Stemmingsstoornissen in de dagelijkse praktijk; de Noord-Amerikaanse consensusverklaring over de onderbehandeling van depressie

Opinie
H. Lamberts
I.M. Okkes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1643-6
Abstract
Download PDF

Iedere klinisch werkzame arts kan te maken krijgen met patiënten die last hebben van stemmingsstoornissen, moeilijk te interpreteren lichamelijke klachten, cognitieve stoornissen, slaap- of eetproblemen – al dan niet als onderdeel of als gevolg van een andere aandoening.12 Het omgaan met zulke problemen is dus niet principieel aan psychiaters en huisartsen voorbehouden: ook bijvoorbeeld internisten, kinderartsen, gynaecologen, dermatologen en neurologen hebben daar regelmatig mee te maken. Meer in het algemeen zal overigens geen enkele medisch specialist de scheiding tussen lichaam en geest nog zo stringent hanteren dat psychische reacties en emoties van patiënten als problemen worden gezien die buiten het terrein van het eigen specialisme liggen: vrij algemeen erkent men dat patiëntenzorg zonder expliciete aandacht voor psychische problemen in essentie tekortschiet.

Toch zijn er aanwijzingen dat het in de praktijk soms tegenvalt. Vooral van stemmingsstoornissen wordt in dit tijdschrift gerapporteerd dat ze vaak niet worden onderkend en dat ze als dat wel gebeurt, vaak onvoldoende worden behandeld.3-7 Daarbij gaat het vooral om angst en depressie. In het bijzonder in de VS is de laatste jaren met nadruk gewezen op de ernstige persoonlijke, maatschappelijke en economische gevolgen van een depressie. Toenemend ongeduld over het uitblijven van een substantiële verbetering in de benadering van deze stoornis terwijl goede behandelingsmogelijkheden wel aanwezig zijn, is er mede aanleiding toe geweest dat op initiatief van de National Depressive and Manic-Depressive Association een consensusverklaring over de onderbehandeling van depressie is opgesteld; deze verklaring is recentelijk gepubliceerd.8-10

Depressies – zo stelt de verklaring – kosten de Amerikaanse economie jaarlijks 43 miljard dollar, tegen 66 miljard voor coronaire hartziekten en ‘slechts’ 18 miljard voor chronische longaandoeningen; depressie behoort daarmee tot de tien duurste ziekten in de VS. De verklaring gaat in op de vraag hoe het komt dat er te weinig verbetering is opgetreden en op de vraag wat daaraan gedaan zou moeten worden.

Oorzaken

Bij de oorzaken gaat het om elkaar versterkende factoren die te maken hebben met de patiënt, de hulpverlener en het (Noord-Amerikaanse) gezondheidszorgsysteem.911 Patiënten hebben vaak moeite om gevoelens van angst of depressie bij zichzelf te herkennen en zijn vaak geneigd de ernst van hun klachten te onderschatten. Vooral mensen met een depressieve stoornis hebben last van het chaotische, insufficiënte en op sommige punten vernederende Amerikaanse verzekeringsstelsel, waarin uitsluitingsclausules of strikte verwijsregels voor de behandeling (‘mental health carve-outs’) ertoe leiden dat zij door de verzekeringsbomen de weg in het hulpverleningsbos kwijtraken.1213 Zo is de diagnose ‘depressieve stoornis’ vaak een probleem voor iemand die van baan verandert, doordat hij dan overstapt naar een andere verzekeraar; maar ook wanneer dezelfde werkgever van verzekeraar wisselt, kan dit tot problemen voor de werknemer en zijn gezin leiden. De wens om een stigma te voorkomen kan een barrière vormen om hulp te zoeken, maar ook kan, als er wél behandeld wordt, de ‘therapietrouw’ in het gedrang komen.

Wat de hulpverlening betreft: artsen zouden vaak onvoldoende geschoold zijn in het herkennen van stemmingsstoornissen en in het behandelen daarvan, zowel medicamenteus als door middel van gesprekken. Verder is het weinig motiverend als de ‘primary care provider’ na het vaststellen van een depressie niet voor de behandeling ervan betaald wordt wegens de regelgeving terzake.

Wat moet er gebeuren – en moet dat ook in nederland?

