Vrouwenbesnijdenis; het verhaal van 3 patiënten

M. Baaij
M.J. Kagie
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1721-4
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

In Nederland worden wij in toenemende mate geconfronteerd met patiënten uit andere culturen. Dit kunnen asielzoekers zijn, die de diversiteit van de allochtone populatie van Nederland vergroten. Kennismaking met verschillende aspecten van nieuwe culturen kan een verrijking zijn, maar sommige cultuurbepaalde gewoonten verdienen onze kritische blik. Vrouwenbesnijdenis is hier een voorbeeld van. Onder de asielzoekers bevinden zich onder anderen vrouwen afkomstig uit Somalië, van wie wij er per jaar ongeveer 30 als nieuwe patiënt op onze polikliniek zien. Vrijwel al deze vrouwen hebben een vorm van besnijdenis ondergaan. Wij willen 3 patiënten met u bespreken, die zich tot ons wendden met een probleem rond hun besnijdenis. Daarnaast willen wij de geschiedenis van de vrouwenbesnijdenis, de complicaties en de ethische aspecten bespreken.

Patiënt A, een 22-jarige nulligravida afkomstig uit Somalië, komt met haar man op het spreekuur in verband met kinderwens. Het paar is pasgetrouwd, maar coïtus is onmogelijk. Uit de anamnese blijkt dat patiënte als jong meisje besneden is. Bij gynaecologisch onderzoek wordt het eindresultaat van de infibulatie gezien: bij die ingreep worden clitoris, labia minora en een deel van de labia majora verwijderd, waarna de wondvlakken aan elkaar zijn gegroeid. Hierbij is een bindweefselschot ontstaan met slechts een opening van 1 cm diameter aan de dorsale zijde van het ostium vaginae (de introitus vaginae), ten behoeve van urine en menstruatiebloed (figuur 1). Onder algehele narcose wordt het bindweefselschot gekliefd, waarna een normale introïtus, hymenale ring en ostium urethrae externum zichtbaar worden. Patiënte is hierna vlot zwanger geworden en voor verdere controle van de zwangerschap naar de verloskundige verwezen.

Patiënt B, een primigravida van 21 jaar afkomstig uit Somalië, heeft als meisje een infibulatie ondergaan. Patiënte is zwanger geworden zonder opheffing van de infibulatie. De zwangerschap is ongecompliceerd verlopen. Bij een amenorroeduur van 39 weken komt zij spontaan in partu en komt zij bij ons. Het resultaat van de infibulatie is vergelijkbaar met dat bij patiënt A. Vaginaal toucher durante partu is mogelijk. De ontsluiting verloopt normaal. Tijdens de uitdrijving wordt het bindweefselschot, dat de introïtus afsluit, na lokale verdoving op geleide van twee toucherende vingers in de mediaanlijn geopend, als het ware een anterieure episiotomie. Na deze opheffing van de infibulatie volgt een normale uitdrijving. De infibulatie wordt na de partus niet hersteld.

Patiënt C, een 28-jarige para II afkomstig uit Somalië, komt op het spreekuur in verband met een zwelling aan de bovenkant van de vulva. De zwelling is geleidelijk ontstaan en patiënte heeft er last van bij het zitten. De zwelling is niet pijnlijk. Bij inspectie van de vulva zien wij het resultaat van eerdere infibulatie: clitoris, labia minora en een deel van de labia majora zijn afwezig. Aan de bovenkant van de vulva bevindt zich een zwelling met een diameter van 9 cm, fluctuerend, maar zonder tekenen van ontsteking (figuur 2). Onder narcose wordt de zwelling geopend en gemarsupialiseerd. De infibulatie wordt niet ongedaan gemaakt. Een deel van de cystewand wordt voor pathologisch onderzoek ingestuurd. De uitslag luidt: ‘epidermale cyste’. Patiënte herstelt voorspoedig.

Vrouwenbesnijdenis, in de termen van de Wereldgezondheidsorganisatie ‘female genital mutilation’, waarvan de beschreven infibulatie een variant is, bestaat al sinds ver vóór onze jaartelling.1 Dit gebruik komt voornamelijk voor in de Hoorn van Afrika (landen tussen de evenaar en de kreeftskeerkring),1 en Indonesië. Naar schatting hebben meer dan 80 miljoen vrouwen over de hele wereld een of andere vorm van besnijdenis ondergaan.1 2 Het is een ritueel, een eeuwenoude traditie, waardoor de maagdelijke status van meisjes gegarandeerd is op het moment dat zij trouwen.13-5 Vrouwenbesnijdenis komt vrijwel alleen voor bij islamitische volkeren. Het gebruik is echter veel ouder dan de islam en de koran vermeldt geen verplichting noch aansporing hiertoe.5 6

Ook in Europa is een vorm van vrouwenbesnijdenis, de clitoridectomie, in de vorige eeuw even in zwang geweest. De clitoris werd verwijderd om overmatig masturberen, depressie en hysterie te genezen en om de lusten van een vrouw te bedwingen.1

Er zijn verschillende vormen van vrouwenbesnijdenis.2 367 Bij de zogenaamde ‘sunna’ wordt het preputium van de clitoris gekliefd of verwijderd. Wanneer de clitoris geheel verwijderd wordt, spreekt men van clitoridectomie. De ingrijpendste vorm van vrouwenbesnijdenis is de infibulatie of faraonische besnijdenis. Hierbij worden de clitoris, de labia minora en een deel van de labia majora weggesneden, waarna de wondvlakken aan elkaar groeien en er een kleine opening wordt opengelaten voor urine en menstruatiebloed. Deze laatste vorm komt met name in Somalië, Mali en Soedan voor. Van de Somalische vrouwen heeft 90 deze vorm van vrouwenbesnijdenis ondergaan.24

De leeftijd waarop een meisje besneden wordt, ligt bij de meeste volkeren rond de 7 jaar. De omstandigheden waaronder de ingreep plaatsvindt, zijn vaak uiterst primitief en het ‘instrumentarium’, zoals glasscherven en scheermesjes, is vaak niet steriel. De ingreep wordt meestal verricht door een lokale vroedvrouw.2 Na de ingreep worden de wondranden geapproximeerd met doornen en worden de benen van het meisje bij elkaar gebonden om genezing te bespoedigen. Eten en drinken worden gerantsoeneerd, zodat mictie en defecatie tot een minimum beperkt blijven.8 Aangezien besnijdenis in veel landen verboden is en dus illegaal wordt uitgevoerd,1 is er weinig informatie over de acute complicaties of over het aantal meisjes dat de ingreep niet overleeft. In de huwelijksnacht wordt de introïtus geopend door de echtgenoot, met een stukje glas of een mesje.9 Bij sommige volkeren wordt de infibulatie na elke partus hersteld, evenals na een scheiding of bij overlijden van de echtgenoot.1 3410

Complicaties

In de literatuur worden verschillende complicaties van vrouwenbesnijdenis beschreven. De acute complicaties, direct volgend op de ingreep, zijn shock door overmatig bloedverlies, sepsis ten gevolge van de onhygiënische omstandigheden, schade aan anus of urethra en urineretentie.16 7 Besmetting met HIV door gebruik van hetzelfde mesje voor meerdere meisjes is, gezien de landen waar vrouwenbesnijdenis plaatsvindt, een reëel risico. Als langetermijncomplicaties ten gevolge van de littekenvorming worden dyspareunie, inclusiecysten van de vulva, langdurige menses en urineweginfecties beschreven. Obstetrische problemen zijn niet-vorderende uitdrijving, fistelvorming en het ontstaan van rupturen.3 579 Over de psychische en psychoseksuele gevolgen van vrouwenbesnijdenis is nog weinig bekend. De vrouwen die in de publiciteit zijn getreden om de strijd aan te binden tegen vrouwenbesnijdenis, hebben de besnijdenis als zeer traumatisch ervaren.

