Betere herkenning en behandeling van depressie en soms sneller herstel na nascholing van huisartsen

Onderzoek
J. Ormel
B.G. Tiemens
T.W.D.P. van Os
K. van der Meer
J.A. Jenner
R.H.S. van den Brink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2572-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan in hoeverre nascholing van huisartsen met het programma van de ‘Interventie studie eerste lijn’ (INSTEL) de signalering, diagnostiek en behandeling van depressie verbeterde, en of dit het beloop van de depressie gunstig beïnvloedde.

Opzet

Prospectief, vergelijkend.

Plaats

Academisch Ziekenhuis, disciplinegroep Psychiatrie en Huisartsgeneeskunde, Groningen.

Methode

Huisartsen, werkzaam in 10 praktijken in Groningen en omgeving, werden getraind in het herkennen en behandelen van depressie. De eerste groep bestond uit 10 huisartsen die niet eerder aan psychiatrisch georiënteerd onderzoek hadden deelgenomen, de tweede uit 7 die dat wel hadden gedaan. Zowel voor als na de training werd een groep patiënten van 18-65 jaar die op het spreekuur van deze huisartsen kwamen, door de onderzoekers met behulp van vragenlijsten op de aanwezigheid van depressie onderzocht. De huisartsen registreerden voor elke patiënt of zij deze depressief vonden en zij vermeldden de behandeling. De onderzoekers legden bij depressieve patiënten kort na het consult en bij 3- en 12-maandsfollow-up de patiëntuitkomsten vast.

Resultaten

Vóór de training werd een vragenlijst ingevuld door 1778 patiënten, van wie 179 depressief waren; na de training werd een vragenlijst ingevuld door 1724 patiënten, van wie 155 depressief waren. Signalering en diagnostiek van depressie verbeterden in de eerste groep huisartsen, maar niet in de tweede groep. De behandeling verbeterde bij patiënten in beide groepen. Wat betreft symptoomniveau, duur van de episode, dagelijks functioneren en ziekteverzuim herstelden de depressieve patiënten na de training iets sneller dan voor de training, al waren de effecten gering, niet altijd statistisch significant (p < 0,05), en doorgaans beperkt tot de subgroep van herkende, recentelijk ontstane depressies. Bij de 12-maandsfollow-up waren de ‘voor-na’-verschillen niet significant.

Conclusie

Nascholing met het INSTEL-pakket lijkt een effectieve interventie, die de behandeling verbetert en het herstel van gesignaleerde, recentelijk ontstane depressies iets versnelt.

Inleiding

Het grootste deel van de depressies in de bevolking wordt niet door psychiaters gezien, maar uitsluitend door huisartsen.1 2 Het is daarom van groot belang dat huisartsen depressies tijdig signaleren, accuraat diagnosticeren en adequaat behandelen. Nascholing van huisartsen zou hiertoe een positieve bijdrage kunnen leveren, mede omdat diverse onderzoeken hebben uitgewezen dat er sprake is van enige onderdiagnostiek en onderbehandeling van depressie.3-6

Dit artikel beschrijft de effecten die training met het nascholingsprogramma ‘Psychosociale klachten in de huisartspraktijk’ van de ‘Interventie studie eerste lijn’ (INSTEL)7 heeft op de signalering, diagnostiek en behandeling van 334 depressieve patiënten door 17 huisartsen. Omdat verbetering van de prognose het uiteindelijke doel van de zorg is, hebben wij tevens de effecten van de training op het 3- en 12-maandsbeloop onderzocht. Meer informatie is elders te vinden.7-9

methode

Selectie huisartsen

In de stad Groningen en in de omgeving ervan werden 2 groepen huisartsen geselecteerd. Wij selecteerden groep A op basis van 3 criteria: de praktijk moest groot zijn, er diende diversiteit in urbanisatiegraad te zijn en de praktijk moest gemakkelijk te bereiken zijn met het openbaar vervoer. Van de helft van de aangeschreven praktijken deden de huisartsen niet mee omdat zij al in een ander onderzoek participeerden, bezig waren met een reorganisatie, geen ruimte hadden voor de onderzoeksassistent of niet wilden. De groep bestond uiteindelijk uit 10 artsen. Groep B bestond uit 7 huisartsen die al eerder aan psychiatrisch georiënteerd onderzoek van de vakgroepen Huisartsgeneeskunde en Psychiatrie hadden deelgenomen. De 17 huisartsen waren werkzaam in 10 praktijken.