De kern van de consensusverklaring is in feite dat patiënten, hulpverleners en financiers ervan doordrongen moeten worden dat stemmingsstoornissen meestal goed met geneesmiddelen te behandelen zijn. Psychiaters eisen in dat kader niet het alleenrecht op de behandeling van depressie op, integendeel: de primary care providers zullen op grote schaal de gespreksmatig ondersteunde farmacotherapie ter hand moeten nemen. Net als in ons land zijn er in de VS verschillende richtlijnen opgesteld om klinisch werkzame artsen te begeleiden bij de omgang met depressieve mensen.71415

Zijn de conclusies en aanbevelingen van deze Amerikaanse consensusverklaring nu ook van toepassing op de Nederlandse gezondheidszorg? Om deze vraag te kunnen beantwoorden dient men in elk geval op twee punten te letten: de verschillen tussen het Noord-Amerikaanse en het Nederlandse gezondheidszorgsysteem, en de diagnostische criteria die gehanteerd worden.

De noord-amerikaanse en de nederlandse eerste lijn vergeleken

In Nederland is de huisarts in beginsel de enige arts bij wie men direct geneeskundige zorg kan verkrijgen, maar in de VS worden naast huisartsen (een relatief kleine groep) ook algemeen internisten, kinderartsen en gynaecologen (de ‘primary care working force’) tot de eerste lijn gerekend.116-21 Daarom waren bijvoorbeeld bij de totstandkoming van de primary-careversie van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-IV de beroepsorganisaties van de huisartsgeneeskunde en ook die van de kindergeneeskunde, de interne geneeskunde en de gynaecologie direct betrokken.222 Ook al door de relatief geringe continuïteit in de zorg wordt het van belang geacht dat iedere rechtstreeks betrokken arts adequaat een diagnose kan stellen en een behandeling kan instellen bij patiënten met een stemmingsstoornis.123

Ook in ons land lijkt men in dit opzicht toe te groeien naar een ruimere taakopvatting voor alle artsen. De Nederlandse versie van de DSM-IV-‘primary care’ heet dan ook ‘DSM-IV-patiëntenzorg’ en is gericht tot alle artsen die bij patiëntenzorg betrokken zijn, dus niet speciaal tot huisartsen.222 Bij de introductie van deze Nederlandse versie bleek dat medisch specialisten ook niet op voorhand afwijzend staan tegenover het dragen van medeverantwoordelijkheid voor het herkennen en behandelen van stemmingsstoornissen bij hun patiënten, vooral als het gaat om mensen met ernstige en langdurige aandoeningen. Deze ontwikkeling zal naar verwachting wel doorzetten: de wijzigingen in het takenpakket van specialisten in de VS zullen, alleen al door de geneeskundige publicatiecultuur, op langere termijn ook voor de Nederlandse verhoudingen gevolgen hebben.

Diagnostische criteria

Natuurlijk is het bij dit alles van belang welke diagnostische criteria worden gehanteerd en bij welke drempel stemmingsstoornissen behandeld worden dan wel behandeld zouden moeten worden: het is immers niet de bedoeling dat iedere ‘marginale depressie’, ‘borderline-depressie’ of ‘lichte depressie’ met antidepressiva behandeld gaat worden.12023

Er bestaan vijf classificatiesystemen voor psychische stoornissen, met verschillende diagnostische criteria (tabel).24 Hoofdstuk F (over psychische stoornissen) van de nieuwe ‘International classification of diseases’ (ICD)-10 neemt een centrale plaats in: de ICD-10-definities zijn beschikbaar in drie versies, bedoeld voor verschillend gebruik.25 De ‘Clinical descriptions and diagnostic guidelines’ zijn bedoeld voor de algemene psychiatrische praktijk, terwijl de ‘Diagnostic criteria for research’ vooral bedoeld zijn voor gebruik bij psychiatrisch interventieonderzoek.2627 De ‘Diagnostic and management guidelines for mental disorders in primary care’ (ICD-10-PC) zijn bedoeld voor hulpverleners met weinig training in de omgang met psychische problemen, en dan vooral voor degenen die werkzaam zijn in landen zonder reguliere huisartsenopleiding.28

De DSM vertegenwoordigt de visie van de Amerikaanse psychiatrie.22229 Internationaal wordt deze classificatie het meest gebruikt; dat geldt ook voor de ervan afgeleide reeds genoemde versie die is bedoeld voor niet-psychiaters (in Nederland de DSM-IV-patiëntenzorg).2

De ‘International classification of primary care’ (ICPC) tenslotte is bedoeld voor huisartsen. Een belangrijk verschil met de overige systemen is dat de ICPC niet alleen psychische problemen classificeert, maar de totale morbiditeit, en voorts dat het systeem veel symptoomdiagnosen bevat, die gebruikt kunnen worden als de klachten of symptomen van de patiënt geen nosologische of anderszins ‘harde’ diagnose toelaten.3031 Dit is bij uitstek van belang op het terrein van de stemmingsstoornissen, omdat de ICPC aldus de mogelijkheid biedt om bij patiënten in het grensgebied met eenvoudige symptoomdiagnosen als ‘nerveus’, ‘moe’, ‘depressieve stemming’ of ‘slaapproblemen’ te volstaan.24

