 5. Er is weinig bekend over de prevalentie en het beloop ervan tijdens de zwangerschap en de post-partumperiode. In een recent longitudinaal onderzoek onder 8323 zwangere vrouwen uit de algemene bevolking stelde men bij 21 klinisch relevante symptomen van angst vast.9

Ongeveer 40 van de vrouwen met een paniekstoornis ervaart vaak somberheid en eenzelfde percentage van de vrouwen met een depressie heeft tevens paniekaanvallen. Zwangerschap heeft een wisselende invloed op het beloop van een paniekstoornis. De post-partumperiode blijkt een periode te zijn waarin vrouwen die bekend zijn wegens paniekstoornis het risico lopen om recidieven te krijgen.10

De paniekstoornis wordt, behalve door paniekaanvallen, gekenmerkt door gespannenheid en angst tussen de aanvallen door. Klachten als misselijkheid, tintelende vingers en ‘sterretjes zien’ kunnen aangezien worden voor symptomen van pre-eclampsie, terwijl het gaat om symptomen van een paniekaanval.

risicofactoren

Aangezien een psychiatrische stoornis post partum belangrijke consequenties kan hebben voor moeder en kind, is het belangrijk deze aandoening of het risico hierop vroegtijdig te herkennen en zo mogelijk te behandelen. Vroegtijdige herkenning van een post-partumdepressie is moeilijk, omdat slechts een klein deel (20) van de patiënten hulp zoekt.11 Daarnaast wordt de aandoening bij de helft van de hulpzoekende patiënten niet herkend. Van degenen bij wie de diagnose wel wordt gesteld en bij wie behandeling volgt, komt 30 follow-upafspraken niet na.12 Om te voorkomen dat jonge moeders met een psychiatrische aandoening te lang onbehandeld blijven, moet de stoornis tijdig worden geïdentificeerd. Alert zijn op de symptomen en risicofactoren voor het ontstaan van een psychiatrische stoornis post partum kan vroege opsporing van psychiatrische ziektebeelden bevorderen.

Psychose

De aanwezigheid van bipolaire stoornissen in de voorgeschiedenis of in de familie van een vrouw is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een psychotische stoornis.2 Vrouwen die bekend zijn wegens een bipolaire stoornis hebben een risico van 1-2 op 5 (in plaats van 1-2 op 1000 in de algemene populatie) op een psychose in het kraambed. Dit hoge risico geldt ook voor kraamvrouwen met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, maar een belaste familieanamnese voor bipolaire stoornissen bij eerstegraadsfamilieleden.2 Het vóórkomen van een psychose in de voorgeschiedenis draagt op zich bij aan een hoger risico voor herhaling ervan in het kraambed.13 Voor psychotische stoornissen in het kraambed is een recidiefkans tot 75-80 bij een volgende zwangerschap beschreven.14

Obstetrische risicofactoren voor post-partumpsychose zijn: primigraviditeit, het doormaken van een spoedsectio-caesarea en perinatale sterfte van het kind.4 13 Ook zijn er aanwijzingen dat een langdurige, nachtelijke bevalling (met als gevolg oververmoeidheid) een risicofactor is voor het ontstaan van een kraambedpsychose.15

Overige risicofactoren voor post-partumpsychose zijn: het ontbreken van een partner door scheiding of weduwschap en gebrek aan sociale steun.4 16 In India is het een risicofactor als de baby van het vrouwelijk geslacht is.13

Depressie

Een belangrijke psychiatrische risicofactor voor het ontstaan van een post-partumdepressie is de aanwezigheid van stemmingsstoornissen in de voorgeschiedenis. Na het doormaken van een depressieve stoornis tijdens het kraambed is de kans op een recidief bij een volgend kraambed 25-30.14 Daarnaast zijn de volgende factoren van invloed: de aanwezigheid van stemmingsstoornissen bij eerstegraadsfamilieleden en symptomen van depressie tijdens de zwangerschap.2 17