Training huisartsen

De training met het INSTEL-pakket omvatte 8 sessies van elk 2,5 uur.7 Het hoofdaccent lag op depressie (3 sessies: detectie en diagnostiek; management en medicatie; communicatie en motivatie), maar ook angststoornissen (2 sessies), somatisering (1 sessie) en slaapproblemen (1 sessie) kwamen aan bod, alsmede algemene vaardigheden (1 sessie) zoals meersporendiagnostiek, communicatieve vaardigheden en het motiveren voor therapietrouw.

Het trainingsmateriaal bestond uit een gedetailleerde handleiding voor de trainers met daarin per sessie het programma met een tijdpad, leerdoelen voor elk onderdeel, sheets en videobanden, zodat de herhaalbaarheid van de training groot was. De huisartsen-cursisten kregen een cursusboek, een oefenboek, geplastificeerde kaarten met de INSTEL-‘screen’ (een trapsgewijs opgebouwd vragenlijstje), symptoomdiagrammen, management- en medicatieprotocollen, alsook informatiefolders voor de patiënt. De training werd gegeven door een duo bestaande uit een psychiater (J.A.J.) en een huisarts (K.v.d.M). Het accent lag op oefenen.

Meersporendiagnostiek hield in dat de huisarts werd getraind in diagnostiek waarin exploratie van zowel somatische als psychische problemen werd gepropageerd.1011 Onderdeel van het meersporenbeleid waren de INSTEL-screen (is er wellicht sprake van een depressie?) en het symptoomdiagram (aanwezigheid, duur en ernst van depressiesymptomen).12 Ook voor de behandeling waren hulpmiddelen ontwikkeld: een algemeen managementprotocol en een antidepressivaprotocol. De training ging ook in op de vraag hoe de huisarts onjuiste somatische attributies kon corrigeren. Daarnaast besteedden de trainers aandacht aan communicatieve vaardigheden, zoals goede timing van open en gesloten vragen.13 De huisartsen, trainers en onderzoekers hadden alleen tijdens de training intensief contact. Groep B werd een jaar na groep A getraind.

Patiëntgegevens

Er werden 4 patiëntensteekproeven genomen: in de groepen A en B, voor en na de training. Aan opeenvolgende patiënten van 18-65 jaar die het spreekuur bezochten, werd in de wachtkamer door een onderzoeker gevraagd de 12-itemsversie van de ‘General health questionnaire’ (GHQ) in te vullen, waarmee een snelle selectie op de aanwezigheid van angst en depressie plaatsvond.14 Vervolgens stelden wij aselect een groep samen, bestaande uit 10 van de patiënten met een score van 0 of 1, 35 van degenen met een score van 2-4 en 100 van degenen met een score van 5 of hoger; dit waren in totaal 709 patiënten. Wij interviewden hen uitvoerig (de basismeting), bij de mensen thuis (patiënten van huisartsen uit groep A) of via de telefoon (groep B). De belangrijkste instrumenten waren de Wereldgezondheidsorganisatie(WHO)-‘primary care’-versie van de ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI-PC), de ‘Symptom checklist’ (SCL-90) en de ‘Brief disability questionnaire’ (BDQ), die via zelfbeoordeling van de patiënt beperkingen in het dagelijkse functioneren in kaart brengt. Deze instrumenten werden ook gebruikt in het internationale WHO-onderzoek ‘Psychological problems in general health care’, waarin ook Groningen participeerde. 1516

De patiënten met een CIDI-depressiediagnose volgens de criteria van de ‘International classification of diseases’(ICD)-10 (n = 179) werden 3 en 12 maanden later opnieuw ondervraagd: na 3 maanden werden de schriftelijke vragenlijsten gebruikt (onder andere de SCL-90 en de BDQ) en na 12 maanden het gehele instrumentarium.

De huisarts, die niet op de hoogte was van de vragenlijstscores van de patiënt, vulde na het consult een formulier in, waarop hij aangaf of er sprake was van psychische problemen (en zo ja, hoe ernstig die waren en welke diagnose hij het meest van toepassing achtte) en welke behandeling hij had ingesteld (medicatie, advisering, verwijzing). Dit consult heet verder het indexconsult.

