Veiligheidsplan voor een ziekenhuis in nood

Profijt door veiligheid

Opinie
Bas A.J.M. de Mol
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A257
Abstract
Download PDF

Bestuurscrises, sluiting van operatiekamers, noodreparaties, onvermogen snel te handelen bij tegenslagen zoals brand: de Nederlands ziekenhuizen zijn vaker in het nieuws dan hun pr-afdelingen lief is. De berichten over onveilige situaties op onder andere operatiekamers tonen duidelijk dat er iets mis is met de veiligheid van de infrastructuur en de zorg en met de kwaliteit van het bestuur. Er is een probleem in het ‘systeem’. Zowel medewerkers van ziekenhuizen als burgers zien dit en het tast hun vertrouwen in dat systeem aan.

In dit artikel beschrijf ik de problemen bij het organiseren van de veiligheid in ziekenhuizen. Hoe kunnen we deze veiligheid verbeteren én de financiële situatie gezond houden? Wat kunnen we leren van de luchtvaart?

Businessplan of veiligheidsplan?

Het verbeteren van de infrastructuur en het organiseren van veiligheid kosten ziekenhuizen veel geld. Beide staan onder druk in geval van financiële nood. Steeds vaker wordt de financiële situatie van ziekenhuizen op orde gebracht onder regie van een ondernemer en met steun van privaat kapitaal.1 In het geval van het Vlietland Ziekenhuis te Schiedam meldt nu ook de ziektekostenverzekeraar zich als financier en medebestuurder.2 De buitenstaander neemt dan aan dat het businessplan (‘business case’) wel goed zal zijn.

Voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) was het businessplan van de IJsselmeerziekenhuizen kennelijk niet voldoende om akkoord te kunnen gaan met de gevraagde 29,5 miljoen overheidssteun (www.elsevier.nl/web/Artikel.htm?contentid=220090). Deze ziekenhuizen verschillen van inzicht met de NZa over het tempo en de wijze waarop zij hun exploitatie sluitend kunnen maken en dus indirect over de winstgevendheid.3 Zover wij weten, wordt over een ‘veiligheidsplan’ niet gesproken, hoewel het voor de hand ligt dat er vragen zijn over een mogelijke tegenstelling van belangen tussen winstgevendheid en veiligheid. Een gecombineerd business- en veiligheidsplan kan laten zien dat winstgevendheid en veiligheid samengaan.

Wanneer gaat het mis?

Er zijn vele symptomen die kunnen wijzen op een vertrouwenscrisis inzake zeggenschap over bestuur en financiën: interimmanagement, afwachtende raden van toezicht, afkoopsommen, noodreparaties aan faciliteiten, onvermogen snel te handelen bij tegenslagen zoals brand, sluiting van operatiekamers. Deze gebeurtenissen brengen een ziekenhuis op de rand van het bankroet.

Een ander symptoom is dat medisch specialisten en hun besturen elkaar in een ijzeren greep houden met de overschatte ambitie naar ‘grote en dure geneeskunde dicht-bij-huis’, waarvan het effect vaak twijfelachtig is. Het is een illusie dat deze vorm van zorg leidt tot een hogere plaats op de ranglijst. ‘Kleine aantallen’ voor bijzondere ingrepen in stads- en streekziekenhuizen mogen weliswaar geen indicator zijn voor onvoldoende kwaliteit, ze geven wel een aanwijzing dat de ziekenhuisfinanciën onder druk staan.

Een goede indicator voor de systeemveiligheid van een ziekenhuis is het vermogen te functioneren binnen een netwerk met buur- en topziekenhuizen middels een goed en snel verwijssysteem, zowel heen als terug. Afstand tussen de ziekenhuizen is op zichzelf geen belemmering voor een goed systeem van doorverwijzen als er betrouwbaar ambulancevervoer is. Er ontstaan wél problemen bij het ontbreken van duidelijke communicatie, gemeenschappelijke protocollen en inbedding in regionale specialistenteams (http://extra.volkskrant.nl/opinie/artikel/show/id/2395/Niet_bevallen_op_de_snelweg!). 4

Het is een illusie dat een streekziekenhuis geheel op zichzelf kan staan; het is, zoals geschetst, altijd onderdeel van een complex systeem. Dit moet prikkels bevatten om goed en veilig te werken. De medisch specialist krijgt die prikkels in onvoldoende mate. Dat ligt zowel aan het systeem van een vast en onwrikbaar dienstverband als aan de toelatingsovereenkomst voor specialisten. Die leiden tot conservatisme in opvattingen over zorg en veiligheid voor de patiënt. Het ontbreken van prikkels houdt ook ongewenst en onprofessioneel gedrag in stand. Conflicten tussen medisch specialisten en ziekenhuisbesturen zijn inmiddels zo geprofessionaliseerd dat iedere actie tot correctie en sanctie dure juridische consequenties heeft. Het is goedkoper om de zaken op hun beloop te laten. Besturen wordt onmogelijk en het zeggenschapssysteem stagneert.

Veiligheid in de luchtvaart

De gezondheidszorg ziet de luchtvaart als een voorbeeld om te leren over veiligheid. De luchtvaart kan zeker dienen als een toetssteen voor het veiligheidsplan van ziekenhuizen (www-mip.onera.fr/projets/WakeNet2-Europe/fichiers/pastEvents2005/bretigny-november/Tim_Fowler.pdf). Maar in de gezondheidszorg kijkt men vooral naar de gang van zaken in en rondom de cockpit.5 Dat vliegen veilig is, komt maar zeer ten dele doordat er zo naarstig met checklists wordt gewerkt. Ook een goed vluchtplan, de juiste belading, voldoende brandstof, veel oefenen en goed onderhoud zijn kritische voorwaarden voor veilig en profijtelijk vliegen.

