Preventie van vrouwelijke genitale verminking in Nederland

Opinie
J.F.M. Bijlsma-Schlösser
I.A. van Eerdenburg-Keuning
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2603-6
Abstract
Download PDF

De meisjesbesnijdenis is een culturele gewoonte die getypeerd kan worden als een markeringsritueel. De Griek Herodotus beschreef al in de 5e eeuw voor Christus het vóórkomen van besnijdenis bij Egyptenaren, Ethiopiërs en Syriërs. Tot 20 à 30 jaar geleden kwam besnijdenis van meisjes in Europa nauwelijks voor. Met de migratie van mensen uit landen ten zuiden van de Sahara heeft echter ook in Nederland de meisjesbesnijdenis haar intrede gedaan. Ondanks alle inspanningen van de WHO en andere organisaties wordt geschat dat er dagelijks wereldwijd 6000 meisjes besneden worden. In Nederland wordt de incidentie geschat op 50 besnijdenissen bij meisjes per jaar.1

De uitgebreidste vorm van meisjesbesnijdenis is de zogenoemde faraonische besnijdenis, de infibulatie, waarbij schaamlippen en clitoris gedeeltelijk of volledig worden weggesneden en de ingang van de vagina wordt vernauwd of vrijwel afgesloten (type 3; figuur).2 Deze vorm wordt in Nederland waarschijnlijk niet meer toegepast. De soennabesnijdenis komt vermoedelijk wél voor; daarvan bestaan verschillende vormen. Het preputium wordt verwijderd, eventueel met (een deel van) de clitoris (type 1; zie de figuur); de clitoris wordt verwijderd, eventueel met (een deel van) de schaamlippen (type 2; zie de figuur); of de ingreep bestaat uit het prikken of snijden in de clitoris en/of de schaamlippen, dan wel uit het doorboren, uitrekken, cauteriseren of bekrassen ervan (type 4). In de laatste categorie hoort ook het inbrengen van irriterende substanties of kruiden in de vagina, die daar een bloeding of vernauwing veroorzaken. Samengevat gaat het om elke procedure waarbij meisjes letsel wordt toegebracht aan hun genitalia om culturele, religieuze of andere niet-therapeutische redenen.2

Er kunnen onmiddellijke complicaties optreden, zoals pijn, bloeding, shock door verbloeding of vasovagale reactie, urineretentie, infectie, HIV-overdracht, trauma van andere organen zoals de blaas, de urethra, het perineum en de anus, en vesico- en rectovaginale fistelvorming. Als late complicaties komen voor: verlittekening of keloïdvorming van de vulva, pijn bij zitten en lopen, neuroompijn, recidiverende urineweginfecties en onvruchtbaarheid.3

Van groot belang zijn mogelijke psychische gevolgen. Besnijdenis wordt gezien als een specifieke vorm van kindermishandeling, vergelijkbaar met incest: de gebeurtenis vindt plaats in de context van het gezin, met kennis en medewerking van geliefde personen die geacht worden het kind te beschermen. Frequente psychische problemen zijn angsten, nachtmerries, depressies, psychosen, neurosen en psychosomatische klachten. Besnijdenis kan genoeg stress geven om te leiden tot een posttraumatische stressstoornis.4 Immers, het meisje voelt zich machteloos, heeft onvoldoende controle, instemming en kennis en ervaart tegelijkertijd intense pijn. Na de ingreep worden de meisjes introvert, stil en teruggetrokken, hun leerprestaties nemen af en ze vertonen gedragsstoornissen, zoals eetstoornissen en angsten. Seksuele problemen die ontstaan, zijn onder andere frigiditeit als gevolg van pijn en het niet kunnen hebben van een clitoraal of vaginaal orgasme.

beleid

In Nederland is het een arts niet geoorloofd een meisjesbesnijdenis uit te voeren of hieraan mee te werken, ongeacht de vorm van besnijdenis. In 1992 nam de KNMG het standpunt in dat artsen niet kunnen meewerken omdat alle vormen mutilerend worden geacht.5 In 1993 heeft de Nederlandse regering verklaard dat vrouwenbesnijdenis in Nederland niet is toegestaan. De ingreep werd gedefinieerd als mishandelingsdelict of onbevoegd uitoefenen van de geneeskunde. Op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) kan het handelen van geneeskundigen die meewerken aan vrouwenbesnijdenis worden voorgelegd aan een tuchtcollege ter toetsing. Hoewel het Wetboek van Strafrecht besnijdenis niet expliciet noemt, is vervolging mogelijk, al is er nog discussie over de strafbaarstelling.

