Pseudohyperkaliëmie: klinische chemie voor clinici

Hyperkaliëmie wordt gedefinieerd als een kaliumconcentratie in het bloed die hoger is dan de referentiewaarde, meestal 5,0 of 5,5 mmol/l. Hyperkaliëmie is een frequent voorkomende elektrolytstoornis die soms behandeling vereist vanwege het risico op een levensbedreigende hartritmestoornis. Bij pseudohyperkaliëmie is de kaliumconcentratie in het bloedmonster verhoogd, maar niet in de patiënt. Ingrijpen kan dan juist schadelijk zijn. Zo zijn er patiënten met een pseudohyperkaliëmie beschreven die met spoed werden gedialyseerd en daardoor een ernstige hypokaliëmie ontwikkelden.1 De mechanismen die leiden tot pseudohyperkaliëmie kunnen ook een hypokaliëmie maskeren. Het is niet bekend hoe vaak een verhoogde kaliumconcentratie een pseudohyperkaliëmie blijkt te zijn. Door op de hoogte te zijn van de oorzaken van pseudohyperkaliëmie en laagdrempelig te overleggen met de klinisch chemicus kan de clinicus dit fenomeen vroegtijdig herkennen. Hieronder lichten wij de oorzaken van pseudohyperkaliëmie toe aan de hand van een casus.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 23-jarige vrouw, werd opgenomen vanwege refractaire ascites bij het Budd-Chiari-syndroom, veroorzaakt door polycythaemia vera en trombocytose. Het laboratoriumonderzoek liet de volgende uitslagen zien (referentiewaarden tussen haakjes): kaliumconcentratie in het serum: 6,1 mmol/l (3,5-5,0); geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR): 88 ml/min/1,73 m2 (> 90); hematocriet: 0,51% (36-47); en trombocytenaantal: 1104 x 109/l (150-400). De hyperkaliëmie schreven wij toe aan het spironolactongebruik en langdurig gebruik van een stuwband tijdens de bloedafname. Het ecg liet geen spitse T-toppen zien of een verbreed QRS-complex.

Vanwege de hyperkaliëmie stopten wij de spironolacton en behandelen wij de patiënte met de kationenwisselaar natriumpolystyreensulfonaat. Verder bestond de behandeling uit hydroxycarbamide vanwege de trombocytose, ascitesdrainage en uiteindelijk transjugulaire intrahepatische shuntplaatsing.

Op dag 2 van de opname was de kaliumconcentratie in het serum 6,8 mmol/l. Daarom gaven wij een insuline-glucose-infuus. Hierop daalde de kaliumconcentratie naar 5,6 mmol/l. Op dag 4 verrichtten wij een bloedgasanalyse die een kaliumconcentratie in het plasma liet zien van 4,8 mmol/l. De gelijktijdig bepaalde kaliumconcentratie in het serum was 6,2 mmol/l. De natriumpolystyreensulfonaat werd voortgezet en gestopt op dag 9 bij een serumkaliumconcentratie van 5,1 mmol/l. Het trombocytengetal was op dat moment gedaald naar 565 x 109/l. De uiteindelijke diagnose is pseudohyperkaliëmie door trombocytose.

Beschouwing

Bij onze patiënte had pseudohyperkaliëmie vermoed kunnen worden doordat het ecg geen afwijkingen liet zien, de kaliumconcentratie niet daalde tijdens de behandeling en de kaliumconcentratie in het bloedgas verlaagd was ten opzichte van de concentratie in het serum. Vanwege de niet-herkende pseudohyperkaliëmie werd de patiënte ten onrechte behandeld met natriumpolystyreensulfonaat en werd de spironolacton gestopt. Pas toen het trombocytenaantal normaliseerde, werd de ware kaliumconcentratie gemeten. Een overleg tussen de clinicus en de klinisch chemicus had de diagnose ‘pseudohyperkaliëmie’ kunnen bespoedigen.

Hieronder bespreken wij de verschillende oorzaken van pseudohyperkaliëmie.

Trombocytendegranulatie, hemolyse en leukocytolyse

De kaliumconcentratie in het plasma kan worden gemeten in een bloedmonster in een heparineplasmabuis of bloedgasspuit; de kaliumconcentratie in het serum kan worden bepaald in een stolbuis (tabel 1). De meeste laboratoria bepalen de kaliumconcentratie standaard in een heparineplasmabuis, maar ook het gebruik van serum komt nog regelmatig voor. Bloed in serumbuizen stolt en veroorzaakt degranulatie van trombocyten, waardoor kalium vrijkomt. Bij normale trombocytenaantallen is de invloed van deze trombocytendegranulatie op de serum kaliumconcentratie < 0,4 mmol/l. Bij een trombocytengetal > 500 x 109/l moet de kaliumconcentratie in plasma echter worden bepaald in een heparineplasmabuis of een bloedgasspuit, omdat door de aanwezigheid van heparine het bloed niet stolt en er daardoor geen degranulatie van trombocyten optreedt.2 De intracellulaire kaliumconcentratie is ongeveer 40 keer hoger dan de extracellulaire kaliumconcentratie.