De plaats van vrouwenbesnijdenis in de cultuur

Wat zijn de argumenten die mensen uit een cultuur waarin vrouwenbesnijdenis gangbaar is, aanvoeren voor het instandhouden van dit gebruik? Wat zijn de argumenten van tegenstanders? Hoe kan deze voor onze begrippen mensonterende traditie uitgebannen worden op een manier die respect toont voor de volkeren waar vrouwenbesnijdenis plaatsvindt? Onderzoek naar de redenen voor vrouwenbesnijdenis, onder andere onder 290 Somalische vrouwen in Somalië,2 liet zien dat traditie een belangrijke rol speelt bij het voortbestaan van de vrouwenbesnijdenis. Besneden-zijn is de norm voor een vrouw, niet-besneden-zijn een afwijking. Het is de verzekering van de maagdelijke status van een meisje bij haar huwelijk. De littekens van de besnijdenis worden door een aantal vrouwen met trots gedragen. Alle vrouwen zijn besneden, het is een manier om je vrouw-zijn te bevestigen. ‘Omdat de moeders het hebben ondergaan, is het ook goed voor de dochters.’10 Het geloof is volgens veel ondervraagden ook een reden voor de besnijdenis. Velen menen dat de islam vrouwenbesnijdenis voorschrijft. Onderdrukking van seksualiteit wordt ook genoemd. De trouw van een vrouw is na een besnijdenis beter gewaarborgd.10 De uitwendige geslachtsdelen van een vrouw worden onrein en lelijk gevonden. Zowel letterlijk als figuurlijk wordt een besneden vrouw ‘schoner’ gevonden.18

Bij sommige volkeren wordt aan de clitoris een aantal slechte eigenschappen toegeschreven, zoals het opzwellen bij de bevalling, waardoor de uitdrijving niet mogelijk is. Ook zouden zaadcellen die in aanraking komen met de clitoris sterven. Om deze redenen moet de clitoris tijdig verwijderd worden. Uit het eerdergenoemde onderzoek onder Somaliërs in Somalië bleek dat 100 van de ondervraagden zijn dochters had besneden of zou laten besnijden.2 Besneden vrouwen zijn in Somalië de norm en de besnijdenis is een onderdeel van de cultuur. Niet-besneden vrouwen worden in Somalië beschouwd als onrein en trouwen is voor hen onmogelijk. Opvallend is dat de Somalische taal geen woorden kent voor de genitalia externa van de vrouw.2

Er is weinig bekend over de mening van Somaliërs die in het westen wonen. Wel is bekend dat sommigen hun dochters naar Somalië sturen om hen daar te laten besnijden.4 Onderzoek onder Somalische vluchtelingen in San Diego liet zien, dat een aantal Somalische vrouwen moeite heeft met het feit dat de besnijdenis van hun dochters in het westen niet mogelijk is. De vraag óf hun dochter besneden moest worden, stond niet ter discussie.

Westerse visie

In de huidige westerse wereld wordt vrouwenbesnijdenis als verminkend gezien, een traditie waardoor miljoenen vrouwen lichamelijk en psychisch beschadigd worden. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft zich uitgesproken tegen vrouwenbesnijdenis en in een aantal landen, onder andere Frankrijk en Engeland, is de ingreep bij wet verboden.11 In Nederland hebben het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Sport en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zich uitgesproken tegen het verrichten van vrouwenbesnijdenis door Nederlandse artsen.8 In een aantal Afrikaanse landen, onder andere Togo, Senegal, Burkina Faso, Djibouti en Ghana, is, deels onder invloed van de media,12 vrouwenbesnijdenis verboden. Dit is echter niet voldoende om een cultuuromslag teweeg te brengen, aangezien een groot deel van de meisjes die besneden worden, ver van de grote steden woont. Voorlichtingscampagnes, georganiseerd door Unicef en de Wereldgezondheidsorganisatie, trachten, door informatieverstrekking over de gevaren van de ingreep en het weerleggen van een aantal mythen rond de besnijdenis, een geleidelijke verandering te bewerkstelligen. In enkele landen worden nieuwe rituelen ontwikkeld, waarbij de meisjes ingewijd worden in de geheimen van het ‘vrouw-zijn’, echter zonder besnijdenis.13 Om de discussie op gang te houden, is het van het grootste belang om met goede informatie de kennis over de complicaties te vergroten in de hoop dat zo een verandering optreedt in het denken over vrouwenbesnijdenis.