Definitie uitkomstvariabelen

- Verbetering van signalering: de huisarts classificeerde patiënten die volgens de ICD-10-criteria, vastgesteld met de CIDI, een depressie hadden (CIDI-ICD-depressie), na de training vaker als personen met een psychisch probleem.

- Verbetering van accurate diagnostiek: de huisarts classificeerde patiënten die een CIDI-ICD-depressie hadden, na de training vaker als personen met een depressie (HA-depressie).

- Verbetering van behandeling: de huisarts gaf patiënten die een HA-depressie hadden, na de training vaker antidepressiva en (of) advies en minder vaak sedativa (slaap- en kalmeringsmiddelen).

- Verbetering van het beloop van de (depressieve) symptomen: de daling van de SCL-totaalscore en de SCL-depressiescore van de patiënt tussen de basismeting en de follow-upmetingen was na de training van de huisarts groter.

Hypothesen

- Na de training van de huisarts duurt de depressieve episode bij de patiënt korter. (De duur werd gemeten als het aantal maanden dat de episode had geduurd, gerekend vanaf het indexconsult tot het moment waarop het volgens de patiënt weer goed met hem ging.)

- Na de training van de huisarts zijn er minder beperkingen in het dagelijkse functioneren van de patiënt, gemeten aan een grotere daling van de BDQ-score tussen basismeting en follow-upmetingen.

- Na de training van de huisarts zijn er meer patiënten die bij de follow-up weer volledig werken.

Statistische analyse

Het effect van de training op de diagnostiek, de behandeling en het beloop werd onderzocht met (a) bivariate analysen waarin wij nagingen of het ‘voor-na’-verschil statistisch significant was (afhankelijk van de aard van de uitkomstmaat, met ?2-toets, t-toets of Kaplan-Meier-overlevingsanalyse), (b) multivariate analysen ((logistische) regressie, analyse van covariantie (ANCOVA), ‘proportional hazards’-model van Cox) waarin wij corrigeerden voor verstorende variabelen en (c) hiërarchische analysen om recht te doen aan het feit dat van elke huisarts meerdere patiënten aan het onderzoek deelnamen (‘geneste’ opzet), waardoor enige afhankelijkheid tussen de patiënten van dezelfde huisarts kon ontstaan.8 9

Als mogelijk verstorende variabelen werden beschouwd: de ernst en de voorgeschiedenis van de psychopathologische verschijnselen, psychiatrische en somatische comorbiditeit, en sociaal-demografische patiëntkenmerken.

Om het statische onderscheidingsvermogen te vergroten, combineerden wij de huisartsengroepen A en B, tenzij groepspecifieke analysen uitwezen dat beide groepen significant (p

resultaten

Steekproeven en non-respons

Tabel 1 laat voor beide huisartsengroepen de patiëntengroepen zien en de patiëntenuitval bij de verschillende metingen. Patiënten die beide follow-upmetingen misten, hadden een lagere opleiding (p = 0,02).

Wat de mogelijk verstorende variabelen betreft, was er één significant verschil tussen de steekproeven voor en na de training: de patiënten na de training hadden iets minder angstsymptomen dan de patiënten ervoor (p = 0,02). Bij de patiënten met een follow-up was er alleen een verschil tussen voor en na in opleidingsniveau (p = 0,05).

Signalering en diagnostiek

Signalering van de CIDI-ICD-depressies als psychische problematiek door de huisarts verbeterde in groep A van 65 voor naar 81 na de training (?2 = 5,6; df = 1; p = 0,02), maar niet in groep B (voor: 77, na: 74; ?2 = 0,11; df = 1; p = 0,74). Bij samenvoeging van de patiënten uit groep A en B was de toename van signalering niet significant (voor: 71, na: 77; ?2 = 1,89; df = 1; p = 0,17).

In totaal (voor en na samen) hadden 334 patiënten een CIDI-ICD-depressie, terwijl de huisarts bij 370 patiënten een depressie vaststelde. Het aantal CIDI-ICD-depressies dat de huisarts ook als depressie diagnosticeerde, nam in groep A significant toe van 37 tot 51 (?2 = 3,84; df = 1; p = 0,05), maar niet in groep B (voor: 45, na: 46; ?2 = 0,2; df = 1; p = 0,92). Bij samenvoeging van de patiënten uit groep A en B was de toename niet significant (voor: 40, na: 48; ?2 = 2,43; df = 1; p = 0,12). De betere signalering en diagnostiek gingen niet gepaard met een verlies van specificiteit: het aantal door de huisarts als depressie gediagnosticeerde niet-CIDI-ICD-depressies nam niet toe.