Naar aanleiding van de aanbevelingen in het rapport ‘Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes’6 laaide in het voorjaar van 2004 de politieke discussie op. In de Tweede Kamer vroegen A.Hirsi Ali en K.Arib aandacht voor dit rapport en er werd een motie ingediend met het voorstel artsen in de jeugdgezondheidszorg jaarlijks een inspectie te laten uitvoeren bij meisjes uit bevolkingsgroepen waarin besnijdenis traditie is.

De vereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland reageerde hierop met een stappenplan.7 Dit plan gaat uit van het huidige basistakenpakket voor de jeugdgezondheidszorg, dat genoeg aanknopingspunten biedt voor anticiperende voorlichting vanaf de geboorte van een meisje uit een risicogroep. Door middel van motiverende gesprekken kunnen de ouders geholpen worden om het besluit te nemen hun dochter niet te laten besnijden. Door longitudinale begeleiding van het betreffende meisje kunnen de ouders ondersteund worden. Ook bevat het document een stroomdiagram waarin handelwijzen ter preventie van meisjesbesnijdenis worden voorgesteld.

Het kabinet besloot in april 2004 om de problematiek van vrouwelijke genitale verminking aan te pakken. Op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een commissie ingesteld. Deze commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking heeft zich beziggehouden met de volgende vragen: (a) hoe vaak komt meisjesbesnijdenis in Nederland voor?; (b) hoe kan het verbod het best gehandhaafd worden?; en (c) hoe kan voorlichting ingezet worden voor preventie?8

incidentie en attitude

De genoemde RVZ-commissie heeft in 2005 een beperkt onderzoek laten verrichten naar de aard en omvang van genitale verminking onder meisjes en vrouwen in Amsterdam en Tilburg, 2 steden met concentraties van immigranten uit landen waar de meisjesbesnijdenis gepraktiseerd wordt.1 Er werden schriftelijke enquêtes gestuurd aan zorgverleners: artsen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg, verpleegkundigen, huisartsen, verloskundigen en gynaecologen, leerkrachten van basisscholen en overige betrokken beroepsgroepen en organisaties. 10 respondenten gaven aan in de afgelopen 12 maanden bij één of meerdere meisjes geconfronteerd te zijn met genitale verminking, uitgevoerd na vestiging in Nederland. Geëxtrapoleerd naar heel Nederland kan de incidentie geschat worden op 50 besnijdenissen bij meisjes per jaar.

In Tilburg werden 3 groepen Somalische vrouwen uitgenodigd deel te nemen aan gesprekken in focusgroepen om inzicht te verschaffen in de attitude van de Somalische bevolkingsgroep inzake het voorkómen van besnijdenis bij meisjes, de visie van de vrouwen hierop en hun ideeën over het Nederlandse beleid in dezen. Alle vrouwen waren tegen de faraonische besnijdenis. Over de soennabesnijdenis werd verschillend gedacht. Dit was vooral het gevolg van de verschillende interpretaties van de Hadith (woorden van de profeet). De meningen en wensen van de vaders leken relatief weinig invloed te hebben.

handhaven van het besnijdenisverbod

Lichamelijk onderzoek van alle kinderen

De RVZ-commissie adviseert de signalering van alle vormen van (seksuele) kindermishandeling te verbeteren.8 Lichamelijk onderzoek moet deel uitmaken van alle reguliere contactmomenten in de jeugdgezondheidszorg. De commissie stelt zich op het standpunt dat inspectie van de uitwendige geslachtsorganen daarbij hoort. Hoewel zich om allerlei redenen een zekere terughoudendheid heeft ontwikkeld, vindt de commissie het juist goed medisch handelen als dit deel van het lichamelijk onderzoek niet wordt overgeslagen.

