Medisch-microbiologische laboratoria in Nederlandse ziekenhuizen: essentieel voor veilige patiëntenzorg

Opinie
M.J.M. Bonten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2650-2
Abstract
Download PDF

Binnen een tijdsbestek van 2 maanden heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg 3 rapporten uitgebracht die ingaan op de infectieproblematiek in Nederlandse ziekenhuizen. In september verscheen het rapport waarin gesproken werd van een buitengewoon zorgelijke situatie in de operatiekamers van de IJsselmeerziekenhuizen.1 Begin oktober werden ernstige tekortkomingen gerapporteerd in de peroperatieve zorg: het ontbrak vooral aan discipline bij het gedrag gericht op infectiepreventie en luchtbeheersing in de Nederlandse operatiekamers.2 En in het derde rapport, dat is verschenen op 25 november, worden de medisch-microbiologische laboratoria van de Nederlandse ziekenhuizen tegen het licht gehouden.3

De teneur van het laatste rapport is, zeker vergeleken met de vorige 2, mild: ‘in het algemeen voldoen de laboratoria aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, hoewel de processen nog onvoldoende zijn geformaliseerd en geborgd’. De meeste laboratoria hadden, ten tijde van het onderzoek, echter al plannen in deze richting ontwikkeld. Daarnaast bevat het rapport enkele belangrijke conclusies voor de toekomst van de medische microbiologie in Nederlandse ziekenhuizen.

de terugkeer van infectieziekten

Hoewel 30 jaar geleden velen dachten dat de strijd tegen infectieziekten gestreden was, vormen ze sindsdien een toenemend mondiaal gezondheidszorgprobleem. Zo zagen we nieuwe verwekkers en ziekten zoals aids, ‘severe acute respiratory syndrome’ (SARS), West-Nijl-virus, Helicobacter pylori en de ziekte van Lyme, om er maar enkele te noemen. In hetzelfde tijdsbestek bleven ‘oude infectieziekten’ zoals malaria, tuberculose en cholera onverminderd voor slachtoffers zorgen, vooral in ontwikkelingslanden, en werd de westerse wereld getroffen door een epidemie van ziekenhuisinfecties, vaak veroorzaakt door micro-organismen die resistent zijn voor de gangbare antimicrobiële middelen. Tenslotte is er de constante dreiging van een influenzapandemie en de dreiging van bioterroristische aanslagen. De strijd met infectieziekten leek inderdaad gestreden, maar er is nooit vermeld wie gewonnen had.

medische microbiologie in nederland

De medisch-microbiologische laboratoria van de Nederlandse ziekenhuizen zijn onder andere verantwoordelijk voor de diagnostiek en de medebehandeling van infecties in de eerste en tweede lijn en worden geacht om in een snel veranderende infectiewereld optimale diagnostiek, behandeling, preventie en signalering te waarborgen.

Vergeleken met veel andere (westerse) landen heeft in Nederland de medische microbiologie een belangrijke rol in de ziekenhuizen. De meeste laboratoria bevinden zich fysiek in het ziekenhuis, waardoor direct overleg tussen artsen-microbiologen en andere specialisten laagdrempelig is. Artsen-microbiologen adviseren over diagnostiek en behandeling van infecties (in academische centra in nauwe samenwerking met internisten-infectiologen) en zijn doorgaans verantwoordelijk voor de afdeling Ziekenhuishygiëne. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis zijn ze, in samenwerking met andere specialisten, verantwoordelijk voor het antibioticumbeleid.

Dit model van geïntegreerde medische microbiologie is kenmerkend voor Noordwest-Europa, maar zeker niet voor de meeste Europese landen of de Verenigde Staten. Daar kent men de meer geïndustrialiseerde medische microbiologie, die zich uitsluitend beperkt tot diagnostiek tegen lage kosten, zonder verbinding met de patiëntenzorg, en die op afstand staat, ook fysiek, van de klinisch specialisten.

Het resultaat van de centrale rol van Nederlandse artsen-microbiologen in de Nederlandse ziekenhuizen wordt weerspiegeld in de lage incidenties en prevalenties van ziekenhuisinfecties in het algemeen en van antibioticaresistentie in het bijzonder. Infecties veroorzaakt door meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) of vancomycineresistente enterokokken komen in onze ziekenhuizen slechts sporadisch voor4 en het antibioticumgebruik in de eerste lijn is het laagste van alle Europese landen.5 Daarnaast wordt in Nederland, per inwoner, ruim 25 minder uitgegeven aan diagnostiek dan het gemiddelde per West-Europeaan (zie: Uitgaven per hoofd van de bevolking aan IVD, op www.diagned.nl, kies in rechter menu Diagned Magazine, jaargang 2006-2005, download dan augustus 2005 en ga naar bl. 17).

medische microbiologie en marktwerking in de zorg

De vraag is hoelang deze situatie gehandhaafd zal blijven. De toenemende marktwerking in de zorg en het verdwijnen van de economische landsgrenzen openen de weg voor grootschalige, commerciële (buitenlandse) laboratoria, waar ziekenhuizen tegen lager tarief diagnostiek kunnen inkopen. De te besparen m2 laboratoriumruimte in de ziekenhuizen dragen verder bij aan dit kostenbesparende vooruitzicht. Waarom 7 laboratoria in 7 ziekenhuizen in een provincie, als het ook met 1 laboratorium in de polder zou kunnen? Een verleidelijke gedachte, en het is niet vreemd dat plannen in die richting momenteel actueel zijn in een aantal Nederlandse regio’s. De inspectie vindt de brugfunctie van de arts-microbioloog tussen kliniek en laboratorium echter onmisbaar voor veilige patiëntenzorg en het opheffen daarvan, met het ‘uitplaatsen’ van de diagnostiek, vindt zij onaanvaardbaar.

