Psychische en sociale problemen in de huisartspraktijk: een kwestie van competentie en autonomie bij artsen en patiënten

Opinie
H. Lamberts
I.M. Hofmans-Okkes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:118-22
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 123 en 130.

Psychiatrie en huisartsgeneeskunde

De psychiatrische literatuur van de afgelopen 25 jaar over de mate waarin huisartsen psychische stoornissen herkennen, zou licht de indruk wekken dat het op dit punt maar tobben blijft. Telkens opnieuw worden bij patiënten in de wachtkamer op grond van vragenlijstonderzoek allerlei psychische stoornissen vastgesteld die de huisarts vervolgens niet blijkt te herkennen. Ondanks aanhoudende pogingen de huisarts op zijn falen te wijzen, zou er geen sprake van verbetering zijn.1-4

Een dergelijke verbetering is echter ook nauwelijks te verwachten. Er is hier namelijk van meet af aan sprake geweest van een misverstand over de inhoud van de huisartsgeneeskunde en over de verantwoordelijkheden van huisarts, psychiater en patiënt. In 1966 werd de aanval ingezet door Shepherd et al.,4 en sindsdien is de toonzetting nauwelijks veranderd. Een goede illustratie is het veel geciteerde onderzoek waarin Goldberg zijn kersverse ‘general health questionnaire’ (GHQ) toepaste in de wachtkamer van Blackwell, die eerst psychiater was en ten tijde van het onderzoek huisarts.2 In dit onderzoek bleek ook deze psychiater-huisarts niet in staat bij alle patiënten die in de wachtkamer met behulp van de GHQ waren aangemerkt als psychisch ‘ziek’, op te merken dat er psychische problemen waren. Dat was op zichzelf een interessante bevinding. Er zou ons echter veel narigheid zijn bespaard als daaruit toen niet was geconcludeerd dat huisartsen ‘dus’ tekortschieten en op dit punt beter opgeleid moeten worden.

In de eerste plaats had men zich af moeten vragen of huisarts en patiënt het wel eens zijn met de onderliggende opvatting dat psychische stoornissen onder iedere omstandigheid ontdekt dienen te worden, en dat de uit deze ontdekking resulterende interventies de patiënt altijd ten goede komen. Huisartsen hebben niet te maken met patiënten die als min of meer willoze objecten toevallig hun spreekkamer binnenkomen, maar met mensen die meestal tamelijk duidelijke ideeën hebben over hun reden om naar de dokter te gaan.5

In de tweede plaats moeten de uitkomsten van wachtkameronderzoeken ten minste voor een deel worden toegeschreven aan benoemingsproblemen en de aard van de onderzoekmethoden. De psychiatrie heeft de laatste jaren allerlei ‘oude’ indelingsprincipes wegens hun geringe relevantie niet meer in de classificaties van ICD-10 en DSM-III-R opgenomen.67 Dat huisartsen in het begin van de jaren zeventig inmiddels achterhaalde ICD-rubrieken niet ‘herkenden’, mag in dat licht geen verbazing wekken.8

Verder ligt er een probleem in de onderzoeksgroepen. In de wachtkamers van huisartsen zitten vaak zieke mensen, en het is al jaren bekend dat zieke mensen vaak ook psychische en sociale problemen hebben, en dat beide soorten problemen samenhangen met frequent gebruik van gezondheidszorg.9-11 Bijgevolg is het weinig verrassend als opnieuw blijkt dat de scores van deze groep patiënten reflecteren dat zij nogal wat problemen hebben:12 daarom zitten zij nu juist in de wachtkamer.

Ten slotte: het ligt niet voor de hand dat een huisarts een patiënt die hij al jaren kent en die hem voor een enkelblessure of een brandwond bezoekt, een vragenlijst voorlegt over zijn psychisch functioneren; en dat geldt ook als patiënten klachten hebben die duidelijker het bestaan van een psychisch of sociaal probleem doen vermoeden. Overigens zouden huisartsen natuurlijk graag gebruik maken van noties en klinische aanwijzingen afgeleid uit vragenlijstonderzoek; dat wordt echter bemoeilijkt door de diversiteit van de concepten die aan de tientallen instrumenten ten grondslag liggen, een diversiteit die leidt tot een teleurstellende overlap van scores bij toepassing van verschillende instrumenten in dezelfde patiëntengroep.13-15

Een impasse?