Jeugdartsen stellen hiertegenover dat volledig lichamelijk onderzoek, inclusief onderzoek van de genitaliën, van alle leerlingen in groep 7 van de basisschool en klas 2 van het voortgezet onderwijs ter preventie van meisjesbesnijdenis en seksuele kindermishandeling niet overeenstemt met het respecteren van de integriteit van het lichaam. Uit een Amerikaanse studie is gebleken dat bij dit onderzoek vaak onterechte verdenkingen van seksueel misbruik voorkomen.9 Bovendien zijn vele vormen van seksueel misbruik zonder penetratie, zoals allerlei manuele handelingen of orale bevrediging van de dader door het kind, op deze wijze niet te ontdekken. In de leeftijdsgroep van klas 2 van het voortgezet onderwijs zitten bovendien meisjes die seksueel actief zijn. Om seksueel misbruik bij jongens op te sporen zou een gedegen anale inspectie moeten plaatsvinden. Vooralsnog lijkt een terughoudend beleid inzake dit aspect van het lichamelijk onderzoek op zijn plaats.

Hoe te handelen wanneer kinderen die volgens het onlangs verschenen ‘Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis’ (zie verder)10 mogelijk extra risico hebben op kindermishandeling, niet verschijnen bij de jeugdarts? Wordt een kind structureel onttrokken aan de contactmomenten, dan reageert de jeugdarts hier eerst op met telefonisch contact en zo nodig huisbezoek. Vervolgens kan een ‘niet-pluismelding’ gedaan worden bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, waarna deze instantie nader onderzoek instelt. Op grond daarvan kan het gefundeerde vermoeden ontstaan dat er iets met een kind aan de hand is. Dit kan reden zijn om lichamelijk onderzoek te laten uitvoeren bij het kind dat aan de contactmomenten is onttrokken. De bevoegdheid hiertoe ontleent het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling aan de Wet op de Jeugdzorg, de vervanger van de Wet op de Jeugdhulpverlening.

Meldcode

De KNMG vreest dat het RVZ-voorstel voor een wettelijke plicht van artsen om vermoedens van kindermishandeling te melden én het voorstel voor een (wettelijke) aangifteplicht van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling de drempel voor het benaderen van hulpverleners aanzienlijk zullen verhogen (Vrouwelijke genitale verminking primair bestrijden met preventie en deskundigheidsbevordering; 23 maart 2005; http://knmg.artsennet.nl). Risicogezinnen zullen niet meer zo snel naar de dokter gaan. De KNMG is dan ook voorstander van een meldcode. Deze biedt artsen houvast bij het signaleren en aanpakken van (vermoede) kindermishandeling en bevat een zorgvuldigheidskader aan de hand waarvan de arts moet afwegen in welke gevallen hij of zij een melding doet. Het voorkómen van (verdere) schade en het verlenen van adequate hulp aan kind en gezin vormen daarbij het leidende principe. Artsen moeten desgevraagd ook verantwoording afleggen van hun beslissingen.

Blijkens haar brief aan de Tweede Kamer van 4 maart 2005 (kenmerk BJB/JZ-2565877) is ook de staatssecretaris van VWS die mening toegedaan. Zij pleit voor een verplichte meldcode voor alle beroepsbeoefenaren die met kinderen werken. In een dergelijke code kan ook de plicht worden opgenomen om te verwijzen naar gespecialiseerde hulpverlening, opdat adequate hulp kan worden geboden. Inmiddels heeft de minister van VWS de officiële reactie van het kabinet geformuleerd (notitie PG/OGZ 2.594.90). De volgende nieuwe maatregelen zijn aangekondigd:

- landelijk invoeren van een meldcode voor meisjesbesnijdenis;