Onderzoeken naar obstetrische risicofactoren geven wisselende resultaten. Er zijn aanwijzingen dat de volgende factoren een rol spelen bij het ontstaan van een depressie: ongeplande of ongewenste zwangerschap, zwangerschapshypertensie, ontslag uit het ziekenhuis, terwijl patiënte daar naar eigen mening nog niet aan toe is, ontevredenheid over het voedingsadvies van de behandelaar of over het niet op gang komen van borstvoeding, en een gevoel van controleverlies tijdens de bevalling.18 Ook vrouwen die bevallen zijn door middel van een spoedsectio-caesarea hebben een verhoogde kans op een post-partumdepressie.19 Andere studies toonden geen verband aan tussen obstetrische complicaties en depressie.20 21

Overige, met name psychosociale, risicofactoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van depressie tijdens en na de zwangerschap: geringe sociale steun, lage zelfwaardering, alleenstaande burgerlijke status en een lage socio-economische status. Naast bevalling zijn recente ‘life events’, zoals gezondheidsproblemen, relationele problemen en immigratie in de laatste 5 jaar, van belang (tabel).18 21

Paniekstoornis

Voor het ontstaan van een paniekstoornis tijdens of na de zwangerschap zijn, behoudens het hebben van een pre-existente paniekstoornis, geen risicofactoren bekend.10

verwijzen

Gezien de hoge prevalentie van psychiatrische ziektebeelden tijdens zwangerschap en in de perinatale periode, en de gevolgen daarvan voor moeder en kind, doen wij een aantal aanbevelingen aan huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en psychiaters.

De clinicus die zorg draagt voor de begeleiding van de zwangere of kraamvrouw moet naast het monitoren van actuele psychiatrische problemen een eerste inschatting maken van verhoogd risico op het (opnieuw) krijgen van een psychiatrische aandoening. Gezien de beschikbare gegevens is het niet mogelijk een exacte weging te maken van elke afzonderlijke risicofactor. Het blijft een inschatting die de clinicus per patiënt moet maken. Symptomen van depressie en paniekstoornis kunnen in kaart worden gebracht met de ‘Hospital anxiety and depression scale’.23 Voor het vaststellen van een psychose bestaat geen door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst.

Ons advies is om een zwangere vrouw of kraamvrouw te verwijzen naar, bij voorkeur, een gecombineerde polikliniek voor psychiatrie en obstetrie, dan wel naar een psychiater werkzaam in een algemeen ziekenhuis in geval van een zwaarwegende risicofactor, zoals een eerder doorgemaakte psychiatrische stoornis (al dan niet in het kraambed) of ernstige actuele psychiatrische symptomen. Langdurig psychofarmacagebruik is daarnaast ook een goede reden voor verwijzing: men kan dan nagaan of er een indicatie bestaat voor gebruik in dezelfde dosis, voor een eventuele verandering van de dosis gedurende de zwangerschap (bijvoorbeeld lithium) of voor een combinatie van psychofarmaca; ook kan men bekijken welk medicament kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij een eventuele wens om borstvoeding te geven. In geval van een aantal minder zwaarwegende risicofactoren, zoals een recente immigratie met gering steunsysteem, een ongeplande zwangerschap, en actuele, ernstige moeheidsklachten, is extra oplettendheid en, zo nodig, verwijzing geïndiceerd. Op de multidisciplinaire polikliniek van gynaecoloog, kinderarts en psychiater wordt een advies gegeven voor verdere controles in de periode voor en rond de bevalling en het kraambed. Als de patiënt al in psychiatrische behandeling is, worden adviezen gegeven aan de verwijzend behandelaar.

