Preventie en behandeling van congenitale syfilis

Klinische praktijk
E.J.H. Schatorjé
M. Bruijn
M.E. Op de Coul
J.O.O. Busari
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2241-7
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

De incidentie van syfilis lijkt de laatste jaren sterk toe te nemen.1 Hoewel voor het grootste deel van deze stijging homo- of biseksuele mannen verantwoordelijk zijn, zal de kans dat verloskundigen, huisartsen en gynaecologen te maken krijgen met een met syfilis besmette zwangere eveneens toenemen. In Nederland worden zwangeren routinematig gescreend op syfilisinfectie of een doorgemaakte syfilisinfectie. Het is echter niet altijd eenvoudig de serologische uitslagen bij moeder en kind te interpreteren en een juiste behandeling te kiezen. In deze les beschrijven wij 3 ziektecasussen en vatten wij een richtlijn samen voor de preventie en de behandeling van congenitale syfilis.

Patiënt A, een meisje, werd geboren na 39 2/7 week, met een geboortegewicht van 3500 g. De moeder van patiënte maakte 5 jaar vóór de huidige graviditeit een infectie in Suriname door. Zij vermoedde dat het om syfilis ging. Zij behandelde de infectie zelfstandig met een bij de drogist aangeschafte amoxicillinedrank. Er was geen medische supervisie. Er werd geen serologisch onderzoek gedaan en de klachten verdwenen. Gedurende de huidige zwangerschap bleken de uitslagen van luesserologisch onderzoek positief bij een amenorroeduur van ruim 15 weken: de titer van de Treponema pallidum-agglutinatietest (TPA) was 1:1280 (referentiewaarde:

Bij de pasgeborene werd post partum direct serologisch onderzoek op syfilis in navelstrengbloed verricht. Dit liet zien: TPA: 1:320; FTA-ABS-test: positief; VDRL-test: negatief; 19S-IgM-FTA-ABS-test: negatief. Bij de FTA-ABS-test kan men specifiek IgM bepalen, dat een dichtheid van 19 svedberg-eenheden heeft; dit is grootmoleculair IgM dat vooral aan het begin van de infectie wordt gevormd en de placenta niet passeert. Liquoronderzoek toonde 11 leukocyten/mm3, 433 erytrocyten/mm3, VDRL-uitslag

Uit de literatuur bleek echter dat erytromycine tijdens de zwangerschap geen optimale keuze is voor een effectieve behandeling van syfilis bij de foetus.2 Vanwege de slecht gedocumenteerde eerdere syfilisinfectie en de niet-optimale behandeling tijdens deze zwangerschap werd besloten om de neonaat uit voorzorg te behandelen. Het kind kreeg 10 dagen intraveneus penicilline en kon enkele dagen later in een goede conditie worden ontslagen. Eén maand post partum was de TPA-uitslag 1:160 en de VDRL-uitslag

Patiënt B, een jongen, werd geboren na een amenorroeduur van 41 2/7 week met een geboortegewicht van 3100 g. Na 21 2/7 week bleek bij de moeder de uitslag voor antistoffen tegen lues positief. De TPA-titer bedroeg 1:80 en de FTA-ABS-testuitslag was positief. De VDRL-titer was negatief. De zwangere werd voor behandeling doorverwezen naar de dermatoloog en kreeg 3 maal 2 injecties met benzylpenicilline intramusculair met elk een week tussenpauze. Omdat de gegevens van de dermatoloog-veneroloog rondom de partus niet beschikbaar waren, werd bij de neonaat serologisch onderzoek verricht ter uitsluiting van een congenitale infectie. Dit onderzoek toonde een positieve TPA-uitslag (1:160), een positieve FTA-ABS-uitslag (++) en een negatieve uitslag van de 19S-IgM-FTA-ABS-test. De VDRL-titer bij de neonaat was ook negatief. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen aanwijzingen voor congenitale syfilis. De moeder was adequaat behandeld tijdens de zwangerschap en de positieve TPA- en FTA-ABS-uitslag konden worden verklaard door transplacentaire overdracht. Er werd geen antibiotische therapie bij het kind gestart en het kind werd ontslagen. Er werd besloten tot poliklinische controle van de luesserologische uitslagen, totdat zeker was dat het kind geen antistoffen aanmaakte of totdat alle testuitslagen negatief waren.