- opname van vrouwelijke genitale verminking in registraties van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling;

- onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar het toepassen van het ‘Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis’ (zie verder);10

- onderzoek naar mogelijkheden om asielzoeksters die uit risicolanden komen en een beroep doen op bescherming tegen vrouwelijke genitale verminking een medische verklaring te laten overleggen waarin staat dat zij en/of hun dochters niet zijn besneden;

- informeren van inburgeringsplichtigen over de strafbaarheid van vrouwelijke genitale verminking in Nederland;

- verlengen van de verjaringstermijn voor het vervolgen van de dader in algemene zin (ook de ouders);

- uitbrengen van een voorlichtingsbrochure;

- meer gerichte preventieve acties;

- jaarlijkse rapportage van incidentiecijfers over vrouwelijke genitale verminking;

- bindende afspraken over goede ketenzorg;

- actieve deskundigheidsbevordering in de jeugdgezondheidszorg en in andere medische beroepsgroepen, bij de politie en op scholen;

- intensieve aanpak van vrouwelijke genitale verminking in de grote steden.

preventie door voorlichting

De vereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland heeft met subsidie van het ministerie van VWS het ‘Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis’ ontwikkeld.10 Dit is vooral bestemd voor jeugdartsen en verpleegkundigen; het doel ervan is om meisjesbesnijdenis bespreekbaar te maken en op lange termijn te voorkomen. Het protocol is gemaakt voor de uitvoerders van de jeugdgezondheidszorg bij de thuiszorg, de GGD’s en de Medische Opvang Asielzoekers. Bij het gespreksprotocol behoren een voorlichtingsfolder voor ouders (in 5 talen), een signaalwijzer voor leerkrachten en een stroomdiagram. In het stroomdiagram wordt het doel van het gesprek op een aantal contactmomenten weergegeven en er wordt vermeld welke actie de hulpverlener moet ondernemen, zoals het geven van voorlichting of ondersteuning.

Op deze wijze kunnen de Nederlandse jeugdartsen en andere hulpverleners een bijdrage leveren aan de zo noodzakelijke preventie van vrouwelijke genitale verminking.

Belangenconflict: J.F.M.Bijlsma-Schlösser was op persoonlijke titel lid van de commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Kramer M, Dijkema P, Joris I, Tichelman P, Verhoeff A. Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken. Omvangsmeting bij het advies bestrijding vrouwelijke genitale verminking. Publicatienr VGV05/04. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2005.

  2. Female genital mutilation – a joint WHO/UNICEF/UNFPA statement. Genève: World Health Organization; 1997.

  3. Shaaban LM, Harbison S. Reaching the tipping point against female genital mutilation. Lancet. 2005;366:347-9.

  4. Menage J. Post-traumatic stress disorders after genital medical procedures. In: Denniston GC, Mansfield Hodges F, Fayre Milos M, editors. Male and female circumcision. Medical, legal and ethical considerations in pediatric practice. New York: Kluwer Academic Publishers; 1998. p. 215-9.

  5. KNMG wijst vrouwenbesnijdenis radicaal af. Med Contact. 1993;48:103-5.

  6. Kwaak A van der, Bartels E, Vries F de, Meuwese S. Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes. Vrije Universiteit; Defence for Children International. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2003.

  7. Bijlsma-Schlösser JFM. Voorkomen van meisjesbesnijdenis door samenwerken. Lisse: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland; 2004.

  8. Bestrijding vrouwelijke genitale verminking. Beleidsadvies. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2005.

  9. Adams JA. Evolution of a classification scale: medical evaluation of suspected child sexual abuse. Child Maltreat. 2001;6:31-6.

  10. Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis. Lisse: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland; 2005.

Auteursinformatie

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Lisse.

Mw.J.F.M.Bijlsma-Schlösser en mw.I.A.van Eerdenburg-Keuning, jeugdartsen.

Contact mw.J.F.M.Bijlsma-Schlösser, Fien de la Marlaan 53, 3584 ZW Utrecht (jbijlsma@ggdmn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties