Psychische problemen in de huisartspraktijk veelvormiger en diffuser dan in de psychiatrie
Open

Onderzoek
21-01-1994
J.M. Bensing en P.F.M. Verhaak

Doel.

Epidemiologische beschrijving van patiënten met psychische problemen in de huisartspraktijk vanuit een huisartsgeneeskundig perspectief.

Opzet.

Descriptief bevolkingsonderzoek.

Plaats.

Gegevens zijn ontleend aan de ‘nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’.

Methode.

Van 1987-1988 werd bij 10.350 personen boven de 14 jaar (uit 161 huisartspraktijken) naar de gezondheidstoestand en het gebruik van medische voorzieningen gevraagd door middel van een interview; verder werd de kans op aanwezigheid van psychopathologische afwijkingen vastgesteld met behulp van de ‘general health questionnaire’ (GHQ). Gedurende 3 maanden werden alle contacten met de huisarts geregistreerd met de contactredenen en het oordeel van de huisarts over de aanwezigheid van psychische factoren in de contactredenen.

Resultaten.

In de groep met een hoge GHQ-score legde slechts een derde zijn psychische problematiek direct aan de huisarts voor, bij 70 herkende de huisarts de psychische problemen tijdens de onderzoeksperiode van 3 maanden; naast psychische problemen had deze groep ook tal van acute en chronische lichamelijke problemen. Personen met een hoge GHQ-score hadden weliswaar meer klachten, maar geen andere klachten dan ‘geestelijk gezonde’ patiënten.

Conclusie.

Het gebruik van screeningsprogramma's voor psychische problemen in de huisartspraktijk is af te raden omdat risicogroepen onvoldoende kunnen worden gespecificeerd; specifieke diagnostiek is mogelijk in een welomschreven groep van patiënten die vaak bij de huisarts komen met veel lichamelijke klachten. Voorlichting in de gezondheidszorg waarbij patiënten worden aangespoord psychische problemen rechtstreeks met hun huisarts te bespreken lijkt zinvol.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 118 en 123.

INLEIDING

Er is sprake van een aanzienlijke ‘onderdiagnostiek’ van psychopathologische afwijkingen in de huisartspraktijk: 14 van de opeenvolgende huisartsbezoekers heeft klinisch relevante psychische problemen, waarvan een belangrijk deel (33-50) niet door de huisarts herkend wordt, afhankelijk van onder meer de ernst van de afwijking en de wijze waarop de patiënt zijn klachten bij de huisarts verwoordt.1-4 Deze conclusies bevestigen de resultaten van eerdere psychiatrisch-epidemiologische onderzoeken.5-7 In al deze onderzoeken wordt het oordeel van de huisarts over de aan hem voorgelegde klachten vergeleken met de score van de patiënt op een psychiatrisch screeningsinstrument, meestal de ‘general health questionnaire’ (GHQ), die de kans aangeeft op de aanwezigheid van psychopathologische afwijkingen.

Oorzaken van waargenomen onderdiagnostiek.

In eerstelijnskringen wordt nogal eens kritiek geuit op de beschreven werkwijze, omdat de resultaten gebaseerd zijn op een diagnostische momentopname, terwijl het diagnostisch proces bij de huisarts vaak meerdere consulten omvat.8-12 Ook is er kritiek op het feit dat de huisarts niet gevraagd wordt of de betreffende patiënt psychische problemen heeft, maar of de op dat moment geuite klachten van psychische aard zijn; als een depressieve patiënt voor zijn hooikoorts naar de huisarts gaat, zal deze de klacht ‘puur somatisch’ noemen, ook wanneer hij weet dat deze patiënt psychische problemen heeft – problemen die een hoge GHQ-score opleveren.8 913 In eigen onderzoek waarin deze gebruikelijke psychiatrisch-epidemiologische procedure werd gehanteerd, bleek de huisarts bij slechts 50 van de patiënten met een hoge GHQ-score aan te geven dat er sprake was van psychische problemen.14 Toen echter aan de huisarts werd gevraagd of hij wist bij wie er psychische problemen waren geweest in het afgelopen jaar, bleek hij van 86 van zijn patiënten met een hoge GHQ-score te weten dat zij psychische problemen hadden.8

Zeeffunctie van de eerste lijn.

Wanneer psychische problemen zijn geconstateerd, worden verreweg de meeste patiënten door de huisarts zelf behandeld, waarbij opvalt dat de huisarts vaak kiest voor een gesprek als behandelvorm wanneer de patiënt zijn psychische problemen zelf expliciet naar voren brengt.1516 Minder dan 10 van de patiënten met psychische problemen wordt verwezen naar de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ).17-19 Ormel et al. concluderen in navolging van anderen dat er behalve van onderdiagnostiek waarschijnlijk ook sprake is van ‘onderbehandeling’ van psychopathologische afwijkingen in de huisartspraktijk.20 Naar aanleiding van soortgelijke bevindingen kwamen Goldberg en Huxley tot hun ‘filtermodel’ als symbolisatie van de gang van patiënten met psychische problemen door de gezondheidszorg.21 Het model wordt gevisualiseerd door een piramide (figuur 1) waarvan de basis wordt gevormd door de populatie, waar zich de mensen met psychische stoornissen bevinden. Om vanuit deze populatie tot de psychiater (de top van de piramide) door te dringen moet de patiënt een aantal filters passeren. Het eerste filter wordt gevormd door de beslissing van de patiënt om de huisarts te raadplegen. De herkenning door de huisarts van de psychische aandoening is het tweede filter. Het derde filter wordt gevormd door de beslissing van de huisarts om de patiënt door te verwijzen.

Verschil in epidemiologisch perspectief van psychiater en huisarts.

Het kleine groepje patiënten dat alle filters passeert, vormt de patiëntenpopulatie van de psychiater, die daardoor al snel de indruk krijgt slechts het topje van de ijsberg te zien. Voor de huisarts is deze patiëntengroep echter slechts een klein en select gedeelte van de groep patiënten die met vergelijkbare problemen op het spreekuur komt; het grootste deel blijkt na verloop van tijd spontaan of na enige behandeling of begeleiding genezen. Daarom ziet de epidemiologie van psychische problematiek in de huisartspraktijk er anders (milder, diffuser) uit dan die in de psychiatrische praktijk.1322 Een ander relevant verschilpunt is dat patiënten met psychische problemen die hun huisarts bezoeken vaak en soms vooral een beroep doen op de huisarts voor somatische zorg.8

Hiermee is de leidraad van dit artikel gegeven: het verschillend perspectief van waaruit huisarts en psychiater de patiënten bezien waarmee zij worden geconfronteerd. De psychiater kijkt terug naar de geschiedenis van patiënten wier symptomen uiteindelijk zijn uitgemond in een psychiatrisch ziektebeeld, en verbaast zich erover dat de stoornis niet eerder door de huisarts is onderkend. De huisarts daarentegen moet voorspellenderwijs patiënten van wie de symptomen wellicht zullen uitmonden in een psychiatrisch ziektebeeld schiften van patiënten bij wie dit niet het geval is, met een a priori grotere kans op het laatste. Hoe de filterwerking in het piramidevormige systeem beoordeeld wordt, hangt af van het perspectief van waaruit men ernaar kijkt: van boven of van beneden. In dit artikel willen wij trachten deze filterwerking te schetsen vanuit het perspectief van de huisarts.

METHODE

De gegevens van dit onderzoek zijn afkomstig uit de ‘nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’, een onderzoek onder 161 huisartsen en hun 340.000 patiënten, uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) in 1987-1988.11 Uit het patiëntenbestand van iedere deelnemende huisarts werd een steekproef van 100 patiënten getrokken die (thuis) aan een uitvoerig gezondheidsinterview werden onderworpen. Iedereen uit de steekproef werd benaderd voor een interview, ongeacht of men wel of niet zijn huisarts had bezocht; het betreft hier dus een bevolkingsonderzoek. In het interview kwamen onder meer vragen aan de orde over ziekte en gezondheid, over ziekte- en gezondheidsgedrag, over medische consumptie en over arbeidsverzuim. De patiënten kregen een lijst van de meest voorkomende chronische aandoeningen (30 stuks) en acute aandoeningen (45) voorgelegd.11 Ook werd de GHQ afgenomen.23 In dit onderzoek werd voor de GHQ een hoger afkappunt gekozen dan gewoonlijk (78 in plaats van 45; score-uitersten: 0-30) om daarmee de klinisch relevante groep patiënten te isoleren en te voorkomen dat de resultaten van de GHQ gecontamineerd werden met de algemene klachten van de patiënt waarvoor hij zijn huisarts bezocht. De respons op het gezondheidsinterview bedroeg 77. Van 10.350 personen boven de 14 jaar waren de gegevens beschikbaar. Dit is een redelijke afspiegeling van de Nederlandse bevolking boven de 14 jaar.24