Patiënt C, een meisje met een geboortegewicht van 2560 g, werd bij een amenorroeduur van 39 1/7 week geboren via een vacuümextractie in verband met foetale nood. De apgarscore na 1 en 5 min bedroeg respectievelijk 7 en 10. Screening tijdens de zwangerschap toonde een negatieve maternale luesstatus. In verband met intra-uteriene groeivertraging werd, bij een amenorroeduur van 31 weken, opnieuw serologisch onderzoek verricht. Inmiddels waren de uitslagen positief geworden en bij herhaling bleven die positief: TPA: 1:5120; FTA-ABS-test: positief; VDRL: 1. De moeder vertoonde geen symptomen van lues. Zij werd door de dermatoloog-veneroloog behandeld met 3 giften benzylpenicilline van elk 2,4 miljoen E i.m. Deze behandeling vond echter plaats binnen 1 maand vóór de bevalling.

Bij de geboorte werd luesserologisch onderzoek bij de neonaat verricht. De TPA-titer was 1:5120 en de VDRL-uitslag 1. De uitslag van de 19S-IgM-FTA-ABS-test was negatief. Bij liquoronderzoek waren de uitslagen voor TPA: 1:60; voor VDRL:

Hoewel er geen duidelijke bewijzen bestonden voor een actieve infectie bij de neonaat, kreeg deze vanwege de korte periode tussen de behandeling van de zwangere en de partus uit voorzorg een intraveneuze penicillinekuur gedurende 10 dagen. De dosering bestond uit 125.000 E 2 dd i.v. gedurende 7 dagen, gevolgd door dezelfde dosis i.v. drie maal daags gedurende 3 dagen. Bij poliklinische controles 1 en 3 maanden post partum was de TPA-titer bij het kind gedaald tot respectievelijk 1:2560 en 1:320. De VDRL-uitslag bleef

Bij de beschreven patiënten werd vermoed dat er een congenitale luesinfectie was. Er was echter een groot verschil in het beleid op het punt van diagnostiek en behandeling van de neonaat. Bij de moeders van de patiënten werd een verschillend behandelingsbeleid gevoerd. De redenen hiervoor liepen uiteen, zoals de zelfbehandeling bij de moeder van patiënt A en de onduidelijkheid ten tijde van de partus bij patiënt B. Onder deze omstandigheden kan er een verhoogd risico op congenitale syfilis ontstaan, reden om dit probleem in deze les verder te bespreken.

kenmerken van syfilis

Lues wordt veroorzaakt door een infectie met de spirocheet Treponema pallidum, subspecies pallidum. T. pallidum kan worden overgedragen door contact tussen slijmvliezen, zoals bij seksueel contact en bij zoenen, via beschadigde huid (ulcera), door bloed-bloedcontact (bijvoorbeeld bij bloedtransfusie, transplacentaire overdracht) en door borstvoeding.3 Bij een infectie met T. pallidum wordt een aantal ziektestadia onderscheiden: primaire, secundaire, latente en tertiaire syfilis. Eerder schreven Schippers et al. in dit tijdschrift uitgebreid over deze stadiëring en over de bijbehorende klinische symptomen.1

Epidemiologie

Sinds 1951 worden alle zwangeren rond de 12e zwangerschapsweek in Nederland gescreend op syfilis.4 Tot 1 april 1999 was er in Nederland een meldingsplicht voor congenitale syfilis. In de laatste jaren vóór de opheffing hiervan werden per jaar 0-6 gevallen gemeld (2 in 1998).5 In de afgelopen periode varieerde de prevalentie van positieve uitslagen van syfilisserologisch onderzoek bij zwangeren in Noord-Europa en de Verenigde Staten tussen 0,02-4,5.6 Doordat de incidentie van syfilisinfecties binnen de volwassen populatie in Nederland de laatste jaren lijkt toe te nemen,7 is er tevens een vergroot risico op congenitale syfilis. Een andere risicofactor voor congenitale syfilis bij het kind is de afwezigheid van prenatale zorg bij een cocaïne gebruikende zwangere.8

kenmerken van congenitale syfilis

Congenitale syfilis wordt meestal veroorzaakt door een transplacentaire infectie. Soms vindt er durante partu besmetting plaats door een ulcus durum in het geboortekanaal.9