Eind jaren zeventig is geprobeerd om een eind te maken aan de zojuist beschreven impasse en te komen tot een nieuwe drieassige classificatie van gezondheidsproblemen (somatisch, psychisch en sociaal).16 De vertegenwoordigers van de internationale huisartsgeneeskunde benadrukten daarbij het belang van een specifiek huisartsgeneeskundige epidemiologie waarin veel waarde werd gehecht aan het begrip ‘contactreden’ als operationalisering van de inbreng van de patiënt. Zij toonden grote bereidheid om in hun eigen classificatie, de ‘international classification of primary care’ (ICPC), elementen van de drieassige benadering op te nemen; deze elementen zijn nog duidelijk aanwijsbaar.17

Het is bij een poging gebleven. Breekpunt bleek de huisartsgeneeskundige opvatting dat niet in iedere situatie bij elk gezondheidsprobleem daarmee niet samenhangende psychische en sociale problemen aan de orde moeten komen. Deze opvatting was niet te verenigen met die van een aantal psychiaters. Hierna is ieder zijn weg gegaan: Spitzer en Williams stortten zich op de DSM-III-R, Lamberts en Wood produceerden de ICPC, Regier et al. voerden de grote Amerikaanse ‘catchment area study’ uit, Shepherd en Clare gingen terug naar Londen en Sartorius en Kupka voerden voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de veldonderzoeken voor de drieassige classificatie uit.717-19

Het verschil van inzicht lijkt de afgelopen jaren niet kleiner te zijn geworden. In een recentelijk verschenen boek over psychische stoornissen in de eerste lijn wijst de directeur-generaal van de WHO de wereld erop dat psychische stoornissen veel voorkomen, in de eerste lijn veelal niet worden herkend en inadequaat worden behandeld.20 Daaraan kan nu iets gedaan worden, zo beweert dit boek. In wat dan volgt, blijft echter praktisch alle huisartsgeneeskundige literatuur en inbreng ter zake onvermeld.20 Maar er zijn ook lichtpunten. De onlangs vervaardigde conversiestructuur tussen de ICPC en de ICD-10 met een voorstel voor nieuwe huisartsgeneeskundige definities van psychische en sociale problemen slaat een brug naar het psychiatrisch referentiekader, waardoor nieuwe mogelijkheden zijn ontstaan om empirische bevindingen uit de huisartsgeneeskunde en de psychiatrie met elkaar in verband te brengen.2122 Onderzoeksbevindingen uit de huisartspraktijk in het Transitieproject, waarin alle vis-à-vis-contacten over een periode van 1 jaar door 38 huisartsen in een totale populatie van 40.796 ingeschreven patiënten met de ICPC werden gecodeerd,11 maken een aantal verschillen en overeenkomsten tussen beide referentiekaders duidelijk.

Onderzoeksresultaten

In het algemeen geldt dat 20 van de ingeschreven patiënten op jaarbasis een psychisch of sociaal probleem met de huisarts bespreekt; dat is 30 van de patiënten met ten minste 1 contact in een registratiejaar.11 Tevens heeft rond de 10 van de ingeschreven patiënten op jaarbasis contact met de huisarts in verband met een chronische ziekte met een onmiskenbaar negatieve invloed op het dagelijks leven (maligniteiten, cerebrovasculair accident, coronairischemie, schizofrenie et cetera). Zowel chronische ziekten als psychosociale problemen gaan gepaard met veel huisarts-patiënt-contacten en een hoge frequentie van gelijktijdige aandoeningen (comorbiditeit).9-11 Bij chronische ziekte ligt dat in de aard van de aandoening; bij psychosociale problemen speelt soms een kip-of-ei-kwestie, omdat huisartsen geneigd zijn bij mensen die veel op het spreekuur komen met veel verschillende problemen extra alert te zijn op het bestaan van psychische of sociale problemen. Overigens: het gaat in het Transitieproject om veel ernstiger chronische ziekten dan die welke Bensing en Verhaak als meest voorkomende aandoeningen noemen op grond van de ‘nationale studie’;12 van de door hen genoemde aandoeningen zijn alleen hartklachten en chronische bronchitis in het door ons gehanteerde begrip ‘chronische ziekte’ opgenomen.