Het systeem ‘luchtvaart’ is evenals het systeem ‘ziekenhuiszorg’ mens- en kapitaalintensief. In de luchtvaart echter zijn ondernemerschap en streng toezicht in het oog springende voorwaarden. In dit systeem is het beginsel ‘winstgevendheid door veiligheid’ leidend. De luchtvaart is winstgevend en veilig ondanks uitdagingen zoals de strikte arbeidstijdenregeling, deeltijdwerk, dienstverlening gedurende 24 uur per dag en 7 dagen in de week, wisselende samenstelling van de multidisciplinaire teams, dure vliegtuigen en brandstof, en de concurrentie. De antwoorden daarop zijn: schaalvergroting, standaardisatie, strategische netwerken, oefenen en respect voor de klant.

Uit de luchtvaart kunnen we nog een les trekken die specifiek voor medisch specialisten geldt: goede piloten maken het veilige eindproduct, maar zij gaan niet over het logo, de kortingen, de landingsrechten, de verkeersleiding, het oefenen, het onderhoudsschema, het toezicht et cetera.

Veiligheid in het ziekenhuis

Berichten over onveilige situaties rondom operatiekamers en intensive-careafdelingen maken duidelijk dat de problemen met de veiligheid van de infrastructuur en de zorg en met de kwaliteit van het bestuur zich niet beperken tot één enkel ziekenhuis.6 Zoals gezegd, er is een probleem in het ‘systeem’ dat zowel de medewerkers van het ziekenhuis als de burgers onderkennen en dat hun vertrouwen in dat systeem aantast (www.igz.nl/publicaties/rapporten/2008/operatie-proces). 7

Partijen kunnen het vertrouwen herstellen door samen de verantwoordelijkheid te nemen om veiliger te werken. De eerst verantwoordelijke voor het organiseren van veiligheid is de raad van bestuur. Deze moet zich richten op de infrastructuur, de paramedische ondersteunende zorg en het veiligheidsmanagement. Zowel de Onderzoeksraad voor de Veiligheid als de Inspectie voor de Gezondheidszorg laat hierover geen twijfel bestaan (www.onderzoeksraad.nl/nieuws/pb20080428.htm, www.igz.nl/34044/1534229/2008-10_Staat_van_de_Gezond1.pdf). 8,9

Maar achter de schermen van het ziekenhuis zijn financiers en ziektekostenverzekeraars een sine qua non voor het voortbestaan van het ziekenhuis. Zij doen dat meestal op afstand, maar tegenwoordig ook als machtig coöperatielid. Zo speelden Agis Zorgverzekeringen in 2006 (Slotervaartziekenhuis, Amsterdam), Achmea in 2008 (IJsselmeerziekenhuizen) en DSW in 2009 (Vlietland Ziekenhuis, Schiedam) een hoofdrol bij het creëren en oplossen van de financiële crisis. En verder proberen verzekeraars hun verzekerden te verleiden naar de ziekenhuizen te gaan die zij als ‘beste’ hebben aangewezen.10 Ik neem aan dat een veiligheidsplan mede aan de basis ligt van een dergelijk advies en niet alleen het bedrijfsplan.

Natuurlijk kan geen ziekenhuis bestaan zonder medisch specialisten. Zíj moeten de omzet realiseren en zijn de belangrijkste motor achter de exploitatie. Met hen sluiten de patiënten de behandelovereenkomst. De medisch specialisten zijn dan ook inhoudelijk verantwoordelijk voor de veilige verlening van zorg.

Conclusie

Wanneer ondernemers en zorgverzekeraars een ziekenhuis kapitaal verschaffen, nemen zij risico en bepalen zij mede de zeggenschap over bestuur en productie. Naast hun eigen winstuitkering kunnen zij dus de beloning of de sancties afspreken die bestuurders en medisch specialisten krijgen voor goed en veilig werken. Een gecombineerd business- en veiligheidsplan geeft inzicht in de verdeling van zeggenschap en de veiligheidsdoelstellingen en laat op die manier zien of winstgevendheid door veiligheid inderdaad haalbaar is.

Literatuur
  1. Private sector ziet brood in ziekenhuis – investeerders azen op zorg. Vrees voor kwaliteitsverlies. De Volkskrant december 3 2008.

  2. Pvda wil onderzoek overname ziekenhuis door zorgverzekeraar. Het Financieele Dagblad januari 6 2009.

  3. Bank blokkeert modernisering ziekenhuizen. Zorgautoriteit: staatsgaranties voor leningen. Het Parool januari 2 2009.

  4. Niet bevallen op de snelweg! De Volkskrant januari 14 2009.

  5. De Vries EN, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Een veiliger chirurgisch traject: controleren in de operatiekamer is niet genoeg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2491-4.

  6. Weer een standje voor de zorg. Inspectie voor Gezondheidszorg zit falende ziekenhuizen op de huid. NRC Handelsblad november 17 2008.

  7. Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2008.

  8. Een onvolledig bestuurlijk proces. Hartchirurgie in UMC St Radboud. Den Haag: Onderzoeksraad voor de Veiligheid; 2008.

  9. Staat van de gezondheidszorg 2008. Risico’s van medische technologie onderschat. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2008. p. 74.

  10. Patiënten beloond bij keuze van beter hospitaal. NRC Handelsblad januari 11 2009.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Cardiothoracale Chirurgie, Amsterdam.

Contact Prof.dr.mr.dr. B.A.J.M. de Mol, cardiothoracaal chirurg (b.a.demol@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 januari 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties