Depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie en behandeling, onder meer uit Nederland

Onderzoek
K. van der Meer
B.G. Tiemens
W. van den Brink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:2135-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De prevalentie vaststellen van depressie en andere psychische stoornissen in de contactpopulaties van eerstelijnsartsen in verschillende landen.

Opzet

Descriptief.

Plaats

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), Genève, Zwitserland.

Methode

Door de WHO werd in 15 centra in 14 verschillende landen, waaronder het centrum Groningen in Nederland, een onderzoek uitgevoerd. Daarbij werden 5438 patiënten geïnterviewd met de ‘Primary health care’-versie van het ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI). Tevens beoordeelden de eerstelijnsartsen de somatische en psychische gezondheid van de patiënten.

Resultaten

Depressie bleek in alle centra voor te komen, zowel volgens de CIDI-uitslag als volgens de artsen. Patiënten met een depressie werden voor het merendeel door de eerstelijnsartsen zelf behandeld; slechts een gering percentage werd doorverwezen. Bij medicamenteuze behandeling werden in de meeste centra vaker tranquillizers voorgeschreven dan antidepressiva. Groningen onderscheidde zich van de andere centra door een hoger percentage depressieve patiënten dat met een psychische reden voor contact kwam en doordat de somatische gezondheid van de patiënten als veel beter werd beoordeeld. De Groningse huisartsen verwezen vaker naar de geestelijke gezondheidszorg dan de artsen in de meeste andere centra.

Conclusie

Depressie werd in alle deelnemende landen gediagnosticeerd, zowel door eerstelijnsartsen als op grond van de CIDI-uitslag.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2127 en 2131.

De prevalentie van de diagnose ‘depressie’ in Nederland, geregistreerd door huisartsen, ligt tussen 1-2 van de praktijkpopulatie,1-3 en 5-16 van de contactpopulatie, onderzocht door middel van een psychiatrisch interview.4-6 ‘Depressief gevoel’ staat in de rij van de 20 meest geregistreerde contactredenen van patiënten in de leeftijd van 16-66 jaar.7

Voor onderzoeksdoeleinden wordt dikwijls gebruikgemaakt van gestructureerde interviews,4-6 die meestal gebaseerd zijn op internationale classificatiesystemen zoals de ‘Diagnostic and statistical manual of mental disorders’ (DSM)-IV en de ‘International classification of diseases’ (ICD)-10. Op deze manier kan de ‘interdoktervariatie’ op diagnoseniveau worden teruggebracht.89

Om een beeld te krijgen van het vóórkomen van depressie in de contactpopulaties van eerstelijnsartsen werd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 14 verschillende landen een onderzoek hiernaar uitgevoerd; daarbij werd gebruikgemaakt van een gestructureerd psychiatrisch interview.10

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van dit WHO-onderzoek. De resultaten uit de Nederlandse huisartspraktijken worden vergeleken met de gegevens uit de andere deelnemende landen aan de hand van de volgende vragen:

– Bij welk deel van de contactpopulatie was er sprake van depressie?

– Ging de diagnose ‘depressie’ gepaard met beperkingen in het functioneren?

– Welke contactredenen registreerden de artsen bij patiënten met een depressie?

– Hoe beoordeelden de eerstelijnsartsen de lichamelijke en de psychische gezondheid van de depressieve patiënten?

– Hoe werden de depressieve patiënten behandeld?

PatiËnten en methode

Patiënten

Het onderzoek werd in alle onderzoekscentra volgens hetzelfde protocol uitgevoerd. Alle opeenvolgende patiënten tussen 18 en 65 jaar die de arts bezochten, werd gevraagd de verkorte versie van de ‘General health questionnaire’ (GHQ)-12 in te vullen.11 Patiënten met een score ? 5 werden allen gevraagd voor een psychiatrisch interview, patiënten met een lagere score werden steekproefsgewijze daarvoor gevraagd. De uitgebreide beschrijving van de opzet van het onderzoek en van de basisgegevens per centrum staat in het boek van Üstün en Sartorius.12

In het totale onderzoek werd bij 26.969 patiënten de GHQ-12 afgenomen. Van dezen werden 5438 geïnterviewd. In Groningen ging het om respectievelijk 1271 en 340 patiënten.