Tabel 1

Bloedbuizen voor bepaling van de kaliumconcentratie in het bloed

Bij hemolyse en leukocytolyse komt kalium vrij, waardoor de gemeten extracellulaire kaliumconcentratie stijgt. De kans op in-vitrohemolyse is groter wanneer bloed wordt afgenomen via een infuusnaald of wanneer de bloedbuizen te ruw gehanteerd worden.3 Hemolyse leidt ook tot een verhoogde concentratie vrij hemoglobine. Bij bepalingen in een heparineplasmabuis of stolbuis wordt deze concentratie uitgedrukt in de hemolyse-index (tabel 1). Een verhoogde hemolyse-index duidt op hemolyse. De hemolyse-index wordt niet bepaald bij een bloedgasanalyse, omdat rode bloedcellen – die hemoglobine bevatten – in een bloedgasspuit niet gescheiden worden van plasma of serum.

Bij maligne leukocytose treedt in-vitroleukocytolyse op, doordat tumorleukocyten gevoelig zijn voor biochemische factoren, zoals heparine en stolling, of mechanische factoren, zoals transport met de buizenpost en centrifugeren. Centrifugeren kan vermeden worden door een bloedgasanalyse uit te voeren (tabel 1 en 2).4

Tabel 2

Oorzaken van pseudohyperkaliëmie en voorgesteld beleid

Verkeerde afname of transportomstandigheden

Wanneer bloed wordt afgenomen uit een infuus waarmee kaliumchloride wordt toegediend, kan de kaliumconcentratie in het bloedmonster door bijmenging verhoogd zijn. Bijmenging moet worden vermoed wanneer er onverwachts andere afwijkende uitslagen optreden, zoals een verlaagde natrium- of glucoseconcentratie. Vaak wordt aangenomen dat het gebruik van een stuwband leidt tot een verhoogde kaliumconcentratie, maar kwalitatief goede, gecontroleerde onderzoeken spreken dit tegen.5,6 Door de armspieren aan te spannen tijdens de bloedafname kan de kaliumconcentratie wel verhoogd zijn; door depolarisatie van de spiercelmembraan komt kalium uit de cel vrij (zie tabel 2).6,7

Bij een lage buitentemperatuur kan, tijdens het transport van de bloedbuizen naar het laboratorium, de kaliumconcentratie stijgen door remming van de natrium-kaliumpomp. Deze zogenoemde seizoensgebonden pseudohyperkaliëmie is ook in Nederland beschreven.8 Dit kan voorkomen worden door het plasma of serum kort na afname te scheiden van de bloedcellen (zie tabel 2).

Zeldzame oorzaken

De kaliumconcentratie wordt niet gemeten in EDTA-plasmabuizen, omdat deze buizen kalium bevatten. De kaliumconcentratie kan verhoogd zijn doordat de bloedbuis is gecontamineerd met kalium-EDTA, bijvoorbeeld doordat bloed van de ene in de andere buis werd overgegoten, omdat er niet genoeg bloed kon worden afgenomen om de buizen te vullen.9 Het is niet duidelijk of, door bloedbuizen in de verkeerde volgorde af te nemen, al zodanige EDTA-contaminatie ontstaat dat een pseudohyperkaliëmie kan optreden.10 EDTA vormt een chelaat met calcium waardoor ook pseudohypocalciëmie ontstaat. Bij onverwachte hyperkaliëmie en hypocalciëmie moet daarom aan anticoagulanscontaminatie gedacht worden (zie tabel 2).9,10

Een andere zeldzame oorzaak van pseudohyperkaliëmie is familiaire pseudohyperkaliëmie.11 Bij mensen met familiaire pseudohyperkaliëmie lekt er kalium uit de rode bloedcellen wanneer het bloedmonster na afname op kamertemperatuur wordt bewaard. Deze lekkage kan al binnen 2 uur relevante verschillen in de kaliumconcentratie veroorzaken. Familiaire pseudohyperkaliëmie kan worden aangetoond door uit hetzelfde bloedmonster een directe meting uit te voeren, en een tweede meting nadat het bloedmonster gedurende 2 uur is bewaard op kamertemperatuur (zie tabel 2).

Conclusie

Pseudohyperkaliëmie kan resulteren in overbodige diagnostiek en schadelijke behandeling. De handvatten uit dit artikel helpen de clinicus pseudohyperkaliëmie te onderscheiden van ware hyperkaliëmie. Bij onverwachte hyperkaliëmie moeten trombocytose, leukocytose, een verhoogde hemolyse-index of andere onverwachte laboratoriumuitslagen de clinicus aan pseudohyperkaliëmie doen denken. Ook dient de clinicus de invloed van afname- en transportomstandigheden van bloedmonsters op de kaliumconcentratie mee te wegen. Indien de invloed van deze factoren uitgesloten is, moet familiaire pseudohyperkaliëmie overwogen worden. Bij ieder vermoeden van pseudohyperkaliëmie moet de clinicus laagdrempelig contact opnemen met de klinisch chemicus.