Multivariate logistische analysen met correctie voor de mogelijk verstorende variabelen leverden zowel bij signalering als bij diagnostiek vrijwel dezelfde p-waarden op.9

Behandeling

Tabel 2 geeft weer dat de behandeling van de patiënten die volgens de huisarts aan een depressie leden na de training vaker verliep volgens de besproken richtlijnen dan voor de training. De huisartsen schreven na de training minder sedativa voor, maar meer antidepressiva, en ook de combinatie van antidepressiva en advisering nam sterk toe. Hoewel bij vergelijking van de situatie voor en na de training de verschuivingen in groep A iets sterker waren dan in groep B, waren de voor-naverschillen in beide groepen statistisch significant.

Duur van depressie en beloop van symptomen

De training versnelde het herstel van depressie alleen bij patiënten met een CIDI-ICD-depressie die door de huisarts als zodanig was gediagnosticeerd én die in het jaar voorafgaande aan het indexconsult was ontstaan (n = 95) (figuur). Voor de training was 2 maanden na het indexconsult 12 hersteld tegenover 40 na de training. Het voor-naverschil nam af tot 10-15 aan het einde van de follow-up (voor: 70 en na: 84). Het voor-naverschil in episodeduur bij de overige patiënten (met niet-herkende en (of) eerder ontstane CIDI-ICD-depressies, n = 156) ging wel in de voorspelde richting, maar was niet significant (p > 0,10).

De voor-naverschillen in de afname van de SCL-totaal- en SCL-depressiescores lieten ongeveer hetzelfde beeld zien: wel verschillen bij de 3-maandsfollow-up van de herkende, recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies, maar niet bij de 12-maandsfollow-up, en wederom geringere verschillen bij de niet-herkende en (of) niet recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies.8 De voor-naverschillen in de totale groep van CIDI-ICD-depressies waren bij deze beloopsmaat nog wel statistisch significant (ANCOVA; effect van training op SCL-totaal: F = 5,31; df = 1,175; p = 0,02; effect op SCL-depressie: F = 5,85; df = 1,175; p = 0,02).

Ziekteverzuim en functioneren

Ook wat het ziekteverzuim en het dagelijkse functioneren betreft, manifesteerde het effect van de training zich vooral bij de patiënten met een herkende en recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressie. Terwijl het verschil in het percentage patiënten met een CIDI-ICD-depressie dat bij de 3-maandsfollow-up geen ziekteverzuim meer rapporteerde, na de training slechts 4 hoger was (n = 140; voor: 28, na: 32), bedroeg dit verschil 13 voor door de huisarts herkende CIDI-ICD-depressies (n = 104; voor: 20, na: 33; oddsratio (OR): 2,05; 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 0,77-5,5) en 26 voor de herkende, recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies (n = 53; voor: 14, na: 42; OR = 4,46; 95-BI: 1,01-22,60). Ook na correctie voor de potentieel verstorende variabelen bleef het voor-naverschil significant. De BDQ-schaal, die de mate van beperkingen in het dagelijkse functioneren meet, liet ongeveer hetzelfde beeld zien (in de subgroep van de herkende, recentelijk ontstane CIDI-ICD-depressies: t = 2,01; df = 69; p

Correctie voor de geneste opzet

Hiërarchische analysen, waarin ook de potentieel verstorende variabelen waren opgenomen, leverden hetzelfde beeld op bij signalering, behandeling en beloop als de gepresenteerde multivariate analysen zonder correctie voor de geneste opzet.

beschouwing

De resultaten van het INSTEL-onderzoek suggereren dat een qua tijd beperkte, op oefenen gebaseerde nascholing de signalering en diagnostiek van depressie enigszins en de behandeling in sterke mate kan verbeteren. Zowel op het punt van symptoomniveau en duur van de episode als op het punt van dagelijks functioneren en ziekteverzuim herstelden de depressieve patiënten na de training iets sneller dan voor de training, al waren de effecten gering, niet altijd statistisch significant (p p > 0,05). Bij de 12-maandsfollow-up waren de voor-naverschillen doorgaans verdwenen.