De beoogde winst in efficiëntie van uitbesteding van diagnostiek zou inderdaad weleens ten koste kunnen gaan van de kwaliteit van de patiëntenzorg, als de brugfunctie van de arts-microbioloog verloren gaat. Infectiediagnostiek en -behandeling zijn maatwerk en vergen frequent overleg tussen klinisch specialisten en artsen-microbiologen. Dat geldt vooral voor patiënten met complexe aandoeningen en minder voor degenen die voor geplande ingrepen worden opgenomen.

In tegenstelling tot meetbare parameters, zoals resistentiecijfers en antibioticumgebruik, is het moeilijk om de toegevoegde waarde van de arts-microbioloog (of de internist-infectioloog) in de diagnostiek en behandeling van infecties in parameters te kwantificeren. Men zou kunnen denken aan het aantal onnodige diagnostische onderzoeken dat wordt aangevraagd en het aantal onterechte of niet-optimale behandelingen dat is voorgeschreven, het aantal foutieve adviezen bij het inrichten van bijvoorbeeld operatiekamercomplexen, percentages van onnauwkeurig geregistreerde ziekenhuisinfecties (waar vervolgens verkeerde acties op volgen) en het aantal te laat geconstateerde uitbraken van multiresistente micro-organismen. Kwantificering van deze ‘producten’ van de arts-microbioloog (en ook van de internist-infectioloog) zou echter belangrijk kunnen worden in de komende jaren.

infecties en patiëntveiligheid

De gezondheidszorg staat voor grote uitdagingen. Patiëntveiligheid staat hoog op de politieke en medische agenda en in de, door de inspectie geïnitieerde, campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’ staan het verminderen van postoperatieve infecties en (lijn)sepsis op de eerste en tweede plaats (www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/Actieplan_voorkom_schade,_w1.p…). De lage antibioticaresistentie geldt nog steeds voor MRSA en vancomycineresistente enterokokken, maar de grootste bedreiging in Nederlandse ziekenhuizen wordt momenteel gevormd door infecties veroorzaakt door multiresistente gramnegatieve bacteriën (www.swab.nl, aanklikken ‘Bent u professional’, vervolgens op ‘Nethmap’ en dan ‘Nethmap 2008’). De epidemiologie van deze bacteriën is complexer dan die van MRSA en vancomycineresistente enterokokken, en succesvolle controle zal naar verwachting veel moeilijker zijn. Tegelijkertijd is het totale aantal ziekenhuisinfecties veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën groter en is het vooruitzicht op nieuwe klassen van antibiotica geringer dan voor de genoemde grampositieve bacteriën.

De 3 recente rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg schetsen het beeld van een falend gezondheidszorgsysteem. Er zijn echter geen aanwijzingen dat patiënten in Nederlandse ziekenhuizen grotere risico’s lopen dan patiënten in ziekenhuizen in andere landen (www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/Actieplan_voorkom_schade,_w1.p…). Integendeel, op het gebied van infectiepreventie heeft Nederland, internationaal gezien, een voorbeeldfunctie en dat schept verplichtingen. De conclusie van de inspectie dat de brugfunctie van de arts-microbioloog tussen kliniek en laboratorium onmisbaar is voor veilige patiëntenzorg en dat het opheffen daarvan, met het uitplaatsen van de diagnostiek, onaanvaardbaar is, kan op gespannen voet staan met de plannen van menig ziekenhuisbestuurder of zorgmanager. De noodzakelijke kennis voor de complexe zorg rondom diagnostiek, behandeling en preventie van infecties dient dicht bij de patiënt aanwezig te zijn en laat zich niet door richtlijnen en protocollen vervangen. Dat betekent niet dat er geen veranderingen wenselijk of mogelijk zijn in de huidige situatie. Echter, handhaving en – zo mogelijk – verbetering van patiëntveiligheid dienen te allen tijde het uitgangspunt te vormen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Onderzoek peroperatief proces in de IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad en Emmeloord. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2008.

  2. Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces. Toezicht operatief proces. Onderzoek naar het peroperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2008.

  3. Medisch-microbiologische laboratoria leveren verantwoorde zorg, maar het kan nog beter. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2008.

  4. Grundmann H, Aires-de-Sousa M, Boyce J, Tiemersma E. Emergence and resurgence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006;368:874-85.

  5. Goossens H, Ferech M, vander Stichele R, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. ESAC Project Group. Lancet. 2005;365:579-87.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Medische Microbiologie en Julius Centrum voor Gezondheidszorgonderzoek en Huisartsgeneeskunde, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.

Contact Hr.prof.dr.M.J.M.Bonten, arts-microbioloog (mbonten@umcutrecht.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties