‘Primum non nocebo’ en de plicht tot placebo

Elders in dit nummer beschrijven Van Vliet et al. welke invloed communicatie kan hebben op de effecten van een behandeling.1 Daarvoor keken de auteurs naar de placebo- en nocebo-effecten, dat wil zeggen: de positieve en negatieve effecten, van communicatie.

Alle omstandigheden rond de biomechanische en natuurwetenschappelijke kern van een interventie vallen onder de verzamelterm ‘context’. Naast communicatie kunnen andere contextuele elementen van invloed zijn op de effectiviteit van een behandeling, zoals de toedieningsweg van medicatie, de kleur en smaak van pillen, het uiterlijk van dokters, empathie, gedeelde besluitvorming, verwachtingsmanagement en zelfs de kleur en inrichting van de spreekkamer.

Maar onder de meeste artsen is aandacht voor context niet populair. Velen van hen zien het onderscheid tussen de context en de medisch-technische interventie zelf als vorm versus inhoud. En hoe meer het eerste de nadruk krijgt, hoe meer we afdwalen in de richting van kwakzalverij, pardon: de complementaire geneeskunde.

‘Behagen? Dat doen wij niet’

Vanuit het reguliere natuurwetenschappelijke denkkader hebben verreweg de meeste handelingen en behandelingen in de complementaire geneeskunde geen plausibel biologisch effect. Iedere patiënt die hier beter vandaan komt dan hij of zij ernaartoe ging, kan hooguit behaagd zijn. Placebo betekent immers letterlijk ‘ik zal behagen’.

Wij hebben de indruk dat het aantal artsen dat de kunst van het behagen zelf wat beter zou willen beheersen langzamerhand wel toeneemt. En waarom ook niet? Waarom zouden wij de kaas van ons brood laten eten door Jomanda’s, acupuncturisten, homeopaten of oorkaarstherapeuten, terwijl wij in feite veel meer te bieden hebben?

Onder de aiossen en jongere collega’s zien we dat ‘context’ geen vies woord meer is, maar ook dat het er toch nog aarzelend en beschaafd aan toegaat. Ze komen vaak niet veel verder dan een heldere informatieoverdracht, gezamenlijke besluitvorming en hier en daar een vleugje empathie, en dat alles in een wat vrolijker ingerichte spreekkamer dan vroeger. ‘Kom, het blijft natuurlijk wel echte, harde geneeskunde.’ Als we te veel behagen of daarvoor ongebruikelijke methodes inzetten, roept dit associaties op met zorgverleners met wie we niet geassocieerd willen worden.

Mishagen

Behagen doen we te weinig, maar het tegenovergestelde, mishagen, des te meer. Wij nemen de plicht onze patiënten te informeren over de nadelen, risico’s en bijwerkingen uiterst serieus. Die verplichting geldt overigens heus ook voor alternatieve genezers, maar over wat er niet is kun je kort zijn. Hebt u ooit een homeopaat informatie horen geven over de risico’s van gepotentieerd water? Ons beperkte vermogen om te behagen wordt zo al snel tenietgedaan door de nocebo-effecten die wet, moraal en gewoonte ons opleggen. En die nocebo-effecten zijn niet mis, zeker voor handelingen waar een sterke kracht van suggestie van uit kan gaan.2

Pijn is daarvan een bekend voorbeeld. Aankondigen dat een procedure pijn kan doen is in feite net zo eerlijk als schadelijk in termen van de pijnsensatie die volgt.3 Als u bij het voorschrijven van finasteride waarschuwt dat seksuele disfunctie mogelijk is, treedt deze bijwerking ook daadwerkelijk op bij 44% van de mannen.4 Maar als u dit neveneffect verzwijgt, gebeurt dat bij slechts 15%.4

Wat is vanuit ethisch perspectief de beste keuze? Kriebelhoest kan optreden bij gebruik van ACE-remmers. Maar toen een van ons eens suggereerde dit niet tevoren aan patiënten te melden om het nocebo-effect te vermijden, volgde een storm van verontwaardiging onder zijn collega’s.

De behaagfactor

De reguliere geneeskunde heeft een dilemma. We beheersen de kunst van het behagen maar matig en daarbij dwingen de wet en gewoonte ons in de nocebo-rol. Het scheppen van positieve verwachtingen, in een roze kamer na minutenlange uitingen van empathie en begrip: het is allemaal ‘niet ons ding’, nietwaar? Het beetje ruimte dat we hebben voor wat placebo-effect voelt bepaald onwennig.

Als we de behaagfactor beschouwen als de grootte van het placebo-effect minus die van het nocebo-effect, kan de invloed van deze factor indrukwekkend zijn. Dat placebo- en nocebo-effecten opgeteld en afgetrokken kunnen worden ligt intuïtief voor de hand, maar blijkt ook uit onderzoek. Zo werd bijvoorbeeld aangetoond dat het effect van behandeling met een placebo geadverteerd als migrainemiddel, even groot is als van behandeling met datzelfde migrainemiddel geadverteerd als placebo.5

Het probleem met het onderzoeken van placebo- en nocebo-effecten is dat de verschillen tussen mensen groot zijn. Mensen verschillen sterk in hun gevoeligheid voor suggestie. Daarnaast zijn associaties tussen contextelementen en positieve of negatieve gevoelens waarschijnlijk afhankelijk van de persoonlijke levensgeschiedenis en cultuur. Inmiddels hebben we geleerd dat een witte jas een goede behandeling voorspelt, maar als kind vonden we die jas vooral een sterke voorspeller van een nare prik. Deze heterogeniteit tussen mensen kan verklaren waarom de effectgrootte van het geven van procedurele informatie op pijn klein was in het artikel Van Vliet en collega’s.1

Conclusie

De reguliere geneeskunde laat kansen liggen voor optimalisatie van haar effectiviteit. We associëren behaagstrategieën met alternatieve – of tenminste softe – geneeskunde. Bij de afweging tussen het ‘non nocere’ en onze informatieplicht hebben we geleerd dat vóór dat eerste ‘primum’ hoort te staan. Wat ons betreft zouden zorgverleners dus een serieuze discussie moeten voeren over het voorkómen van het nocebo-effect, zonder dat de patiënt daarmee tekort wordt gedaan. Het optimaliseren van contextuele elementen hoort tot onze taak. En de plicht de patiënt volledig te informeren mag daar af en toe best iets voor wijken.