Reïnfibulatie

In de literatuur zijn de meningen over reïnfibulatie, na bijvoorbeeld een partus, verdeeld. Reinfibulatie wordt in principe afgewezen, maar is voor een aantal auteurs bespreekbaar, wanneer de vrouw erom vraagt. 13-5 Het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is dat reïnfibulatie niet wordt verricht.

Dames en Heren, in onze multiculturele samenleving worden wij soms geconfronteerd met voor ons minder prettige kanten van andere culturen. Vrouwenbesnijdenis is hier een voorbeeld van. Wij hebben een aantal aspecten van dit probleem belicht. Het beleid in onze kliniek is dat een verzoek tot openen van het litteken, ontstaan door besnijdenis, altijd gehonoreerd wordt. Aan een verzoek om een besnijdenis te verrichten of post partum te herstellen wordt door ons, conform het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, niet voldaan.

Literatuur
  1. Elchalal U, Ben-Ami B, Gillis R, Brzezinski A. Ritualisticfemale genital mutilation: current status and future outlook. Obstet GynecolSurv 1997;52:643-51.

  2. Dirie MA, Lindmark G. Female circumcision in Somalia andwomen's motives. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:581-5.

  3. Baker CA, Gilson GJ, Vill MD, Curet LB. Femalecircumcision: obstetric issues. Am J Obstet Gynecol1993;169:1616-8.

  4. Jordan JA. Female genital mutilation (femalecircumcision). Br J Obstet Gynaecol 1994;101:94-5.

  5. McCaffrey M, Jankowska A, Gordon H. Management of femalegenital mutilation: the Northwick Park Hospital experience. Br J ObstetGynaecol 1995;102:787-90.

  6. Female genital mutilation. Council on Scientific Affairs,American Medical Association. JAMA 1995;274:1714-6.

  7. Reyners MMJ. Circumcisie bij vrouwen en infibulatie. NedTijdschr Geneeskd 1989;133:2557-61.

  8. Kenter GG. Gynaecologische problemen bij allochtonen.Bijblijven 1995:41-6.

  9. Sayed GH, Abd el-Aty MA, Fadel KA. The practice of femalegenital mutilation in upper Egypt. Int J Gynaecol Obstet1996;55:285-91.

  10. Morris R. The culture of female circumcision. Ans AdvNurs Sci 1996;19:43-53.

  11. World Health Organization/International Federation ofGynecology and Obstetrics. Female circumcision. Female genital mutilation.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;45:153-4.

  12. Eleveld H. Zelfs als vrouwen eraan doodgaan, wordtbesnijdenis goedgepraat. Opzij maart 1999. p. 32-4.

  13. Chelala C. An alternative way to stop female genitalmutilation. Lancet 1998;352:126.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Lijnbaan 32, 2501 CK Den Haag.

Mw.M.Baaij en mw.dr.M.J.Kagie, gynaecologen.

Contact mw.M.Baaij

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Bender

Bonaire, Nederlandse Antillen, september 1999,

De klinische les van de collegae Baaij en Kagie is om meerdere redenen belangwekkend (1999:1721-4). In de eerste plaats doordat enkele karakteristieke patiënten worden besproken, doch bovenal door de heldere wijze waarop aan de hand van bestaande literatuur een overzicht wordt gegeven van de historische ontwikkeling, de regionale verschillen in uitvoering en ook de verschillende visies ten aanzien van vrouwenbesnijdenis tussen een deel van de islamitische wereld en die van het Westen. Het zouinteressant zijn geweest te weten hoe het patiënte A, een Somalische nullipara met zwangerschapswens (die in haar geboorteland de kans zou hebben gelopen dat haar introitus vaginae door een leek op medisch gebied met een mes zou zijn verwijd), is vergaan na haar eerste bevalling. Onderging zij - waar dan ook - een reïnfibulatie?