Het ziektestadium bij de moeder bepaalt mede de transmissiekans. Deze is het grootst gedurende de primaire en secundaire fase, namelijk respectievelijk 70-100 en 90;9 in deze stadia is het aantal spirocheten het grootst. Bij latente syfilis is er 10-40 kans op besmetting.10 Bijna de helft van de besmettingen heeft een abortus of partus immaturus tot gevolg.9

Bij de geboorte zijn er meestal nog geen symptomen van congenitale syfilis. Traditioneel wordt onderscheid gemaakt in vroege en late congenitale syfilis. Men spreekt van vroege congenitale syfilis indien de symptomen ontstaan vóór het 2e levensjaar. Meestal ontstaan die rond de leeftijd van ongeveer 5 weken. In tabel 1 zijn de symptomen beknopt weergegeven. Bij late congenitale syfilis doen ze zich pas na het 2e levensjaar voor. Deze late kenmerken kunnen gezien worden als de gevolgen van een intra-uteriene infectie; specifiek daarbij is de trias van Hutchinson (zie tabel 1).2 9

diagnostische tests

De serologische tests voor syfilis kunnen ingedeeld worden naar tests die de treponemen aantonen en niet-treponemale tests.

Treponemale tests

Dit zijn tests waarmee antistoffen tegen treponemen worden aangetoond. Ze geven geen kwantitatieve informatie over de ziekteactiviteit en kunnen dus niet gebruikt worden om het ziektebeloop of een behandeling te controleren. De tests worden positief vanaf ongeveer 2-3 weken na infectie en blijven dan levenslang positief, met uitzondering van de 19S-IgM-FTA-ABS. Fout-positieve uitslagen zijn bekend bij andere infecties met spirocheten, zoals leptospirosis, de ziekte van Lyme en de niet-venerische treponematosen pinta (komt voor in tropisch Amerika) en yaws, ook wel ‘framboesia tropica’.

- TPA. Deze test toont specifieke IgM- of IgG-antilichamen aan in het serummonster. Dit gebeurt door middel van met T. pallidum gecoate deeltjes of erytrocyten (respectievelijk T. pallidum-partikelagglutinatie(TPPA)-test of T. pallidum-hemagglutinatie(TPHA)-test). Bij aanwezigheid van de specifieke antilichamen ontstaat in-vitroklontering. Dit is in Nederland de primaire screeningstest. Positief is een titer van 1:80 of hoger; deze kan oplopen tot 1:20.000.11

- FTA-ABS-test. Met deze test worden door middel van immunofluorescentie anti-T. pallidum-antistoffen aangetoond in serum dat met een andere Treponema-stam is voorbehandeld. Op deze manier is de test specifieker voor T. pallidum. In de praktijk wordt deze test gebruikt ter bevestiging van een positieve TPA-uitslag. Als uitslagen komen voor: ‘negatief’, ‘dubieus’ of ‘positief’.

- 19S-IgM-FTA-ABS-test. Het gaat om eenzelfde test als de FTA-ABS-test, alleen wordt het serum eerst gescheiden, zodat er enkel grootmoleculair IgM kan worden bepaald. Omdat IgM de placenta niet passeert, kan deze test gebruikt worden om een actieve infectie bij een neonaat aan te tonen. Deze test wordt in Nederland alleen uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Er wordt geadviseerd om deze test niet met navelstrengbloed uit te voeren, omdat dit meer fout-positieve en -negatieve uitslagen geeft.12