De eerstelijnsartsen

Aan het WHO-onderzoek werd door 15 onderzoekscentra in 14 landen deelgenomen (tabel 1), in Nederland door 6 huisartspraktijken in het noorden van het land: 1 solopraktijk, 4 duopraktijken en 1 groepspraktijk. In totaal participeerden 11 huisartsen. Van de praktijken waren 2 gevestigd in de stad Groningen, 4 in kleine en middelgrote plaatsen in de omgeving van die stad. De praktijkvormen in de andere onderzoekscentra verschilden vooral wat betreft de wijze van financiering, de specialisatie van de arts in de eerste lijn en de locatie van de praktijkvoering.

De situatie waarvan in Nederland sprake is, met het specifieke beroep van huisarts met een eigen praktijk en een vaste groep ingeschreven patiënten, bestond in vergelijkbare vorm in de andere ‘westerse’ centra. In Berlijn participeerden, naast huisartsen, enige internisten met een eerstelijnspraktijk in het onderzoek. In de overige centra werd eerstelijnshulp geboden vanuit poliklinieken die al dan niet aan een ziekenhuis waren verbonden. Het medisch werk werd verricht door algemeen artsen, door internisten of, zoals in Sjanghai, door verschillende specialisten naar wie patiënten door een verpleegkundige werden verwezen aan de hand van de reden voor bezoek.

De verzameling van gegevens

Tijdens het consult werd door de eerstelijnsarts de contactreden van de patiënt geregistreerd en geclassificeerd in een van de volgende categorieën: ‘uitsluitend somatisch’; ‘onverklaard somatisch’; ‘somatisch, toe te schrijven aan psychische problemen’; of ‘uitsluitend psychisch’. Tevens werden vragen beantwoord over de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de patiënt, de psychiatrische diagnose en de behandeling. Binnen 2 weken na het consult werd bij de geselecteerde patiënten thuis een psychiatrisch interview afgenomen, de ‘Primary health care’-versie van het ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI-PHC).1213 Bovendien werden vragen over de beroepsrol van de patiënt gesteld aan de hand van de ‘Groningse sociale-beperkingenschaal’ (GSB), waarmee het functioneren wordt beoordeeld op een 4-puntsschaal: ‘geen beperking’; ‘enige beperking’; ‘duidelijke beperking’; of ‘ernstige beperking’.14 Het onderzoek vond in Groningen plaats in de periode september 1991-februari 1992.

Beoordeling door de eerstelijnsarts

De arts beoordeelde de aanwezigheid en de ernst van psychische problemen op basis van alle beschikbare informatie, ongeacht de contactreden. De beoordeling werd gegeven op een 5-puntsschaal: (1) ‘volkomen normaal’; (2) ‘enkele symptomen, maar nog geen duidelijke psychopathologie (subklinisch)’; (3) ‘lichte problematiek, net klinisch relevante psychopathologie’; (4) ‘matig ernstige problematiek’; of (5) ‘ernstige problematiek, ernstige psychopathologie’. Wanneer de arts een score ? 3 toekende, werd naar de diagnose en naar de voorgestelde behandeling gevraagd.

Beoordeling van het toestandsbeeld met CIDI-PHC

Op basis van het psychiatrisch interview konden aan de hand van de ICD-10-‘Diagnostic criteria for research’ verschillende diagnosen worden gesteld, waaronder de diagnose ‘current depression’ (F32 of F33).15 Patiënten met deze ICD-10-diagnose worden ‘CIDI-positief’ genoemd.

Resultaten

Prevalentie van depressie

Tabel 2 laat zien dat de verschillen in het vóórkomen van de diagnose ‘depressie’ tussen de onderzoekscentra wat betreft de beoordeling van de artsen groot waren: van 1,6 in Sjanghai tot 44,7 in Santiago. De verschillen tussen de centra volgens de CIDI-uitslag waren wat kleiner: van 2,6 in Nagasaki tot 29,5 in Santiago.