Het opstellen van een noodplan kan onderdeel van een psychiatrisch advies zijn. Een dergelijk plan kan beschrijven hoe er ingegrepen kan worden bij het plots optreden van een hernieuwde psychose en hoe een eventuele herhaling van een langdurige bevalling kan worden voorkomen, door bijvoorbeeld een tijdslimiet voor de duur van de bevalling af te spreken, en hoe de bevalling dragelijker gemaakt kan worden door bijvoorbeeld adequate pijnstilling te geven. Herkenning van vroege symptomen van bijvoorbeeld depressieve decompensatie (zoals aanhoudende sombere stemming, emotionele labiliteit, slapeloosheid en angst) leidt dan tot snel, voorspelbaar en effectief handelen.24

Indien te verwachten is dat bevalling en kraambed met ernstige problemen gepaard zullen gaan, en in het geval van psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap, adviseren wij voor de perinatale, psychiatrische en obstetrische zorg een klinisch kraambed. De patiënte verblijft in dat geval gedurende de perinatale periode in het ziekenhuis, zodat de omgang van de moeder met de pasgeborene geobserveerd kan worden en zij daarbij steun kan ontvangen. Daarnaast kunnen eventuele effecten van psychofarmacagebruik op de neonaat beoordeeld worden.

preventie

Indien een patiënte eerder een psychiatrische stoornis post partum heeft doorgemaakt, moet men, gezien de hoge recidiefkans, overwegen of bij een volgende zwangerschap profylactische behandeling zinvol is.

Er zijn slechts twee onderzoeken naar farmacotherapie ter preventie van postnatale depressie beschreven. In het ene was er geen statistisch significant verschil tussen placebobehandeling en behandeling met nortriptyline,25 in het andere was er wel een statistisch significante reductie bij behandeling met sertraline in vergelijking met placebo.26

Er is geen bewijs dat preventieve psychologische interventie (zoals interpersoonlijke psychotherapie) het risico op post-partumdepressie kan verkleinen.27 Een meta-analyse waarin niet-psychofarmacologische, biologische interventies, zoals behandelingen met progestagenen of levothyroxine, werden getoetst op effectieve preventie van post-partumdepressie gaf geen statistisch significante resultaten.28

Indien er een indicatie bestaat om een zwangere profylactisch medicamenteus te behandelen, moet men zich afvragen of blootstelling aan de medicatie opweegt tegen ‘blootstelling’ aan de ziekte. In recente onderzoeken naar de veiligheid van het gebruik van psychofarmaca tijdens de zwangerschap was er voor antipsychotica (zowel typische als atypische) en moderne, selectief werkende antidepressiva geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen.29-31 Er moet echter wel rekening gehouden worden met andere mogelijke effecten van psychofarmaca op de pasgeborene, zoals onthoudingsverschijnselen, het ‘floppy infant syndrome’ en extrapiramidale stoornissen.32

Psychofarmacologische behandeling van zwangeren met een bipolaire stoornis is gecompliceerd en vereist actuele kennis van zaken.33

Multidisciplinaire benadering

Vroegtijdige identificatie van risicofactoren door een multidisciplinaire benadering kan leiden tot een adequate, tijdige interventie en vervolgens tot het toepassen van preventieve maatregelen. Hiermee kan men post-partumdecompensatie voorkomen, en daarmee ingrijpende gevolgen beperken. In het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam heeft men met een dergelijk expertisecentrum voor psychiatrie, obstetrie en pediatrie goede ervaring opgedaan. Dit expertisecentrum is bedoeld ter ondersteuning van de eerste en, zo nodig, tweede lijn en bestaat uit drie voorzieningen. Op een website zal informatie beschikbaar komen voor verloskundigen, huisartsen en specialisten buiten het centrum. Daarnaast is er een poliklinische voorziening waar de zwangere of kraamvrouw op een gezamenlijk spreekuur van psychiater, gynaecoloog en kinderarts gezien kan worden. Tenslotte is er een multidisciplinaire, klinische voorziening waar (aanstaande) moeders met een indicatie voor een klinisch kraambed kunnen verblijven.

conclusie

Psychiatrische aandoeningen komen frequent voor bij zwangeren en kraamvrouwen, hebben een hoge recidiefkans en worden over het algemeen onderbehandeld. Er zijn psychiatrische, obstetrische en psychosociale risicofactoren voor het ontstaan van een psychiatrische stoornis tijdens de zwangerschap of in het kraambed. Het is echter moeilijk deze te kwantificeren, zodat de behandelaar per patiënt het risico op psychiatrische decompensatie moet schatten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.