Het INSTEL-nascholingsprogramma lijkt, gezien de geringe kosten, een kosteneffectieve interventie. Wat de werkzaamste bestanddelen van het programma zijn, is onbekend. De huisartsen zelf gaven herhaaldelijk aan dat zij de duidelijke protocollen, de vele oefeningen en het ‘hanteerbaar’ maken van depressie het meest op prijs hadden gesteld.

Het INSTEL-onderzoek is een voor-naonderzoek, geen geblindeerde gerandomiseerde trial. Het voor-naontwerp voorkomt ongelijkwaardigheid van gerandomiseerde groepen, een risico dat erg groot is bij kleine aantallen artsen; dat is voor ons de belangrijkste reden om niet te randomiseren. Daar staat tegenover dat dit ontwerp kwetsbaar is voor verstoring door tijdeffecten, bijvoorbeeld wat het voorschrijven van antidepressiva betreft. Dit geldt vooral voor de bevindingen bij de huisartsen in groep A, omdat daar ongeveer 3 jaar lag tussen de gegevensverzameling voor en na de training tegenover maximaal 1 jaar in groep B. Op grond van 2 overwegingen menen wij dat het tijdeffect de resultaten niet ingrijpend heeft vertekend. Ten eerste was er ook in groep B, waar tijdeffecten veel minder gelegenheid hadden om hun werk te doen, een sterke toename in het voorschrijven van antidepressiva. Ten tweede schreven de artsen vóór de training minder en na de training 10-20 meer moderne antidepressiva voor dan op dat moment de geldende praktijk was in Nederland.9

De signalering en de diagnostiek verbeterden alleen in groep A. Wij denken dat het ontbreken van een trainingseffect op de signalering en de diagnostiek in groep B het gevolg was van het feit dat de artsen uit die groep al vóór de training een niveau van signalering en accurate diagnostiek hadden bereikt dat groep A pas na de training bereikte.

Wij weten niet hoe lang de trainingseffecten beklijven. In sommige onderzoeken werd vastgesteld dat de effecten vrij snel wegebben. 1718 Onze resultaten suggereren echter dat nascholing met veel oefening wellicht langdurig effectief is. De verbeteringen in behandeling en beloop waren immers in groep A niet veel anders dan in groep B, zo niet sterker, terwijl de periode tussen de training en de meting erna bij groep A veel langer was dan bij groep B.

Het ultieme doel van adequate signalering, diagnostiek en behandeling van depressie in de eerste lijn is vermindering van de prevalentie van depressie in de bevolking.19 Intensieve nascholing kan hiertoe bijdragen via reductie van de duur van de episode door (a) de verkorting van de perioden tussen het ontstaan van de depressie, het moment van raadplegen en het begin van de behandeling, (b) verbetering van de signalering en diagnostiek, (c) verbetering van de behandeling in de acute fase (psycho-educatie, advisering, medicatie) en (d) intensivering van de behandeling bij patiënten bij wie de depressie chronisch dreigt te worden, hetzij via consultatie van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en (of) verwijzing, hetzij via korte psychotherapie door een eerstelijnspsycholoog (of getrainde verpleegkundige) in de huisartspraktijk zelf. De INSTEL-nascholingscursus besteedt aandacht aan deze mogelijkheden om de duur te bekorten. Het feit dat het beloop van de al langer dan een jaar geleden ontstane depressies niet noemenswaardig werd beïnvloed door de cursus onderstreept nog eens het belang van tijdige signalering en behandeling. De meer chronische patiënten behoeven intensivering van de behandeling, wat vermoedelijk ook structurele veranderingen in de eerstelijnszorg impliceert, zoals een betere honorering van de huisarts, meer kortdurende psychotherapie en een effectievere samenwerking met de GGZ. Tot slot is een aparte strategie (e) vereist voor de preventie van recidieven, die de prevalentie kan terugdringen via reductie van de incidentie van episoden. Tezamen vormen deze 5 eerstelijnszorgstrategieën een goed epidemiologisch zorgmodel voor depressie in de eerste lijn.19 Een gerandomiseerde trial van een patiëntgerichte recidiefpreventie-interventie is onlangs in Groningen van start gegaan.

Wij danken drs.A.Smit, psycholoog, en prof.dr.W.van den Brink, arts, voor hun bijdrage aan dit onderzoek. Het onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Stichting Medische Wetenschappen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) (in het kader van het door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gefinancierde ‘Kwaliteit van zorg’(KWAZO)-programma, subsidie 900-571-036) en het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (subsidie 3810).

Literatuur
  1. Ormel J, Tiemens B. Depression in primary care. In: HonigA, Praag HM van, editors. Depression: neurobiological, psychopathological andtherapeutic advances. Chichester: Wiley, 1997:83-108.

  2. Bijl RV, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit,zorggebruik en zorgbehoefte. Resultaten van de Netherlands mental healthsurvey and incidence study (NEMESIS). TSG ter perse.

  3. Agency for Health Care Policy and Research. Depression inprimary care. Vol II. Treatment of major depression. Rockville, Md.: USDepartment of Health and Human Services, 1993.

  4. Hoofdakker RH van den, Albersnagel FA, Tilburg W van.Huisarts en depressie. Assen: Van Gorcum, 1993.

  5. Ormel J, Brink W van den, Meer K van der, Jenner J, GielR. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:123-6.

  6. Tiemens BG, Ormel J, Simon GE. Occurrence, recognition,and outcome of psychological disorders in primary care. Am J Psychiatry1996;153:636-44.

  7. Jenner JA, Meer K van der, Os TWDP van, Brink RHS van den,Tiemens BG, Ormel J. Psychosociale klachten in de huisartspraktijk, eencursus voor huisartsen. INSTEL-project, Rijksuniversiteit Groningen. Assen:Van Gorcum, 1995.

  8. Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, Meer K van der, Os TWDPvan, Brink RHS van den, et al. Training primary care physicians to recognize,diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychol Medter perse.

  9. Os TWDP van, Ormel J, Brink RHS van den, Jenner JA, Meer Kvan der, Tiemens BG, et al. Training general practitioners improves themanagement of depression. Gen Hosp Psychiatry terperse.

  10. Meer K van der. Patiënten met psychische en socialeproblemen in de huisartspraktijk proefschrift. Groningen:Rijksuniversiteit Groningen, 1994.

  11. Wilmink FW. Patient, physician, psychiatrist: assessmentof mental health problems in primary care proefschrift.Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1989.

  12. Tiemens BG, Ormel J, Brink RHS van den, Jenner JA, Meer Kvan der, Os TWDP van, et al. Signalering van depressie en gegeneraliseerdeangst in de huisartspraktijk: de ontwikkeling van een screeningsinstrument.TSG 1995;8:520-7.

  13. Goldberg DP, Jenkins L, Millar T, Faragher EB. Theability of trainee general practitioners to identify psychological distressamong their patients. Psychol Med 1993;23:185-93.

  14. Koeter MWJ, Ormel J. General health questionnaire.Nederlandse bewerking en handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger,1991.

  15. Üstün TB, Sartorius N, editors. Mental illnessin general health care. An international study. Chichester: Wiley,1995.

  16. Meer K van der, Tiemens BG, Brink W van den. Depressie inde eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie enbehandeling, onder meer uit Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2135-9.

  17. Lin EH, Katon WJ, Simon GE, Von Korff M, Bush TM, RutterCM, et al. Achieving guidelines for the treatment of depression in primarycare: is physician education enough? Med Care 1997;35:831-42.

  18. Rutz W, Von Knorring L, Walinder J. Long-term effects ofan educational program for general practitioners given by the SwedishCommittee for the prevention and treatment of depression. Acta PsychiatrScand 1992;85:83-8.

  19. Katon W, Von Korff M, Lin E, Unutzer J, Simon G, WalkerE, et al. Population-based care of depression: effective disease managementstrategies to decrease prevalence. Gen Hosp Psychiatry1997;19:169-78.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, disciplinegroep Psychiatrie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Prof.dr.J.Ormel, epidemioloog; mw.drs.B.G.Tiemens, andragoog-epidemioloog; T.W.D.P.van Os en dr.J.A.Jenner, psychiaters; dr.K.van der Meer, huisarts (tevens: disciplinegroep Huisartsgeneeskunde); dr. R.H.S.van den Brink, psycholoog.

Contact prof.dr.J.Ormel

Gerelateerde artikelen

Reacties