De percentages psychische en sociale problemen gevonden in het Transitieproject sluiten in kwantitatieve zin goed aan op de uitkomsten van wachtkameronderzoek naar patiënten met psychische stoornissen, respectievelijk patiënten met een hoge GHQ-score. Het verschil zit niet in het aantal maar in de aard van de problemen. Huisartsen diagnostiseren lang niet alle problemen die naar voren komen uit de vragenlijsten en gestandaardiseerde interviews van de psychiater; omgekeerd kan met de vragenlijsten een belangrijk deel van de diagnosen die de huisarts stelt, niet gesteld worden. Hierbij speelt niet alleen (het vermoeden van) het bestaan van psychische problemen een rol, maar vooral ook de mogelijkheid tot zinvolle interventies: om wat voor problemen gaat het, wat kan de huisarts daaraan doen en vooral: wil de patiënt dat wel?23

Huisartsen gebruiken bij psychische en sociale problemen uiteenlopende diagnostische categorieën, neergelegd in de ICPC (tabel 1).17 Daarbij hanteren zij weinig etiologische, pathologisch-anatomische en pathofysiologische diagnosen (organische psychische stoornissen), maar relatief veel enkelvoudige klacht- of symptoomdiagnosen (nervositeit, slapeloosheid, depressief gevoel), zonder, zoals in de psychiatrie gebruikelijk, combinaties van dergelijke klachten, symptomen en bevindingen samen te brengen onder de noemer van nosologische syndromen zoals ‘angststoornis’ en ‘depressieve stoornis.67 Verder beschouwen zij ’problemen in het gezin‘ of ’problemen met leefomstandigheden‘ als zelfstandige diagnosen, en zijn zij niet geneigd zulke problemen zonder meer te beschouwen als een ’stressor‘ of een onderdeel van een psychische stoornis zoals de DSM-III-R en de ICD-10 doen. En ten slotte hebben huisartsen ook te maken met patiënten die bang zijn een ziekte te hebben, die problemen hebben met het gedrag van kinderen of die afhankelijk zijn van psychoactieve stoffen.

De met de ICPC gecodeerde gegevens uit het Transitieproject laten zien dat deze verschillende groepen diagnosen een eigen karakter hebben in incidentie en prevalentie, comorbiditeit, duur en aard van de interventies (‘praten’, verwijzen of medicatie; zie tabel 1).112122 De evidente verschillen in klinische implicaties van de categorieën ondersteunen de toepasbaarheid van de ICPC voor de beschrijving van psychische en sociale problemen in de huisartspraktijk.

De ICPC onderscheidt zich voorts in het bijzonder van ICD-10 en DSM-III-R door expliciete aandacht voor de registratie van de wijze waarop de bespreking van een episode tot stand komt. Grofweg gezegd kan dat gebeuren doordat een patiënt een probleem, klacht of verzoek formuleert (contactreden), of doordat de huisarts een probleem aan de orde stelt. Tabel 1 maakt duidelijk hoezeer voor de verschillende diagnostische groepen de proporties op dit punt uiteenlopen.

Verslavingsproblemen worden relatief vaak op initiatief van de huisarts ter sprake gebracht wanneer de patiënt voor iets anders komt; ook tijdens vervolgcontacten neemt de huisarts regelmatig het initiatief om de episode te volgen. Bij nosologische diagnosen zoals depressieve stoornis, angststoornis of somatisatiestoornis is eveneens sprake van frequent initiatief van de huisarts. Gedragsstoornissen bij kinderen worden daarentegen zelden op initiatief van de huisarts gediagnostiseerd, net zomin als de symptoomdiagnosen die naar gevoelens verwijzen (gespannenheid, nervositeit, depressief gevoel, prikkelbaarheid, slaapprobleem et cetera) en de symptoomdiagnose ‘angst voor een ziekte’. Gezinsproblemen worden wèl regelmatig op initiatief van de huisarts vastgesteld en – evenals problemen met de leefomstandigheden – op diens initiatief gevolgd. De laatste kolom van tabel 1 geeft aan hoe vaak patiënten een psychisch of sociaal probleem als contactreden gebruiken bij het begin of het vervolg van een episode. De meeste episoden in de eerste 3 groepen kennen zelden een in die zin overeenkomstige contactreden, in tegenstelling tot die in de laatste 5 groepen.

Contactredenen verklaren verder in belangrijke mate de variatie in interventies. Tabel 2 laat zien dat mensen met de symptoomdiagnose ‘nervositeit, gespannenheid’ die om medicatie vragen, deze bijna altijd krijgen, terwijl er dan relatief weinig met hen wordt gepraat. Wanneer de patiënt de episode echter start met de klacht (bijvoorbeeld: ‘Ik ben zo gespannen’), wordt er slechts in 1 op de 3 gevallen iets voorgeschreven. Wanneer het initiatief van de huisarts het begin van de episode vormt (bijv.: ‘U maakt zo'n gespannen indruk...’), wordt praktisch nooit iets voorgeschreven, en vrijwel altijd met de patiënt gepraat. Duidelijk is dat huisartsen hun beleid in belangrijke mate aanpassen aan de voorkeur van de patiënt.