Het is duidelijk dat farmacotherapie gereserveerd dient te blijven voor patiënten die voldoen aan strikte diagnostische criteria. Die criteria hebben vooral betrekking op de mate waarin er – naast een depressieve stemming en verminderde energie – aanzienlijke beperkingen in de gebruikelijke dagelijkse activiteiten bestaan. De systemen formuleren hiervoor uiteenlopende criteria, evenals voor de mate waarin de overige depressieve symptomen vereist zijn. Vooral de patiënt met een lichte depressie komt er in de verschillende systemen verschillend af, en het is nu juist bij de frequent voorkomende borderlinedepressie of marginale depressie respectievelijk bij de symptoomdiagnose ‘depressief gevoel’ dat de patiënt weinig of geen baat heeft bij een behandeling.12331 De standaard ‘Depressie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap is wel bekritiseerd vanwege de criteria voor de diagnose ‘milde depressie’.14 De standaard volgt niet de huisartsgeneeskundige diagnostische criteria die in de nieuwe ICPC-2 worden opgenomen, maar veeleer de richtlijn uit de ICD-10-PC, volgens welke behandeling met antidepressiva overwogen kan worden wanneer er tenminste een ‘matige’ depressie bestaat.283031 Ook in ons land wordt aangedrongen op een snel herkennen en adequaat behandelen van mensen met een stemmingsstoornis. De Nederlandse huisarts kan zich daar in ieder geval goed in vinden. Ook van medisch specialisten mag men echter – net als in de VS – verwachten dat zij een actieve rol spelen bij het herkennen en (doen) behandelen van depressieve stoornissen en van angststoornissen, en meer in het algemeen van de psychische problemen van mensen die langdurig wegens een ernstige chronische ziekte onder specialistische (bijvoorbeeld oncologische of reumatologische) behandeling zijn.12

De DSM-IV-patiëntenzorg is daarom niet alleen bedoeld voor huisartsen (in opleiding), maar vooral ook voor specialisten (in opleiding), zoals die in de interne geneeskunde, kindergeneeskunde, neurologie, dermatologie en gynaecologie. Daar is ook veel voor te zeggen, zolang de drempel voor de behandeling van stemmingsstoornissen met psychofarmaca hoog genoeg is. Behandeling met antidepressiva van lichte depressie of borderlinedepressie wordt afgeraden; dit advies klemt eens te meer omdat de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) in de praktijk gemakkelijker voor te schrijven zijn dan de tricyclische antidepressiva doordat ze in het algemeen geringere bijwerkingen hebben.892332-34 Adviezen om de medicamenteuze behandeling te beginnen met tricyclische antidepressiva lijken door huisartsen in de praktijk dan ook steeds minder gevolgd te worden.

De Amerikaanse consensusverklaring over depressie geeft veel stof tot nadenken en discussie; de aanbevelingen zullen op langere termijn in essentie ook in ons land wel gevolgd worden, zij het in een aan ons systeem aangepaste vorm.

Literatuur
  1. Gruy F de. Mental health care in the primary care setting.In: Donaldson MS, Yordy KD, Lohr KN, Vanselow NA, editors. Primary care.America's health in new era. Washington, D.C.: National Academy Press,1996.

  2. DSM-IV patiëntenzorg. Diagnostiek en classificatievan psychische stoornissen voor de geneeskunde. Lisse: Swets &Zeitlinger, 1996.

  3. Ormel J, Brink W van den, Meer K van der, Jenner J, GielR. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:123-6.

  4. Marwijk HWJ van, Linde J van der, Nolen WA, Brink W vanden, Springer MP. De ‘Depressieherkenningsschaal’: een hulpmiddelbij het diagnosticeren van depressie in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2127-31.

  5. Waal MWM de, Stolk J, Marwijk HWJ van, Springer MP.Voorschrijven van antidepressiva in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2131-4.

  6. Meer K van der, Tiemens BG, Brink W van den. Depressie inde eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie enbehandeling, onder meer uit Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2135-9.

  7. Groot PA de. Consensus depressie bij volwassenen.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:1237-41.

  8. Lin EHB, Von Korff M, Katon W, Bush T, Simon GE, Walker E,et al. The role of the primary care physician in patients‘ adherence toantidepressant therapy. Med Care 1995;33:67-74.