Niet-treponemale tests

Bij de VDRL-test vlokken antistoffen tegen T. pallidum uit doordat ze reageren met toegevoegde kruisreagerende antigenen. Deze test geeft kwantitatieve informatie over de ziekteactiviteit en het effect van de behandeling. Na een infectie wordt de VDRL-uitslag na 5-6 weken positief, dat wil zeggen dat de titer met een factor ? 4 toeneemt. Na behandeling is er in het algemeen snel een daling tot lage of niet-aantoonbare waarden. Fout-positieve uitslagen kunnen veroorzaakt worden door onder andere enkele virale infecties, zoals mononucleosis infectiosa, hepatitis en varicella. Ook kan een verhoogde VDRL-waarde alleen veroorzaakt worden door zwangerschap.2

In sommige Nederlandse ziekenhuizen wordt de zogenaamde ‘rapid plasma reagin’(RPR)-test als een niet-treponemale test voor syfilis gebruikt.

Welke tests – stroomdiagram

Bij een seropositieve zwangere moeten na de partus een TPA en VDRL-test afgenomen worden bij moeder en kind, en, indien mogelijk, een 19S-IgM-FTA-ABS-test bij het kind. Er dient een volledige analyse te worden verricht, zoals in de figuur is aangegeven,2 14 indien (a) de VDRL-titer bij de moeder met een factor 4 toegenomen is ten opzichte van de screeningsuitslagen; (b) de moeder niet of inadequaat is behandeld; of (c) er aanwijzingen zijn voor een herinfectie bij de moeder.

Bij aanwijzingen voor een congenitale syfilisinfectie dient ook een lumbale punctie verricht te worden om een eventuele neurosyfilis met zekerheid te kunnen uitsluiten.2

behandeling

Behandeling van de zwangere

Wanneer bij een zwangere syfilis is vastgesteld, dient zij behandeld te worden met penicilline, omdat dit de enige bewezen therapie is voor de preventie en de behandeling van congenitale syfilis bij het kind.15 De Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) adviseren dan ook om zwangere vrouwen met primaire, secundaire of vroeg-latente syfilis te behandelen met benzylpenicilline 2,4 miljoen E i.m. in één dosis. Vroeg-latente syfilis is latente syfilis met een duur 13

Een zwangere vrouw wordt adequaat behandeld indien benzylpenicilline minimaal 1 maand vóór de geboorte van het kind in bovenstaande doseringen wordt toegediend en er een serologische respons plaatsvindt. Daarvan is sprake indien de VDRL-titer bij de zwangere na behandeling 4 maal zo laag is als vóór de behandeling. Een uitzondering hierop is de latente syfilis, waarbij de titers stabiel laag kunnen blijven. Na een adequate behandeling is er nog slechts een minimale kans op congenitale besmetting.13

Behandeling van de neonaat (

Parenterale toediening van penicilline is de enige gedocumenteerde effectieve therapie voor congenitale syfilis.2 Voor de doseringen van penicilline verwijzen wij naar het bijgevoegde behandelingsschema (tabel 2). Indien er meer dan 1 dag van de behandeling wordt gemist, dient die geheel opnieuw te worden gestart.

Behandeling van de zuigeling (? 4 weken oud)

Bij oudere kinderen kan gedurende 10 dagen benzylpenicilline 50.000 E/kg/gift 4 dd i.v. worden gegeven. Indien er echter minimale ziekteverschijnselen en geen tekenen van infectie van het centrale zenuwstelsel zijn, kunnen als alternatief 3 giften benzylpenicilline intramusculair worden gegeven. De dosering is dan 50.000 E/kg/gift, met een interval van 1 week tussen de giften.13

Penicillineallergie

Bij een penicillineallergie zal zowel de zwangere als het kind in beginsel gedesensibiliseerd moeten worden. In uitzonderlijke gevallen adviseert de CDC om als alternatief bij kinderen > 30 dagen oud ceftriaxon 75 mg/kg/dag i.v. gedurende 10-14 dagen te geven. Voor zwangere vrouwen bestaat er geen bewezen alternatief.13

follow-up

Alle neonaten bij wie congenitale syfilis wordt vermoed of is aangetoond, dienen zorgvuldige lichamelijke en serologische controleonderzoeken te krijgen. Het advies is om deze controles te laten plaatsvinden op 1, 2, 3, 6 en 12 maanden na de geboorte.16 Serologische non-treponemale tests dienen te worden verricht op 3, 6 en 12 maanden na beëindiging van de behandeling van congenitale syfilis. Indien de neonaat niet geïnfecteerd was of indien deze adequaat behandeld is, wordt er na 3 maanden een duidelijke afname van de antilichamen in het bloed verwacht. Na 6 maanden dient de niet-treponemale test bij het kind niet-positief te zijn.17 Wanneer dit niet het geval is, of wanneer er al eerder een stijging van de titer is waargenomen, dient het kind opnieuw geëvalueerd en behandeld te worden.2 13

Een uitzondering hierop zijn de kinderen die pas na de neonatale periode zijn behandeld voor de congenitale syfilis. Bij deze patiënten mag tot 12 maanden worden afgewacht.13 Bij neonaten met een vastgestelde congenitale neurosyfilis dient de liquor iedere 6 maanden geëvalueerd te worden, totdat de VDRL-uitslag en het celgetal genormaliseerd zijn.2

epicrise

In de eerste besproken casus maakte de moeder een vermeende syfilisinfectie enkele jaren vóór de huidige zwangerschap door. De zelfbehandeling die toentertijd is toegepast, dient als inadequaat te worden beschouwd. Het syfilisserologisch onderzoek tijdens de zwangerschap was positief. Hierbij dient men echter te beseffen dat de TPA en de FTA-ABS-test na een doorgemaakte infectie levenslang positief blijven en de VDRL-test alleen al door zwangerschap een licht verhoogde uitslag kan hebben. Daarbij was de VDRL-titer in deze casus gedaald van 2 naar 1. Dit roept de vraag op of hier werkelijk sprake was van een verhoogde VDRL-uitslag op basis van een syfilisinfectie; hierbij zou men namelijk een veel hogere titer verwachten.

Wegens een penicillineallergie werd de zwangere behandeld met erytromycine. Bij zwangere vrouwen met syfilis is het effect van deze therapie echter niet bewezen. Patiënte werd dus opnieuw inadequaat behandeld. Al met al voldoende reden voor een volledig onderzoek bij het kind. Het syfilisserologisch onderzoek, dat overigens ten onrechte met bloed uit de navelstreng was verricht, liet een positieve TPA en FTA-ABS-test zien. Deze uitslagen zijn bij deze pasgeborene te verwachten door de IgG-antilichamen die tijdens de graviditeit via de placenta actief getransporteerd worden naar de foetus. Ook de VDRL-uitslag kan hierdoor bij de neonaat positief worden. Hierbij geldt dat een titerverhoging van de VDRL-test met een factor ? 4 bij het kind, vergeleken met de moeder, een indicatie is voor congenitale syfilis.16 De infectie van de pasgeborene kan echter niet worden uitgesloten met normaal serologisch onderzoek in dit vroege stadium.2 Uit voorzorg heeft men de pasgeborene adequaat behandeld met intraveneuze penicilline gedurende 10 dagen. Volgens de huidige CDC-richtlijn is dit een legitieme keuze.13 Gezien de gestaag dalende antistoftiters is er in deze casus alleen sprake geweest van overdracht van antistoffen naar de foetus.

De tweede casus laat positieve treponemale testuitslagen bij de moeder zien. Men dient te beseffen dat deze uitslagen ook veroorzaakt kunnen worden door infecties met andere spirocheten. De VDRL-test was negatief. Een syfilisinfectie bij de zwangere kan echter ook subklinisch verlopen. Tevens sluit een negatieve VDRL-test geen latente syfilis uit.2 De zwangere is dan ook adequaat behandeld met 3 maal 2 injecties benzylpenicilline. De gegevens van deze behandeling waren echter niet beschikbaar rondom de partus. Daarom werd, ter uitsluiting van een congenitale infectie, serologisch onderzoek bij het kind verricht, dat geen aanwijzingen liet zien voor een congenitale syfilis (19S-IgM-FTA-ABS-test: negatief, VDRL: negatief). Documentatie van de behandeling van de zwangere en de respons hierop zijn van groot belang, omdat die gevolgen hebben voor het beleid bij het kind. Bij een adequaat behandelde zwangere hoeft het kind niet behandeld te worden, maar moet het wel worden gevolgd.

De laatste casus illustreert dat problemen tijdens de graviditeit, zoals intra-uteriene groeivertraging, aanleiding kunnen geven om het syfilisserologisch onderzoek te herhalen. De ontdekte syfilisinfectie bij de zwangere werd effectief behandeld met toediening van 3 maal benzylpenicilline i.m. De behandeling vond echter binnen 4 weken vóór de partus plaats. Hierdoor kon de respons van de maternale infectie op de therapie niet worden geëvalueerd. Dit was reden om een volledig onderzoek bij het kind te verrichten en bij eventuele aanwijzingen voor een infectie van de neonaat een behandeling met intraveneuze benzylpenicilline gedurende 10 dagen te starten. In deze casus is er adequaat gehandeld.

Dames en Heren, preventie en behandeling van congenitale syfilis zijn gebaseerd op een goede multidisciplinaire samenwerking tijdens en na de zwangerschap en volledige documentatie van de diagnostiek en de behandeling. Met relatief weinig ingrijpende maatregelen kan congenitale syfilis worden voorkomen. De juiste kennis is hierbij van groot belang. Niet voor alle keuzen in de behandeling is wetenschappelijke onderbouwing mogelijk. Als leidraad kan het algoritme in de figuur gebruikt worden.

Met deze les benadrukken wij een adequate behandeling van zowel de zwangere vrouw als de neonaat, waardoor een toename van congenitale syfilis in de toekomst kan worden voorkomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Schippers EF, Dam AP van, Lavrijsen APM. Sterke toename van het aantal syfilispatiënten in Nederland: vroegtijdige herkenning en behandeling van groot belang. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1221-6.

  2. Report of the Committee on Infectious Diseases. Red book. 27th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2006.

  3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editors. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.

  4. Struijs JN, Wit GA de, Jager JC. Literatuuronderzoek naar kosten-effectiviteitsaspecten van de screening van zwangeren op syfilis ter preventie van congenitale syfilis. RIVM rapport. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne; 2001.

  5. Beuker RJ, Laar MJW van de, Rijlaarsdam J. Het voorkomen van syfilis in Nederland. Serie SOA in Nederland, deel 3. Infectieziekten Bulletin. 2001;12:153-8.

  6. Genç M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect. 2000;76:73-9.

  7. Boer IM de, Laar MJW van de. Voorlopige soacijfers 2005. Toename van Chlamydia en HIV. SOA-peilstation. Infectieziekten Bulletin. 2006;17:129-131.

  8. Hyman EL. Syphilis. Pediatr Rev. 2006;27:37-9.

  9. Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2003.

  10. Fiumara NJ, Fleming WL, Downing JG, Good FL. The incidence of prenatal syphilis at the Boston City Hospital. N Engl J Med. 1952;247:48-52.

  11. Diagnostisch kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2005.

  12. Chhabra RS, Brion LP, Castro M, Freundlich L, Glaser JH. Comparison of maternal sera, cord blood, and neonatal sera for detecting presumptive congenital syphilis: relationship with maternal treatment. Pediatrics. 1993;91:88-91.

  13. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control and Prevention; 2006.

  14. Richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2002.

  15. Walker GJ. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD001143.

  16. Doroshenko A, Sherrard J, Pollard AJ. Syphilis in pregnancy and the neonatal period. Int J STD AIDS. 2006;17:221-7.

  17. SOA-richtlijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging Dermatologie en Venereologie; 2006.

Auteursinformatie

Atrium Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Henri Dunantstraat 5, 6401 CX Heerlen.

Mw.E.J.H.Schatorjé, semi-arts (thans: arts in opleiding tot kinderarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, ’s-Hertogenbosch); hr.dr.J.O.O.Busari, kinderarts.

Emma Kinderziekenhuis AMC, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam.