Bij alle centra, ook in Groningen, waren de percentages patiënten bij wie het oordeel van de arts en de CIDI-uitslag overeenstemden aangaande de diagnose ‘depressie’ laag ten opzichte van de percentages volgens de arts of volgens de CIDI-uitslag afzonderlijk (voor de gezamenlijke centra: 3,7 versus 12,7 respectievelijk 10,4). In de laatste kolom van tabel 2 wordt de mate van overeenstemming tussen het oordeel van de arts en de CIDI-uitslag weergegeven door middel van de kappa-coëfficiënt van Cohen. In elk centrum was de kappa-coëfficiënt laag (

Beperkingen in het functioneren

In bijna alle centra was het percentage patiënten met een duidelijke of ernstige beperking het hoogst in de groep waar het oordeel van de arts en de CIDI-uitslag overeenstemden aangaande de diagnose; gemiddeld was dit 58,6. Bij patiënten zonder psychiatrische diagnose volgens de arts én volgens de CIDI-uitslag was het percentage patiënten met een beperking 11.

Contactredenen van depressieve patiënten

Van de patiënten met een ICD-diagnose ‘depressie’ bezocht 12,6 de arts wegens een psychische klacht (tabel 3). In Groningen kwam 25,6 van de patiënten met een depressie volgens de ICD bij de arts wegens een psychische klacht, een significant verschil (?2 = 26,9; df = 2; p

Lichamelijke en psychische gezondheid

De lichamelijke gezondheid werd bij 46 van alle patiënten met een depressie door de artsen als ‘vrij goed’ beoordeeld; dat wil zeggen dat de patiënt als gezond werd beschouwd of dat slechts een enkel symptoom werd waargenomen. Bij 44,7 van de patiënten met een depressie werd de psychische gezondheid als ‘vrij goed’ beoordeeld. Ook hier was de spreidingsbreedte groot. De Groningse huisartsen beschouwden een aanmerkelijk hoger percentage patiënten met een ICD-10-depressie als lichamelijk gezond dan de artsen uit de overige centra samen (?2 = 93,0; df = 1; p 2 = 4,2; df = 1; p = 0,04).

De behandeling

Tabel 4 laat de interventies van de eerstelijnsartsen bij patiënten met een depressie zien. Er waren grote verschillen tussen de centra wat betreft de keuze voor behandeling met psychofarmaca, bespreking van problemen of counseling, en verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg. In vergelijking met de overige artsen samen schreven de Groningse huisartsen minder vaak tranquillizers voor (?2 = 3,1; df = 1; p = 0,08) en ongeveer even vaak antidepressiva (?2 = 0,02 df = 1; p = 0,9). In Manchester en Seattle schreven de artsen veel vaker een antidepressivum dan een tranquillizer voor. ‘Bespreking van problemen’ en ‘counseling’ werden door de Groningse artsen in vergelijking met de overige centra ongeveer even vaak als interventie genoemd (?2 = 0,6; df = 1; p = 0,4). Er werd wel vaker in verband met depressie naar de geestelijke gezondheidszorg verwezen (?2 = 8,2; df = 1; p = 0,004).

Beschouwing

In de vele eerstelijnsonderzoeken over psychische morbiditeit die tot nu toe zijn uitgevoerd werden grote verschillen in prevalenties gevonden. Meestal werden de verschillen in selectieprocedure, instrumentarium en classificatiesystemen als oorzaken genoemd.1617 Juist deze verschillen werden in de opzet van het onderhavige WHO-onderzoek geëlimineerd.

Uit dit onderzoek blijkt dat in alle centra zowel door de artsen als op grond van de CIDI-uitslag de diagnose ‘depressie’ werd gesteld. Dit betekent dat depressie wereldwijd voorkomt. In dit artikel hebben wij niet de herkenning zelf van depressie door de eerstelijnsarts beschreven, maar de overeenstemming tussen diens diagnostiek en de CIDI-uitslag. Wij gaan ervan uit dat deze proporties op grond van de overeenstemming de ondergrens aangeven van de prevalentie van depressie in de eerste lijn. Immers, zowel volgens de eerstelijnsartsen als volgens de CIDI-uitslagen lagen de proporties hoger. De ‘overeenstemmingsprevalentie’ aangaande depressie was het laagst in Nagasaki (0,2) en het hoogst in Santiago (16,5). In Groningen werd bij 5,0, dus bij 1 op de 20 patiënten die op het spreekuur kwamen, door de huisarts én op grond van de CIDI-uitslag depressie gediagnosticeerd.