Beschouwing

Huisartsen en patiënten blijken dus als competente en autonome gespreksdeelnemers beiden het initiatief te kunnen nemen een probleem aan de orde te stellen. Patiënten zullen echter het initiatief van hun huisarts niet altijd op prijs stellen,5 en dat moet aanleiding zijn tot enige terughoudendheid in dit opzicht van de kant van de huisarts. Toch zijn er wel degelijk omstandigheden waarin de huisarts problemen moet onderkennen en actief aan de orde moet stellen, ook al is de patiënt daar op dat moment niet van gediend. Bij de depressieve stoornis in engere zin is wat dit betreft sprake van een kentering in het oorspronkelijk terughoudend beleid: er bestaat een groeiend inzicht dat patiënten met een depressieve stoornis baat zullen hebben bij een consequente farmacotherapie waarvan de duur niet te beperkt is en waarbij de dosering hoog genoeg is.24-30 Rekening houdend met de wensen van de patiënt en met diens comorbiditeit kunnen huisartsen deze therapievorm vaker aanbevelen dan zij nu doen blijkens gegevens uit het Transitieproject; in die situatie is het dan ook gelegitimeerd enige druk op de patiënt uit te oefenen om deze behandeling, inclusief de vaak aanzienlijke bijverschijnselen, te accepteren.

Voor de nosologische diagnose ‘depressieve stoornis’ golden in het Transitieproject de inclusiecriteria van de ICHPPC-2-‘defined’,31 wat voor de verschillende leeftijdsgroepen resulteerde in lagere prevalenties dan Ormel et al. vonden.1 De symptoomdiagnose ‘depressief gevoel’ werd gereserveerd voor mensen die zich depressief voelen, maar niet aan de genoemde inclusiecriteria voldoen; overigens sluit deze diagnose het gebruik van antidepressiva niet uit.

De tabellen 3 en 4 laten zien dat de klinische implicaties van de episoden ‘depressieve stoornis’ en ‘depressief gevoel’ nogal van elkaar verschillen. Het is duidelijk dat een depressieve stoornis langer duurt dan een depressief gevoel en dat bij een depressieve stoornis vaker farmacotherapie wordt gegeven. Bij beide episoden is de gemiddelde comorbiditeit zeer groot, en 1 op de 3 patiënten kampt met een belangrijke chronische ziekte; dit wordt mede verklaard door de relatief grote prevalentie van beide diagnosen bij oude mensen.

Een en ander illustreert dat een beslissing van huisartsen om in de toekomst bij meer patiënten een probleem als ‘depressieve stoornis’ te benoemen en de patiënten vervolgens met antidepressiva te behandelen niet ten uitvoer te brengen is. De complexiteit van de huisartsgeneeskundige omstandigheden (patiënten met hun eigen wensen, voorkeuren en comorbiditeit) maakt dat een echte verandering van strategie zorgvuldig moet worden voorbereid en slechts op basis van verder onderzoek naar het nuttig effect succesvol kan blijken.

Conclusie

Een belangrijke les uit het voorgaande is dat de huisartsgeneeskunde en de psychiatrie elkaar tot steun kunnen zijn wanneer ervaringen uit beide vakgebieden met elkaar in verband worden gebracht en in gemeenschappelijk onderzoek worden ondergebracht. Dan kan blijken of een nadrukkelijker aandacht in de huisartspraktijk voor de behandeling van depressieve stoornissen de betrokken patiënten ook werkelijk ten goede komt.

Literatuur
  1. Ormel J, Brink W van den, Meer K van der, Jenner J, GielR. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:123-6.

  2. Goldberg DP, Blackwell B. Psychiatric illness in generalpractice. A detailed study using a new method of case identification. Br MedJ 1970; 283: 439-43.

  3. Meer K van der, Smith RJA, Groenier KH. De ‘generalhealth questionnaire’ (GHQ) in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1991;34: 570-5.

  4. Shepherd M, Cooper B, Brown AC, Kalton GW. Psychiatricillness in general practice. London: Oxford University Press, 1966.