Hr.M.Bruijn, arts in opleiding.

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam.

Mw.M.E.op de Coul, kinderarts.

Contact hr.dr.J.O.O.Busari (j.busari@atriummc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

D.A.A.
Verkuyl

Driebergen, oktober 2007,

Hoewel ik geen expert ben, heb ik het door collega Schatorjé et al. geschetste beeld toch vaak gezien als districtsdokter in de 6 jaar dat ik in Lesotho verbleef (het Tijdschrift vindt ook gretig aftrek onder (aanstaande) tropenartsen) (2007:2241-7). Op de lijst van vroege congenitale syfilissymptomen horen perianale condylomata lata. Ik zag die ongeveer 5 keer bij zuigelingen. Verder is het een goed idee om een test cito te doen, soms ook voor hiv, zodat de patiënte op de uitslag en eventuele eerste injectie kan wachten; in bepaalde gevallen kan men er namelijk niet op vertrouwen dat de zwangere weer op controle komt en is er geen vast adres (soms alleen een mobiel nummer). In het artikel werden cocaïne gebruikende zwangeren genoemd en men kan misschien ook denken aan uitgeprocedeerde migranten en aan door infrastructuur of financiën beperkte omstandigheden in Afrika.1

Overigens is het goed om in de hoogrisicogroep de test routinematig later in de zwangerschap te herhalen. Sommige mannen hebben onregelmatige seks juist als hun partner zwanger is en zwangerschap kan verrassende effecten op de vrouwelijke libido hebben. Vrouwen met een miskraam lopen vaak een routinesyfilistest mis.

Hiv werd door Schatorjé et al. niet genoemd. Vermoedelijk moet iedere baby, geboren uit een op tijd volgens de richtlijnen voor syfilis behandelde moeder met hiv, toch een penicillinekuur krijgen, niet alleen in landen waar niet alle betrokken zwangeren een consistente antiretrovirusbehandeling krijgen. Er zijn recente bewijzen uit Frankrijk van nog vitale spirocheten bij hiv-patiënten na de door de WHO geadviseerde penicillinebehandeling.2

D.A.A. Verkuyl
Literatuur
  1. Rutgers S. Syphilis in pregnancy: a medical audit in a rural district. Cent Afr J Med. 1993;39:248-53.

  2. Walter T, Lebouche B, Miailhes P, Cotte L, Roure C, Schlienger I, et al. Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients. Clin Infect Dis. 2006;43:787-90.

E.J.H.
Schatorjé

Heerlen, oktober 2007,

Onze lijst van symptomen was bedoeld als illustratie van de meest voorkomende symptomen bij congenitale syfilis. Bij dit ziektebeeld worden de huidafwijkingen gekenmerkt door een maculopapulair exantheem, dat met name op handen en voeten te vinden is.1 Echter, dat condylomata lata wel voor kunnen komen bij vroege congenitale syfilis is bekend.2

De zwangere vrouw met zowel hiv als een syfilisinfectie hebben wij inderdaad niet besproken in de klinische les. Daarvoor hebben wij bewust gekozen en de betreffende casussen gaven daar ook geen directe aanleiding toe. Op dit moment bestaat er onvoldoende evidence om te bepalen of kinderen met congenitale syfilis van wie de moeders ook besmet zijn met hiv een andere diagnostiek, behandeling en follow-up nodig hebben dan wordt geadviseerd voor alle andere kinderen.3 Zoals aangegeven door collega Verkuyl is een adequate follow-up bij deze populatie niet altijd zeker. Maatregelen die hierop anticiperen (zoals de eenmalige gift benzylpenicilline in het behandelschema) zijn van groot belang, evenals het routinematig herhalen van het serologisch onderzoek bij risicozwangeren later in de zwangerschap.

E.J.H. Schatorjé
M. Bruijn
M.E. Op de Coul
J.O.O. Busari
Literatuur
  1. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan S. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2003.

  2. Lugo A, Sanchez S, Sanchez JL. Congenital syphilis. Pediatr Dermatol. 2006;23:121-3.

  3. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines. Department of Health and Human Services. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2006.