De verschillen in gevonden prevalenties van depressie in de verschillende landen kunnen zijn veroorzaakt door werkelijke verschillen in prevalentie in de bevolking, en door de organisatie van de (eerstelijns)gezondheidszorg. Zo zijn Manchester en Groningen de enige centra waar de huisartsen een echte poortwachtersfunctie vervullen.12 In de centra waar artsen deze functie niet zo duidelijk uitoefenen, kunnen patiënten met psychische klachten ook rechtstreeks naar andere voorzieningen gaan voor hulp. Dit zal effect hebben op de gemeten prevalenties in de eerste lijn.

Het ligt voor de hand dat artsen in de verschillende landen ook verschillende criteria hanteren voor het stellen van de diagnose ‘depressie’. Die diagnose is inmiddels in de meeste West-Europese landen en de VS ‘ingeburgerd’. Een opvallende overeenkomst tussen de centra was de geringe overeenstemming tussen het oordeel van de arts en de CIDI-uitslag (de kappa-coëfficiënt varieerde van 0,01 tot 0,33).

Niet nieuw,1819 maar wel opvallend in alle centra, was het geringe percentage patiënten met een depressie dat ook met een psychische reden voor contact op het spreekuur kwam (12,6; zie tabel 3). Dit is een van de redenen waarom het voor eerstelijnsartsen zo moeilijk is om psychische problemen te signaleren. In 4 westerse centra was het percentage psychische contactredenen hoger dan gemiddeld: Groningen, Manchester, Parijs en Seattle. In de betreffende landen zijn psychische problemen meer geaccepteerd als reden voor doktersbezoek.

In elk centrum werd gezien dat patiënten met een depressie meer beperkingen in het functioneren hadden dan patiënten zonder psychiatrische diagnose. Dit verband is voor de totale populatie nader geanalyseerd door Ormel et al.20

Opvallend in de resultaten van Groningen was dat de huisartsen de lichamelijke gezondheid van de depressieve patiënten als aanmerkelijk beter beoordeelden dan de artsen in de overige centra. Een mogelijke verklaring is dat in Groningen patiënten met ernstige gezondheidsproblemen ook thuis worden bezocht; die patiënten bleven dus buiten de onderzoekspopulatie van het WHO-onderzoek. Het is ons niet bekend in hoeverre artsen in andere centra op huisbezoek gingen.

In de meeste centra werden vaker tranquillizers dan antidepressiva voorgeschreven aan patiënten bij wie de arts de diagnose ‘depressie’ had gesteld. Hierbij moet aangetekend worden dat deze gegevens dateren van 19911992, terwijl het voorschrijven van antidepressiva vooral de laatste jaren is toegenomen. In Seattle en Manchester was die toename blijkbaar al begonnen; daar kregen respectievelijk 51 en 42 van de patiënten met een depressie een antidepressivum.

Ook in Nederland is een ontwikkeling gaande in de richting van meer gebruik van antidepressiva. Van den Brink et al. rapporteerden uit Groningen dat 50 van de patiënten met een door de huisarts herkende depressie in 1985-1987 een tranquillizer kreeg voorgeschreven en 5 een antidepressivum.21 In het WHO-onderzoek ging het om 18,8 respectievelijk 23,2.

Naast behandeling met medicijnen werden in bijna alle centra de interventies ‘bespreking van problemen’ en ‘counseling’ vaak genoemd door de artsen. Van de patiënten met een depressie van alle centra samen werd 9,2 naar de geestelijke gezondheidszorg verwezen. Hieruit kan worden opgemaakt dat ruim 90 van de depressies in de eerste lijn wordt behandeld. Hoewel in Groningen meer patiënten werden verwezen (18,8), werd toch ook hier 81 door de huisartsen zelf behandeld. Dit benadrukt nogmaals de belangrijke plaats die de eerste lijn vervult bij de behandeling van depressie. De WHO pleit ervoor als vervolg op dit onderzoek richtlijnen voor de signalering en behandeling van depressie in de eerste lijn te ontwikkelen en deze in de vorm van training aan artsen over de hele wereld aan te bieden. In Nederland zijn al diverse stappen gezet, zoals de ontwikkeling van de standaard ‘Depressie’ door het Nederlands Huisartsen Genootschap,22 en de samenstelling van het trainingsmateriaal voor de eerste lijn.23

Dit onderzoek werd financieel gesteund door Delagrange Laboratories en Synthélabo Pharmacie, Parijs, Frankrijk.

Literatuur
  1. Velden J van der, Bakker DH de, Claessens AAMC, SchellevisFG. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Basisrapport. Morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL,1991.

  2. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Lelystad:MediTekst, 1991.

  3. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA,Lagro-Janssen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht:Bunge, 1994.

  4. Ormel J, Brink W van den, Meer K van der, Jenner J, GielR. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:123-6.

  5. Limbeek J van, Wouters LFJM, Braspenning JCC, Berg CEA vanden, Rooijen A van. Patiënt, stoornis en zorg. Een onderzoek naar deprevalentie, het ziektebeloop en de herkenning van psychische stoornissen inAmsterdam Oost en Zuidoost. Amsterdam: GG&GD, 1994.

  6. Tiemens BG, Brink W van den, Meer K van der, Ormel J.Results from the Groningen centre. In: Üstün TB, Sartorius N,editors. Mental illness in general health care. An international study.Chichester: Wiley, 1995:137-56.

  7. Meer K van der. Patiënten met psychische en socialeproblemen in de huisartspraktijk proefschrift. Lelystad:MediTekst, 1993.

  8. Marinus AMF. Inter-doktervariatie in het Transitieproject.Huisarts Wet 1990;33:4-8.

  9. Verhaak PJM. Interpretatie en behandeling vanpsycho-sociale klachten in de huisartspraktijk proefschrift.Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, 1986.

  10. Sartorius N, Üstün TB, Costa e Silva JA,Goldberg D, Lecrubier Y, Ormel J, et al. An international study ofpsychological problems in primary care. Preliminary report from the WorldHealth Organization Collaborative Project on ‘Psychological problems ingeneral health care’. Arch Gen Psychiatry 1993;50:819-24.

  11. Koeter MWJ, Ormel J. General health questionnaire.Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991.

  12. Üstün TB, Sartorius N, editors. Mental illnessin general health care. An international study. Chichester: Wiley,1995.

  13. World Health Organization (WHO), Division of MentalHealth. CIDI-core. Composite international diagnostic interview. Core Version1.0. Geneva: WHO, 1990.

  14. Wiersma D, Jong A de, Kraaijkamp HJM, Ormel J. DeGroningse Sociale Beperkingenschaal. Tweede versie. Groningen:Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Sociale Psychiatrie, 1990.

  15. World Health Organization (WHO). The ICD-10classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria forresearch. Geneva: WHO, 1993.

  16. Schulberg HC, Burns BJ. Mental disorders in primary care:epidemiologic, diagnostic, and treatment research directions. Gen HospPsychiatry 1988;10:79-87.

  17. Cooper JE. The classification of mental disorders for usein general medical settings. In: Sartorius N, Goldberg D, Girolamo G de,Costa e Silva JA, Lecrubier Y, Wittchen HU, editors. Psychological disordersin general medical settings. Toronto: Hogrefe & Huber,1990:49-59.

  18. Wilmink FW. Patient, physician, psychiatrist. Assessmentof mental health problems in primary care proefschrift.Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1989.

  19. Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentation of DSM IIIpsychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res1985;29:563-9.

  20. Ormel J, Von Korff M, Üstün TB, Pini S, KortenA, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures:results from the WHO Collaborative study on psychological problems in generalhealth care. JAMA 1994;272:1741-8.

  21. Brink W van den, Leenstra A, Ormel J, Willige G van de.Mental health intervention programs in primary care: their scientific basis.J Affect Disord 1991;21:273-84.

  22. Marwijk HWJ van, Grundmeijer HGLM, Brueren MM, SiglingHO, Stolk J, Gelderen MG van, et al. NHG-standaard Depressie. NederlandsHuisartsen Genootschap Standaard M43. Huisarts Wet 1994; 37:482-90.

  23. Jenner JA, Meer K van der, Os TWDP van, Brink RHS vanden, Tiemens BG, Ormel J. Cursusboek psychosociale klachten in dehuisartspraktijk: een trainingsprogramma voor huisartsen. Assen: Van Gorkum,1995.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, vakgroep Psychiatrie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Dr.K.van der Meer, huisarts (tevens: vakgroep Huisartsgeneeskunde); mw.drs.B.G.Tiemens, andragoog-epidemioioog.

Universiteit van Amsterdam, vakgroep Psychiatrie, Amsterdam.

Prof.dr.W.van den Brink, arts-epidemioloog.

Contact dr.K.van der Meer

Gerelateerde artikelen

Reacties