  5. Hofmans-Okkes IM. Op het spreekuur. Oordelen vanpatiënten over huisartsconsulten. Lelystad: Meditekst, 1991.Proefschrift Universiteit van Amsterdam.

  6. World Health Organization (WHO). The ICD-10 classificationof mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnosticguidelines. Geneva: WHO, 1992.

  7. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders (DSM-III-R). Washington: APA,1987.

  8. Jenkins R, Smeeton N, Marinker M, Shepherd M. A study ofthe classification of mental ill-health in general practice. Psychol Med1985; 15: 403-9.

  9. Lamberts H, Hartman B. Psychische en sociale problemen inde huisartspraktijk. 1. Gegevens over probleemgedrag uit hetMonitoringproject. Huisarts Wet 1982; 25: 333-42.

  10. Lamberts H, Hartman B. Psychische en sociale problemen inde huisartspraktijk. 2. Een analyse van het huisartsgeneeskundig handelen bijprobleemgedrag in het Monitoringproject. Huisarts Wet 1982; 25:376-93.

  11. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van hetTransitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991.

  12. Bensing JM, Verhaak PFM. Psychische problemen in dehuisartspraktijk veelvormiger en diffuser dan in de psychiatrie.Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:130-5.

  13. Stewart AL, Ware JE, eds. Measuring functioning andwell-being. Durham: Duke University Press, 1992.

  14. Stewart M, Tudiver F, Bass MJ, Dunn EV, Norton PG, eds.Tools for primary care research. Newbury Park: Sage Publications,1992.

  15. Zitman FG, Griez EJL. Meetschalen voor angst endepressie. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: 845-8.

  16. Lipkin M, Kupka K, eds. Psychological factors affectinghealth. New York: Praeger Publishers, 1982.

  17. Lamberts H, Wood M, eds. ICPC. Internationalclassification of primary care. Oxford: Oxford University Press,1987.

  18. Robins LN, Regier DA, eds. Psychiatric disorders inAmerica. New York: The Free Press, 1991.

  19. Williams P, Wilkinson G, Rawnsley K, eds. The scope ofepidemiological psychiatry. New York: Routledge, 1989.

  20. Sartorius N, Goldberg D, De Girolamo G, Costa e Silva JA,Lecrubier Y, Wittchen HU, eds. Psychological disorders in general medicalsettings. Toronto: Huber Publishers, 1990.

  21. Lamberts H, Hofmans-Okkes IM. The classification ofpsychological and social problems in general practice. 1. ICPC in relation toICD-10. Huisarts Wet 1993; 36 (Suppl): 5-13.

  22. Hofmans-Okkes IM, Lamberts H. The classification ofpsychological and social problems in general practice. 2. The impact of thepatient's perspective. Huisarts Wet 1993; 36 (Suppl): 14-20.

  23. Hofmans-Okkes IM. De vraag van de patiënt:belangrijke determinant voor de kwaliteit van geneeskundig handelen.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:858-60.

  24. Wells KB, Burnam MA, Rogers W, Hays R, Camp P. The courseof depression in adult outpatients. Results from the Medical Outcomes Study.Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 788-94.

  25. Cross National Collaborative Group. The changing rate ofmajor depression. Cross-National comparisons. JAMA 1992; 268:3098-105.

  26. Ancion FAJM, Hengeveld MW, Rooijmans HGM. Resultaat vanpsychiatrische interventies bij patiënten met klachten van depressieveaard, opgenomen op afdelingen voor Interne Ziekten.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1523-7.

  27. Mast RC van der, Hengeveld MW, Bannink M. Depressies bijsomatisch zieke patiënten. NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 713-6.

  28. NIH consensus conference. Diagnosis and treatment ofdepression in late life. JAMA 1992; 268: 1018-24.

  29. Pinder RM. De overdoseringsrisico's van hetvoorschrijven van antidepressiva. NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 457-61.

  30. Rooijmans HGM. Antidepressiva van de tweede generatie.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:2060-3.

  31. Classification Committee of the World Organization ofNational Colleges, Academies, and Academic Associations of GeneralPractitioners (WONCA). International classification of health problems inprimary care (ICHPPC-2-Defined). Oxford: Oxford University Press,1983.

Auteursinformatie

Universiteit van Amsterdam, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Prof.dr.H.Lamberts, huisarts; mw.dr.I.M.Hofmans-Okkes, taalkundige, coördinator afd. Onderzoek.

Contact prof.dr.H.Lamberts

Gerelateerde artikelen

Reacties