  9. Hirschfeld RMA, Keller MB, Panico S, Arons BS, Barlow D,Davidoff F, et al. The National Depressive and Manic-Depressive Associationconsensus statement on the undertreatment of depression. JAMA1997;277:333-40.

  10. Katon W, Von Korff M, Lin E, Walker E, Simon GE, Bush T,et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines. Impact ondepression in primary care. JAMA 1995;273:1026-31.

  11. Donaldson MS, Yordy KD, Lohr KN, Vanselow NA, editors.Primary care. America's health in new era. Washington, D.C.: NationalAcademy Press, 1996.

  12. Sturm R, McGlynn EA, Meredith LS, Wells KB, Manning WG,Rogers WH. Switches between prepaid and fee-for-service health systems amongdepressed outpatients: results from the medical out-comes study. Med Care1994;32:917-29.

  13. Mrazek PJ, Haggerty RJ, editors. Reducing risks formental disorders. Washington, D.C.: National Academy Press, 1994.

  14. Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj.NHG-standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Nederlands HuisartsenGenootschap, 1996.

  15. Berg AO. Clinical guidelines and primary care: guidelinesfor the diagnosis and treatment of major depression. J Am Board Fam Pract1994;7:49-59.

  16. Ormel J, Von Korff M, Üstün TB, Pini S, KortenA, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures.Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in GeneralHealth Care. JAMA 1994;272:1741-8.

  17. Robins LN, Regier DA, editors. Psychiatric disorders inAmerica. New York: Free Press. 1991.

  18. Sartorius N, Goldberg D, De Girolamo G, Costa e Silva JA,Lecrubier Y, Wittchen H-U, editors. Psychological disorders in generalmedical settings. Toronto: Hogreve and Huber, 1990.

  19. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, GreenwaldS, Hwu HG, et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolardisorder. JAMA 1996;276:293-9.

  20. Lamberts H, Hofmans-Okkes IM. Psychische en socialeproblemen in de huisartspraktijk: een kwestie van competentie en autonomiebij artsen en patiënten. NedTijdschr Geneeskd 1994;138:118-22.

  21. Bensing JM, Verhaak PFM. Psychische problemen in dehuisartspraktijk veelvormiger en diffuser dan in de psychiatrie.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:130-5.

  22. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,primary care version. DSM-IV-PC, international version with ICD-10 codes.Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1996.

  23. Higgins ES. A review of unrecognized mental illness inprimary care. Prevalence, natural history, and efforts to change the course.Arch Fam Med 1994;3:908-17.

  24. Hofmans-Okkes IM, Lamberts H. The classification ofmental health problems in family medicine and in psychiatry. State of the Artin Clinical Psychiatry 1996;3:1-40.

  25. International statistical classification of diseases andrelated health problems – 10th revision. Geneva: World HealthOrganization, 1992.

  26. The ICD-10 classification of mental and behaviouraldisorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WorldHealth Organization, 1992.

  27. The ICD-10 classification of mental and behaviouraldisorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World HealthOrganization, 1993.

  28. Diagnostic and management guidelines for mental disordersin primary care. ICD-10. Ch V. Primary care version. Göttingen: Hogreveand Huber, 1996.

  29. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,international version with ICD-10 codes. 4th ed. Washington, D.C.: AmericanPsychiatric Association, 1994.

  30. Lamberts H, Hofmans-Okkes IM. The classification ofpsychological and social problems in general practice. 1. ICPC in relation toICD-10. Huisarts Wet 1993;36(Suppl):5-13.

  31. Hofmans-Okkes IM, Lamberts H. The classification ofpsychological and social problems in general practice. 2. The impact of thepatient's perspective. Huisarts Wet 1993;36(Suppl):14-20.

  32. Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depressionin general practice: does detection or disclosure make a difference? BMJ1995;311:1274-6.

  33. Pullen I, Wilkinson G, Wright A, Pereira Gray D, editors.Psychiatry and general practice today. The Royal College of Psychiatrists andthe Royal College of General Practitioners. Glasgow: Bell and Bain,1994.

  34. Martin RM, Hilton SR, Kerry SM, Richards NM. Generalpractitioners‘ perceptions of the tolerability of antidepressant drugs:a comparison of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclicantidepressants. BMJ 1997;314:646-51.

Auteursinformatie

Universiteit van AmsterdamAcademisch Medisch Centrum, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Prof.dr.H.Lamberts, huisarts; mw.dr.I.M.Okkes, taalkundige en coprojectleider Transitieproject.

Contact prof.dr.H.Lamberts

Gerelateerde artikelen

Reacties