Van de acute complicaties, genoemd in de literatuur, ken ik er één uit eigen ervaring: in een landelijk ziekenhuisje in Noord-Somalië werd een 8-jarig meisje gepresenteerd, van wie de moeder vertelde (aan een vrouwelijke verpleegkundige, die als tolk fungeerde) dat het niet meer kon plassen. Twaalf dagen tevoren had de in Somalië klassieke faraonische besnijdenis plaatsgevonden. Bij onderzoek bleek dat er urine druppelde uit twee steekplaatsen van de hechtingen (gelukkig was er wel gehecht; er waren geen dwars doorgestoken fibulae (doorns)). Na het verwijderen van deze hechtingen werd in dit oedemateus gezwollen gebied met enige moeite de uitmonding van de urethra gevonden, waar een van de hechtingen doorheen bleek te zijn geslagen, en met behulp van een plastiekje verwijd, waarna een blaaskathetertje werd geplaatst. Op advies van een over mijn schouder meekijkende Somalische verpleegkundige zag ik er vanaf de ‘neo-introitus vaginae’ weer ruim te maken. In dat geval, zo werd mij verzekerd, zou de moeder beslist de volgende dag het meisje uit het ziekenhuis ontvoeren om door de lokale vroedvrouw een reïnfibulatie te laten uitvoeren. Dat is gelukkig niet gebeurd, al werd wel bij de volgende ochtendvisite in de vagina een door de moeder aangebracht stokje aangetroffen, hetgeen soms een onderdeel schijnt te zijn van een ‘primaire’ faraonische besnijdenis. Het herstel van het meisje was voorspoedig; na 1 week waren moeder en dochter ineens verdwenen, zonder stokje.

Zoals de schrijfsters terecht opmerken, staat het Westen in principe voor een dilemma: respect tonen voor een andere cultuur of juist deze specifieke verminking van meisjes afwijzen. De door de schrijfsters genoemde ‘nieuwe rituelen in enkele landen, waarbij meisjes ingewijd worden in de geheimen van het “vrouw-zijn”, echter zonder besnijdenis’ zijn veelbelovend. De literatuurverwijzing dienaangaande heeft slechts betrekking op één land.1 Adolescente meisjes uit 13 lokale gemeenschappen van het Keniaanse platteland kregen gedurende een week cursussen die basale anatomische, fysiologische en seksuologische kennis omvatten, alsook hygiëneonderricht, ontwikkeling van gevoel van eigenwaarde et cetera. Familieleden werden hierbij nadrukkelijk betrokken, aan jongemannen werden de negatieve effecten van de vrouwenbesnijdenis bijgebracht en velen van hen toonden de intentie niet meer te eisen, dat hun toekomstige echtgenotes besneden zouden zijn. Een soortgelijk voorlichtingsprogramma, maar dan van langere duur, werd gestart in Malicounda Bambara, een dorpje in Senegal (Mackie G. A way to end female genital cutting. http:// www.fgmnetwork.org/articles/mackie1998.html). Binnen één jaar werd aldaar de meisjesbesnijdenis niet meer toegepast. Vanuit dit dorpje met zijn 3000 inwoners verspreidde de ‘afschaffing’ zich over 29 plattelandsgemeenschappen. Kennelijk is het mogelijk om dankzij veel inspanningen een gedragsverandering te bewerkstelligen. Het is uiteraard de vraag of dat overal kan lukken. Zo niet, dan zou er bijvoorbeeld in Somalië al veel gewonnen zijn, wanneer de faraonische besnijdenis zou kunnen worden gewijzigd in de (bij voorkeur lichtste vorm van) ‘sunna’, waarbij géén verminking ontstaat. Het zal duidelijk zijn dat dit een hinken op twee gedachten inhoudt, maar alles is beter dan een ingreep die dodelijk kan zijn en tot en met de reproductieve levensfase complicaties kan geven.

Een laatste opmerking: in gesprekken met mannelijke Somalische collegae die - uiteraard - met besneden vrouwen gehuwd waren, bleek onwil tot communicatie over deze aangelegenheid. Infibulatie wordt beschouwd als een zaak van moeders, dochters en vroedvrouwen, niet iets van mannen, onder wie artsen. Op het gebied van openheid over schijnbaar intieme zaken (‘vrouwelijke genitalia externa zijn onrein’) is er blijkbaar nog een lange weg te gaan.

J. Bender
Literatuur
  1. Celala C. An alternative way to stop female genital mutilation. Lancet 1998;352:126.

W.L.
Gianotten

Rotterdam, september 1999,

Ook een groot deel van de patiënten uit het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam komt uit andere culturen. Wij worden dan ook regelmatig geconfronteerd met de gevolgen van vrouwenbesnijdenis. Vanuit die ervaring lazen wij het uitstekende verhaal van Baaij en Kagie. Zij schrijven dat men van clitoridectomie spreekt als de clitoris geheel wordt verwijderd. Om twee redenen willen wij daarop reageren. Enerzijds omdat het geheel verwijderen van de clitoris in de praktijk vrijwel nooit gebeurt. De clitoris bestaat niet alleen uit het gedeelte dat zichtbaar of voelbaar is. Dat betreft alleen de glans en het begin van het corpus clitoridis. Het gehele corpus is enige centimeters lang. Bovendien zitten bilateraal in de diepte nog de beide crura. Bij clitoridectomie wordt doorgaans niet het gehele corpus verwijderd en de crura blijven vrijwel altijd in situ.

Anderzijds reageren wij omdat naast dit relevante anatomische onderscheid ook de implicatie daarvan belangrijk is. Veel artsen (en ook een deel van de besneden vrouwen) menen dat na clitoridectomie geen orgasme mogelijk is. Dat wordt zelfs verondersteld bij minder uitgebreide vormen van besnijdenis. Op de polikliniek krijgen wij soms vragen over het orgasme na besnijdenis. Wat doen wij met die vraag?

Wij weten dat na een besnijdenis seksuele problemen kunnen optreden. Hoe meer van de clitoris verdween, hoe minder stimuleerbaar dit gebied is geworden. Stenose kan leiden tot oppervlakkige dyspareunie of zelfs de onmogelijkheid tot coïtus. Chronische infectie in het kleine bekken of littekenvorming in de diepte kan leiden tot diepe dyspareunie. En ook het emotionele trauma van de besnijdenis heeft voor sommige vrouwen negatieve seksuele effecten. Daarnaast spelen echter andere zaken mee. Bij veel besneden vrouwen verliep de seksuele ontwikkeling heel anders dan in Nederland. Seksuele voorlichting is doorgaans afwezig of summier in culturen met vrouwenbesnijdenis. Een deel van de vrouwen weet dan ook niet wat een orgasme is, kent haar eigen geslachtsdelen niet en mag vanuit de culturele achtergrond niet over zulke intense gevoelens praten.1 Toch blijkt een deel van de besneden vrouwen een orgasme te kunnen krijgen, zelfs bij uitgebreide vormen van besnijdenis. Een orgasme hangt namelijk niet alleen af van (het weggesneden deel van) de clitoris. De achtergebleven resten van corpus en crura zijn nog zeer gevoelig voor aanraken. Er zijn bovendien andere mogelijkheden tot stimulatie. De erotische zones bij besneden vrouwen verplaatsten zich vaak naar andere gebieden zoals de borsten of lippen.1 Uit eigen (niet-gepubliceerd) onderzoek naar het orgasme onder 638 Nederlandse vrouwen bleek dat 31% vaak tijdens de coïtus een orgasme ervoer, zonder dat de clitoris werd gestimuleerd. Bij hen is waarschijnlijk het (para)cervicale gebied extra geïnnerveerd, waardoor zij een zogenaamd diep orgasme kunnen ervaren. Bij die 638 vrouwen had 25% ooit een orgasme ervaren alleen door fantaseren en 15% door uitsluitend stimuleren van de borsten of tepels. De besneden vrouw met orgasmeproblemen is dan ook meer gebaat bij goede voorlichting dan bij de veronderstelling dat na besnijdenis een orgasme onmogelijk is.

W.L. Gianotten
W.M. Huisman
Literatuur
  1. Lightfoot-Klein H. The sexual experience and marital adjustment of genitally circumcised and infibulated females in the Sudan. J Sex Research 1989;26:375-92.

M.
Baaij

Den Haag, september 1999,

Wij danken collega Bender voor de waardevolle aanvulling op ons artikel. Onze ervaring is, dat er in de praktijk zelden gevraagd wordt om een reïnfibulatie post partum. Is dit wel het geval, dan wordt dit, na uitleg onzerzijds, niet verricht. Enkele patiënten, aan wie wij direct vroegen of zij, wanneer zij een dochter zouden krijgen, deze zouden laten besnijden, antwoordden allen ontkennend. In hoeverre er sprake is van sociaal wenselijke antwoorden, kunnen wij moeilijk beoordelen.

Ook de collegae Gianotten en Huisman willen wij danken voor hun aanvulling op ons artikel. In de literatuur wordt inderdaad meestal de nadruk gelegd op de negatieve seksuele ervaring ten gevolge van de besnijdenis. Onze ervaring is, dat in gesprekken met besneden patiënten de seksuele beleving haast nooit ter sprake komt. Dit komt mogelijk doordat er op het moment van het eerste consult, vaak een verzoek tot opheffing van de besnijdenis, er nog geen sprake is van seksueel contact. Daarnaast bestaat er vaak een taalbarrière in de communicatie met deze patiënten, waardoor het bespreken van deze gevoelige onderwerpen bemoeilijkt wordt.

M. Baaij
M. Kagie
J.
van Roosmalen

Leiden, november 1999,

Op 21 november 1992 wees de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) iedere vorm van vrouwenbesnijdenis af. Daarmee volgde de NVOG de officiële standpunten van de WHO en het Interafrikaans Comité tegen Schadelijke Traditionele Praktijken.

In hun - overigens interessante - klinische les (1999:1721-4) geven collegae Baaij en Kagie het NVOG-standpunt naar onze mening onjuist weer, waar zij stellen: ‘Aan een verzoek om een besnijdenis te verrichten of post partum te herstellen wordt door ons, conform het advies van de WHO en de NVOG, nietvoldaan.’ Geen gezondheidswerker, waar ook ter wereld, dient mee te werken aan het verrichten van een vrouwenbesnijdenis. Wanneer men echter om een partus te bewerkstelligen durante partu een zogenaamde defibulatie (dit is episiotomia anterior) moet verrichten, zal men er niet aan kunnen ontkomen deze weer te hechten (soms dysfemistisch ‘herinfibulatie’ genoemd), indien de vrouw dit nadrukkelijk verlangt.

Een zogenaamd anticiperend beleid verdient hier de voorkeur, dat wil zeggen dat men probeert, vóór de baring een aanvang heeft genomen, de vrouw en haar partner ervan te overtuigen dat defibulatie ook definitief kan worden gemaakt en daarmee klachten als dyspareunie en urineweginfecties verholpen kunnen worden. Men dient echter te beseffen dat defibulatie een eufemisme is: uitsluitend de fusie van de labiae wordt ermee opgeheven. De (partiële) excisie van de genitalia externa die in het verleden bij de besnijdenis werd verricht, is echter niet reversibel. Ergo: herinfibulatie is ook niet meer dan het (al dan niet gedeeltelijk) herstellen van de fusie der labiae. Men kan de clitoris die reeds eerder werd geëxcideerd niet nog eens excideren.

Het College of Physicians and Surgeons of Ontario Canada formuleerde het in 1992 aldus: ‘Tijdens de vaginale bevalling van een vrouw die eerder een infibulatie onderging, kan de arts het nodig achten om het littekenweefsel dat daarvan resteert chirurgisch te klieven. In die omstandigheden dient de arts aan het eind van de bevalling niet te proberen de infibulatie te reconstrueren, maar dient hij zich te beperken tot het herstellen van het chirurgisch geïncideerde gebied.’

Immers, ook de soms noodzakelijke episiotomia posterior zal men lege artis hechten.

J. van Roosmalen
J. Derksen