De 161 huisartsen van de nationale studie registreerden gedurende 3 maanden al hun contacten met al hun patiënten. Daarom werd van al de geïnterviewde personen ook bekend of zij in die periode wel of niet de huisarts hadden bezocht en zo ja, voor welke contactreden (geclassificeerd met de ‘international classification of primary care’ (ICPC)), hoe deze contactreden door de huisarts werd beoordeeld, wat voor behandeling, werd uitgevoerd en of er een verwijzing had plaatsgevonden. Omdat zowel gegevens uit de populatie als uit de huisartspraktijk bekend waren, was het mogelijk om – in termen van Goldberg en Huxley – voor iedere individuele patiënt de route naar de geestelijke gezondheidszorg in kaart te brengen. Aan de huisarts werd gevraagd om in de contactregistratie iedere contactreden van de patiënt te beoordelen op de dimensie ‘somatisch-psychosociaal’. Voor deze procedure werd gekozen om de vergelijkbaarheid te bevorderen met het klassieke psychiatrisch-epidemiologische onderzoek, waarin doorgaans dezelfde procedure wordt gehanteerd. Om tegemoet te komen aan de huisartsgeneeskundige kritiek op deze handelwijze werden in de analyses alle patiëntcontacten in de periode van 3 maanden betrokken, ongeacht het tijdstip van contact met de huisarts (de patiënteninterviews vonden ongeveer halverwege de periode van contactregistratie plaats); zo werd recht gedaan aan de huisartsgeneeskundige visie dat alle contacten en alle contactredenen in zo'n periode een potentiële gelegenheid vormen om psychische problemen ter sprake te brengen.13

RESULTATEN

De populatie.

Van de 10.350 door ons onderzochte personen had 13,5 een GHQ-score boven de drempelwaarde 4, en 7,8 een score boven de drempelwaarde 7. Deze laatste groep respondenten werd beschouwd als een groep patiënten met klinisch relevante psychische problemen. In tabel 1 worden de door deze groep respondenten zelf gerapporteerde gezondheid en medische consumptie vergeleken met die van respondenten met een lage GHQ-score (van 45 patiënten ontbrak een GHQ-waarde).

Personen met een hoge GHQ-score waren er over de gehele linie slechter aan toe dan personen met een lage: 44 van hen beschreef de eigen gezondheidstoestand als ‘minder dan goed’ en 12 als ‘heel goed’; bij de groep met een lage score was dat precies andersom. Significant meer mensen met een hoge score hadden last van chronische aandoeningen, en gemiddeld had deze groep ook méér van die aandoeningen (respectievelijk 1,9 en 1,0). Hetzelfde gold voor de acute aandoeningen en het ziekteverzuim.

Uit tabel 1 blijkt voorts dat personen met een hoge GHQ-score meer gebruik maakten van allerlei gezondheidsvoorzieningen: niet alleen van de GGZ, maar ook van de diensten van medisch specialisten, fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Ook alternatieve genezers werden meer door hen bezocht. Ruim de helft van de respondenten met een hoge GHQ-score had in de 14 dagen voor het interview medicijnen gebruikt (55), tegenover 29 van degenen met een lage GHQ-score.

Mensen met een hoge GHQ-score waren zieker dan mensen met een lage GHQ-score en gingen opmerkelijk veel vaker naar allerlei soorten hulpverleners. Uit tabel 2 blijkt echter dat zij wel meer, maar geen andere gezondheidsproblemen hadden dan mensen met een lage GHQ-score.

Het patroon van chronische aandoeningen zag er bij beide groepen patiënten vrijwel hetzelfde uit: 9 van de 10 meest voorkomende chronische aandoeningen waren hetzelfde; chronische rugklachten, migraine, hypertensie, aambeien en spataderen waren bij beide groepen patiënten de meest voorkomende chronische aandoeningen. Sterk levensbedreigende of invaliderende chronische aandoeningen als diverse vormen van kanker, ziekte van Parkinson, multipele sclerose et cetera kwamen in beide groepen patiënten bij minder dan 3 voor Ook het patroon van acute aandoeningen bij beide groepen vertoonde een opmerkelijke gelijkenis: 8 van de 10 acute klachten waren gelijk, bovenaan stonden hoofdpijn en moeheid. Aangezien veel meer mensen een lage dan een hoge GHQ-score hadden, mag worden geconcludeerd dat bij verreweg de meeste mensen die klaagden over hoofdpijn of moeheid geen toegenomen kans bestond dat zij tevens een psychopathologische afwijking hadden: van alle mensen die klaagden over hoofdpijn was volgens de GHQ 85,8 ‘psychisch gezond’ en 14,2 ‘psychisch ongezond’; van alle mensen die klaagden over moeheid moest 83,0 beschouwd worden als ‘psychisch gezond’, 17,0 als ‘psychisch ongezond’.

De gang naar de huisarts.

Wie komt bij de huisarts terecht (eerste filter)? Uit de contactregistratie in de huisartspraktijk bleek dat 55 van de mensen met een hoge GHQ-score in een periode van 3 maanden rond het interview de huisarts bezocht had tegen 35 van de mensen met een lage score. Dit verschil is significant. Uit deze cijfers blijkt ook dat bijna de helft van de mensen met een hoge GHQ-score de huisarts in die 3 maanden niet had bezocht. Wanneer beide subgroepen met elkaar vergeleken worden op dezelfde indicatoren voor lichamelijke en geestelijke gezondheid en medische consumptie die in de eerste analysestap zijn gebruikt (zie tabel 1 en 2), blijkt dat de huisartsbezoekers met een hoge GHQ-score in het algemeen een wat slechtere gezondheid en een grotere medische consumptie rapporteerden dan hun lotgenoten die de huisarts niet bezochten, maar dat de frequentste chronische aandoeningen en acute klachten van beide groepen sterk overeenkwamen. Mensen met een toegenomen kans op psychopathologische afwijkingen die hun huisarts bezochten en dus het eerste filter gepasseerd waren, hadden geen andere gezondheidsproblemen dan hun lotgenoten die thuisbleven. Zij rapporteerden alleen een nog slechtere geestelijke en lichamelijke gezondheid.

Bij de huisarts.

Welke patiënten met een hoge GHQ-score worden door de huisarts herkend (tweede filter)? De huisarts beoordeelde tijdens de onderzoeksperiode bij gemiddeld 70 van de personen met een hoge GHQ-score de contactredenen van de patiënt als ‘niet puur somatisch’. Welke personen dit waren, hing nauwelijks samen met de soort contactreden. De frequentst geuite gezondheidsproblemen van spreekuurbezoekers met een hoge GHQ-score en van spreekuurbezoekers met een lage score (samen ruim 30 van alle voorgelegde morbiditeit) vertoonden wederom een opmerkelijke gelijkenis; overeenkomst was er vooral bij de 5 meest aangegeven gezondheidsproblemen: mensen die voor bloeddrukcontrole, hoesten, rugklachten, hoofdpijn of zelfs voor algemene malaise op het spreekuur kwamen, konden net zo goed een hoge als een lage GHQ-score hebben. Deze klachten geven de huisarts derhalve geen indicatie voor de mogelijke aanwezigheid van psychopathologische afwijkingen. Er zijn wel andere factoren die de herkenning bevorderen: vooral contactfrequentie (in de 3 maanden) en aantal contactredenen per consult (figuur 2). Wanneer een patiënt met een hoge GHQ-score in een periode van 3 maanden de huisarts slechts eenmaal bezocht en dan slechts 1 contactreden gaf, werd deze contactreden door de huisarts in minder dan de helft van de gevallen in een psychosociale context geplaatst. Dit percentage liep op tot circa 80 bij 3-4 contactredenen en tot circa 90 bij ? 5 contactredenen. Een andere belangrijke factor bleek te zijn of de patiënt zelf expliciet psychische of sociale contactredenen naar voren bracht. Bij patiënten die dit deden, geschiedde herkenning van psychosociale problemen vrijwel automatisch (99), terwijl bij slechts 57 van de patiënten met een hoge GHQ-score die uitsluitend lichamelijke contactredenen noemden de psychosociale problemen werden herkend.

BESCHOUWING

Ongeveer 8 van de onderzochte personen had een dusdanig hoge GHQ-score (> 7) dat gedacht moest worden aan klinisch relevante psychische problemen. Deze mensen hadden een slechtere gezondheid dan mensen met een lage GHQ-score. Zij voelden zich zieker, hadden meer acute klachten en chronische aandoeningen, verzuimden vaker hun werk en maakten vaker gebruik van allerlei gezondheidszorgvoorzieningen. Soortgelijke resultaten zijn gemeld door anderen.2526 Er was in onze groep sprake van gelijktijdige lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen, en zeker niet uitsluitend van gemaskeerde depressies of psychosomatische aandoeningen. Ook dit resultaat wordt door ander onderzoek bevestigd.27 Overigens had de onderzochte groep patiënten weliswaar meer klachten, maar geen andere klachten dan de normale populatie: bij mensen met een hoge GHQ-score komen (ook) allerlei somatische klachten voor, bij mensen met een lage GHQ-score komen (ook) allerlei klachten voor die als psychisch worden gezien.

De helft van de mensen met een hoge GHQ-score bezocht in 3 maanden tijd de huisarts. De aard van de klacht voorspelde niet of iemand de huisarts zou bezoeken of niet. In de huisartspraktijk werd opnieuw dit fenomeen opgemerkt: de contactreden die het meest aan de huisarts werd voorgelegd was niet verschillend bij patiënten met een toegenomen kans op psychopathologische afwijkingen (blijkens de GHQ-score) en bij patiënten die volgens de GHQ ‘psychisch gezond’ waren. Het merendeel van de gegeven contactredenen was van somatische aard; slechts 32,5 van de patiënten met klinisch relevante psychische problemen (GHQ-score > 7) bracht tijdens het spreekuur psychische of sociale problemen ter sprake. De huisarts staat voor een dilemma: hij weet dat mensen met een hoge GHQ-score vaak komen voor bloeddrukcontrole, rugklachten, hoofdpijn of algemene malaise, maar hij weet tegelijkertijd ook dat patiënten die komen voor bloeddrukcontrole, rugklachten, hoofdpijn of zelfs algemene malaise vaker geen dan wel een hoge GHQ-score zullen hebben.

Van psychiatrische zijde wordt kritiek op huisartsen geleverd: zij zouden belangrijke psychische problemen niet of te laat herkennen. Voor een deel kan men deze kritiek pareren door te wijzen op het feit dat de methodologie van de psychiatrisch-epidemiologische onderzoeken niet is aangepast aan de huisartsgeneeskundige wijze van werken, die gekenmerkt wordt door diagnostische processen welke over meerdere consulten worden uitgesmeerd. Dit ‘uitsmeren’ helpt onder andere gezondheidsproblemen die vanzelf overgaan te scheiden van gezondheidsproblemen die professionele aandacht behoeven.8913 Niettemin moet uit ons onderzoek worden geconcludeerd dat een deel van de psychische problemen ook bij een langere rapportageperiode in de huisartspraktijk buiten beeld blijft. Een psychiater kan met recht betogen dat wanneer een ernstig depressieve patiënt wegens hooikoorts naar de huisarts gaat niet alleen de hooikoorts, maar ook de depressie behandeld zou moeten worden. Een verbetering van de huidige situatie is dan ook geïndiceerd.

Uit onze resultaten blijkt dat de epidemiologische kenmerken van de psychische aandoeningen het de huisarts niet erg gemakkelijk maken psychische problemen juist in te schatten. Psychiatrische screening is echter geen bruikbaar alternatief omdat de risicogroepen niet eenduidig kunnen worden vastgesteld.28-30 Bovendien hebben huisartsen niet alleen een taak op psychiatrisch gebied, maar op het hele brede terrein van de geneeskunde, waardoor zelfs een korte screeningsvragenlijst vaak niet toegepast zal kunnen worden. De huisarts moet voortdurend prioriteiten stellen op basis van inschattingen. En dan is de kans dat een patiënt die voor een bloeddrukcontrole bij de huisarts komt, de volledige route van Goldberg en Huxley naar de GGZ aflegt, toch kleiner dan de kans dat deze uiteindelijk bij de internist, de cardioloog, de oogarts of de diëtist terechtkomt. Dit verschil in perspectief tussen psychiater en huisarts ligt ten grondslag aan de huidige discussies over de waarde van psychiatrisch-epidemiologisch onderzoek voor de huisartspraktijk.

CONCLUSIE

Het is denkbaar dat huisartsen getraind worden in het gebruik van korte stoornis-specifieke vragenlijsten voor een beperkt aantal goed omschreven situaties. Indicatoren hiervoor die uit dit onderzoek naar voren komen, zijn:

– het expliciet uiten van psychische of sociale problemen door de patiënt;

– veelvuldig doktersbezoek waarbij veel klachten worden voorgelegd.

In die gevallen weet de huisarts gewoonlijk dat psychische factoren een rol spelen, maar dit geeft hem te weinig aanknopingspunten voor specifieke interventies. Met behulp van goed diagnostisch instrumentarium zou het algemene oordeel van de huisarts dat sprake is van psychische problemen omgezet kunnen worden in een stoornis-specifieke waarschijnlijkheidsdiagnose, hetgeen zou kunnen leiden tot een kwaliteitsverbetering in de zorg ten aanzien van die ziektebeelden waarbij van psychiatrische zijde de samenhang tussen diagnose en geïndiceerde behandeling kan worden aangegeven. Onze resultaten leiden tot nog een andere suggestie, namelijk om het initiatief tot hulp zoeken voor psychische problemen veel meer bij de patiënt zelf te leggen, een suggestie die eerder ook door Hofmans-Okkes is gedaan.31 In het bevolkingsonderzoek rapporteren patiënten hun klachten veel vaker in psychische termen dan bij de huisarts, bij wie vooral lichamelijke klachten worden geuit. In die tegenstrijdigheid ligt een belangrijke interventiemogelijkheid in de richting van de huisartsen (via gesprekstrainingen),32-34 maar vooral in de richting van de patiënt zelf, aan wie (via algemene gezondheidsvoorlichting) duidelijk gemaakt zou moeten worden dat het vertalen van psychisch ongenoegen in lichamelijke klachten bij de huisarts niet nodig is en – gelet op de resultaten van ons onderzoek – ook niet wenselijk.

Literatuur

  1. Brink W van den, Leenstra A, Ormel J, Willige G van de.Mental health intervention programs in primary care: their scientific basis.J Affect Disord 1991; 21: 273-84.

  2. Ormel J, Giel R. Medical effects of nonrecognition ofaffective disorders in primary care. In: Sartorius N, Goldberg D, Girolamo G,Costa e Silva J, Lecrubier Y, Wittchen U, eds. Psychological disorders ingeneral medical settings. Toronto: Hogrefe & Huber, 1990:146-58.

  3. Ormel J, Brink W van den, Koeter MWJ, et al. Recognition,management and outcome of psychological disorders in primary care: anaturalistic follow-up study. Psychol Med 1990; 20: 909-23.

  4. Ormel J, Koeter MWJ, Brink W van den, Willige G van de.Recognition, management and course of anxiety and depression in generalpractice. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 700-6.

  5. Marks JN, Goldberg DP, Hillier VF. Determinants of theability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol Med1979; 9: 337-53.

  6. Goldberg D, Bridges K. Screening for psychiatric illnessin general practice: the general practitioner versus the screeningquestionnaire. J R Coll Gen Pract 1987; 37: 15-8.

  7. Wright AF, Perini AF. Hidden psychiatric illness: use ofthe general health questionnaire in general practice. J R Coll Gen Pract1987; 37: 164-7.

  8. Bensing JM, Beerendonk P. Psychosociale problemen in dehuisartspraktijk. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1990; 45:595-618.

  9. Meer K van der, Smith RJA, Groenier KH. De General HealthQuestionnaire in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1991; 34: 470-5.

  10. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Lelystad:Meditekst, 1991.

  11. Bensing JM, Foets M, Velden J van der, Zee J van der. Denationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Achtergronden en methoden. Huisarts Wet 1991; 34: 51-61.

  12. Gunning-Schepers LG, Mootz M. Gezondheidsmeting. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

  13. Huygen FJA. A family physician's concept of mentalhealth and mental health services. In: Visser GJ, Bensing JM, Gersons BPR,Maoz B, Margolis CZ, eds. Mental health and primary care. Dutch and Israeliexperience. Utrecht: NIVEL, 1986.

  14. Verhaak PFM, Wennink HJ, Tijhuis MAR. The importance ofthe GHQ in general practice. Fam Pract 1990; 7: 319-24.

  15. Verhaak PFM. Interpretatie en behandeling van psychischeproblemen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1986.Proefschrift.

  16. Verhaak PFM, Wennink HJ. What does a doctor do withpsychosocial problems in primary care? Int J Psychiatry Med 1990; 20:151.

  17. Whitehouse CR. A survey of the management of psychosocialillness in general practice in Manchester. J R Coll Gen Pract 1987; 37:112-5.

  18. Wilkinson MJB, Barczak P. Psychiatric screening ingeneral practice: comparison of the general health questionnaire and thehospital anxiety depression scale. J R Coll Gen Pract 1988; 38:311-3.

  19. Verhaak PFM. Referrals of psychosocial problems bygeneral practitioners. Br J Gen Pract 1993; 43: 203-8.

  20. Ormel J, Brink W van den, Meer K van der, Jenner J, GielR. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:123-6.

  21. Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community:the pathway to psychiatric care. London: Tavistock, 1980: 191.

  22. Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders. London:Tavistock, 1992.

  23. Goldberg DP. The detection of psychiatric illness: atechnique for the identification and assessment of non-psychotic psychiatricillness. New York: Oxford University Press, 1972: 152.

  24. Foets M, Velden J van der. Een nationale studie naarziekten en verrichtingen. Meetinstrumenten en procedures. Utrecht: NIVEL,1991.

  25. Williams P, Tarnapolsky A, Hand D, Shepherd M. Minorpsychiatric morbidity and general practice consultations. The West LondonSurvey Psychological Medicine Monograph 1986; 16: suppl 9.

  26. Vasquez-Barquero JL, Diez Manrique JF, Gaite L, et al.Why people with probable minor psychiatric morbidity consult a doctor.Psychol Med 1992; 22: 495-502.

  27. Katon W, Korff M von, Lin E, et al. Distressed highutilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen HospPsychiatry 1990; 12: 355-62.

  28. Sturmans F. Screening. 1: Voorwaarden envooronderstellingen. Med Contact 1983; 38: 717-9.

  29. Water HPA van de, Davidse W. Organisatorische versterkingvan preventie in de eerstelijnsgezondheidszorg. Leiden: NIPGTNO,1992.

  30. Verhaak PFM, Bosman J, Velden J van der. Een nationalestudie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: preventie.Utrecht: NIVEL, 1991.

  31. Hofmans-Okkes I. Op het spreekuur. Oordelen vanpatiënten over huisartsconsulten. Lelystad: Meditekst, 1991.

  32. Bensing JM, Sluijs EM. Evaluation of an interviewtraining course for general practitioners. Soc Sci Med 1985; 20:737-44.

  33. Whewell PJ, Gore VA, Leach C. Training generalpractitioners to improve their recognition of emotional disturbance in theconsultation. J R Coll Gen Pract 1988; 38: 259-62.

  34. Gask L, McGrath G, Goldberg D, Millar T. Improving thepsychiatric skills of established general practitioners: evaluation of groupteaching. Med Educ 1987; 21: 362-8.