Procalcitoninebepaling nuttig bij luchtweginfecties?

Wereldwijd is de toenemende resistentie van bacteriën tegen antibiotica een probleem. Antibioticagebruik is de motor achter deze resistentieontwikkeling: hoe meer antibiotica worden gebruikt, hoe meer resistentie.1 Verstandig gebruik van antibiotica is dan ook noodzakelijk. En er is zeker ruimte voor verbetering: 20-50% van alle antibiotica in het ziekenhuis wordt onjuist gebruikt,2 en vergelijkbare getallen zijn beschikbaar voor de huisartsenpraktijk. Een biomarker die aangeeft of antibiotica gestart dienen te worden en wanneer het veilig is om ze te staken zodat onnodig lang antibioticagebruik voorkomen kan worden, is dan ook meer dan welkom.

In de huisartsenpraktijk wordt sinds enige jaren de CRP-waarde met succes gebruikt bij het identificeren van patiënten met koorts en hoesten die behandeling behoeven; een CRP-waarde < 20 mg/l sluit een pneumonie vrijwel uit.3 Hiermee kan op een veilige manier een daling van het aantal antibioticavoorschriften van 45% worden bereikt.4

In dit nummer van het NTvG bespreken De Jonge et al. de waarde van de procalcitonine(PCT)-bepaling voor de besluitvorming om te starten of stoppen met antibiotica.5 Hoe nuttig is deze meting bij de antibiotische behandeling van patiënten met een luchtweginfectie?

Antibiotica zijn vaak niet nodig

Op grond van een systematische analyse van de literatuur concluderen deze auteurs: ‘Het betrekken van PCT-metingen in de klinische besluitvorming kan extra informatie opleveren over of een antibioticumbehandeling moet worden gestart. […] Bij patiënten met een luchtweginfectie op de SEH werd het aantal antibioticumbehandelingen gereduceerd met 9-14% voor patiënten met een pneumonie, met 30-56% voor diegenen met COPD en met 53-73% voor diegenen met acute bronchitis, zonder dat de prognose van deze patiënten veranderde.’5

Voor patiënten met een COPD-exacerbatie die niet zijn opgenomen in het ziekenhuis, is echter in het algemeen geen antibiotische behandeling nodig; ook de NHG-standaard ‘COPD’ is daar duidelijk over.6 Voor patiënten met acute bronchitis is vrijwel nooit antibiotische behandeling nodig.

Wat voegt een PCT-bepaling hieraan toe? De tijd nemen om aan patiënten uit te leggen dat antibiotica niet nuttig zijn in deze omstandigheden lijkt meer op zijn plaats. Uit een van de genoemde studies naar de CRP-waarde bleek ook dat een strategie waarbij huisartsen extra getraind worden in communicatievaardigheden effectief is in het verminderen van het aantal antibioticavoorschriften.4

Richtlijn over behandelduur wordt niet gevolgd

Eenzelfde vraag kan gesteld worden over de geclaimde reductie in de behandelduur van patiënten met een pneumonie door sequentiële PCT-bepalingen. Deze afname werd vooral aangetoond in een aantal Zwitserse studies. Hierin werd geadviseerd de antibiotica te staken als de PCT-concentratie daalde tot ≤ 0,25 μg/l of met 80-90% ten opzichte van de uitgangswaarde. De behandelduur voor patiënten met een pneumonie nam daardoor af van 10-12 dagen naar 5-7 dagen.

In de Nederlandse richtlijnen is de geadviseerde behandelduur voor een – al dan niet community-acquired – pneumonie echter al 5-7 dagen.3,7 De Jonge en collega’s halen recent Nederlands onderzoek aan waaruit blijkt dat de behandelduur bij opgenomen patiënten met een pneumonie desondanks in de praktijk veel langer is en dat de mediane behandelduur 11 dagen bedraagt.

De vraag is opnieuw: hoe kunnen we dat verbeteren? De oplossing ‘PCT-bepalingen doen’ gaat ervan uit dat voorschrijvende artsen de richtlijnen niet volgen, maar wél PCT-bepalingen zullen gaan inzetten. Een analyse waarom artsen de richtlijnen in dit opzicht niet volgen lijkt echter meer op zijn plaats.

Dat kan gelegen zijn in allerlei oorzaken.8 Kennen artsen de richtlijn wel? Staan ze achter de inhoud hiervan of vinden ze een behandelduur van 5 dagen gewoon te kort? Is hun voorschrijfgedrag de macht der gewoonte? Voelen ze druk van patiënten? Zijn ze competent genoeg alternatieven te bespreken et cetera? Deze factoren kunnen bovendien per situatie verschillen. Een oplossing die inspeelt op de gevonden oorzaak lijkt bij voorbaat kansrijker.

Daarnaast zijn er nog praktische bezwaren verbonden aan het doen van sequentiële PCT-bepalingen. Dit vraagt namelijk een strakke logistiek – ook in het weekend moeten de bepalingen en de interpretatie van de uitslagen doorgaan – en de kosteneffectiviteit staat nog niet vast.

Hebben moleculaire biomarkers de toekomst?

Het echte probleem bij de behandeling van patiënten met een pneumonie is dat deze therapie empirisch is; op grond van de klachten en verschijnselen is de verwekker niet te voorspellen.7 Ook wanneer de uitslag van het microbiologische onderzoek bekend is geworden, blijft de bacteriële verwekker bij ongeveer de helft van de patiënten onduidelijk; een deel van de infecties is ook viraal. Daardoor is het geven van gerichte therapie moeilijk.

In recente studies werd de genoombrede expressie van boodschapper-RNA (mRNA) geanalyseerd in leukocyten afkomstig uit bloed teneinde moleculaire biomarkers te vinden die behulpzaam kunnen zijn bij het stellen van de diagnose bij patiënten met aanwijzingen voor een acute, infectieuze of niet-infectieuze luchtweginfectie of die onderscheid kunnen maken tussen bacteriële en virale infecties.

Met dergelijke ‘-omics’-analyses wordt gezocht naar verschillen in de immuunreactie van de patiënt op verschillende oorzaken van acute respiratoire symptomen of op infecties door verschillende typen verwekkers. Hierbij wordt gebruikgemaakt van bio-informatica, waarmee kan worden bepaald welke combinaties van mRNA-moleculen het best onderscheid kunnen maken tussen diverse klinische condities.

In een studie die werd verricht bij patiënten op de SEH met een acute luchtweginfectie, werden 3 genexpressie-biomarkers gevonden die bacteriële, virale en niet-infectieuze oorzaken van elkaar konden onderscheiden met een accuraatheid van 87%, wat significant beter is dan de accuraatheid van een PCT-bepaling (78%).9 Een andere genexpressie-biomarker kan beter onderscheid maken dan PCT tussen een pneumonie en niet-infectieuze oorzaken van acute respiratoire symptomen bij patiënten die worden opgenomen op de IC.10

Het concept dat de immuunreactie in bloedleukocyten kan helpen in de differentiaaldiagnostische overwegingen bij patiënten met aanwijzingen voor een infectie is inmiddels bevestigd in meerdere publicaties.11,12 Dit maakt deze nieuwe ontwikkeling veelbelovend. Toekomstige prospectieve studies zullen moeten uitwijzen in hoeverre deze nieuwe technologie praktisch bruikbaar is in de klinische praktijk en behulpzaam kan zijn bij het terugdringen van onnodig of onnodig lang antibioticagebruik.