Prenataal vastgestelde orofaciale schisis

Prenatale detectie van een orofaciale schisis tijdens het structureel echoscopisch onderzoek zou aanleiding kunnen zijn tot een zwangerschapsafbreking. Die suggestie leidde tot vragen in de Tweede Kamer (www.minvws.nl/kamerstukken/pg/2007/antwoorden-op-kamervragen-van-ormel-en-schermers-over-zwangerschapsafbreking-bij-lichte-afwijkingen.asp) en tot discussies in de medische literatuur.1-4 De bron van deze commotie was de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA). De jaarverslagen van de NVSCA laten namelijk in de periode 2002-2006 een afname zien van het aantal meldingen bij regionale schisisteams van kinderen met een orofaciale schisis. Het aantal aanmeldingen van kinderen met alleen een gehemeltespleet - die is prenataal niet vast te stellen - daalde namelijk niet (tabel 1).5

Op het eerste gezicht lijkt het er dus op dat er zwangerschappen vroegtijdig, dat wil zeggen vóór de 24e week zijn afgebroken, na het vaststellen van een orofaciale schisis. Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat dat het geval is. De prenatale detectiekans van orofaciale schisis is immers nog zo laag dat een eventuele zwangerschapsafbreking op grond daarvan geen tot nauwelijks invloed heeft op de geboorteprevalentie van kinderen met deze aandoening. In de periode 2002-2006 werd in de Nederlandse centra voor prenatale geneeskunde slechts 116 keer een geïsoleerde orofaciale schisis prenataal gediagnosticeerd. Als men uitgaat van de 930 kinderen met een lipspleet of een gecombineerde lip- en gehemeltespleet die in deze periode zijn geboren en bij de NVSCA zijn gemeld, betekent dat een prenatale detectiekans van 12,5%. Hierbij past de aantekening dat deze gegevens onvolledig zijn, omdat 2 van de 8 centra geen informatie konden leveren over het aantal prenataal gediagnosticeerde kinderen met orofaciale schisis. Uit de 116 genoemde zwangerschappen zijn 113 kinderen geboren; de andere 3 zwangerschappen werden afgebroken in abortusklinieken.

In ons centrum werd in deze 4-jaarsperiode 33 maal een geïsoleerde orofaciale schisis prenataal gediagnosticeerd, waarvan 20 vóór de 24e week van de zwangerschap. Eén vrouw met een ongeplande en onbedoelde zwangerschap liet deze elders afbreken nadat een orofaciale schisis prenataal was vastgesteld.

In de jaaroverzichten van de EUROCAT-registratie is overigens geen daling te zien in de prevalentie van orofaciale schisis (www.rug.nl/umcg/faculteit/disciplinegroepen/medischegenetica/eurocat/professionals/tabellen).

Op basis van deze bevindingen komt dus in de praktijk geen groot aantal gevallen voor van zwangerschapsafbreking vanwege deze aandoening. Ook andere - psychosociale - afwegingen spelen een rol bij de keuze die de patiënt maakt. Toch lijkt verbetering van zorg op dit punt mogelijk.

Mede naar aanleiding van alle ophef is in samenspraak met alle centra voor prenatale geneeskunde een zorgplan opgesteld. Hiermee kunnen de bij de verloskundige zorg betrokken beroepsbeoefenaren worden geïnformeerd over de aard, de kenmerken, de achtergronden en de beleidsopties bij prenataal gedetecteerde orofaciale schisis. Deze informatie kan worden gebruikt voor de counseling van aanstaande ouders die met deze problematiek te maken krijgen. In dit artikel bespreken wij deze informatie.

definitie

Een lip- of gehemeltespleet is een aangeboren afwijking die bekend staat als een orofaciale schisis. De onvolledige sluiting kan beperkt zijn tot de bovenlip of doorlopen tot in de bovenkaak, het gehemelte en de neus. Hierbij onderscheidt men twee verschillende typen: de lip-kaakspleet met of zonder gehemeltespleet, ook wel ‘cleft lip’ dan wel ‘cleft palatum’ genoemd (CL±P), en de gehemeltespleet (CP). Daarnaast is er een belangrijk onderscheid tussen een op zichzelf staande, geïsoleerde orofaciale schisis en een orofaciale schisis als onderdeel van een complex van andere aangeboren afwijkingen.

De lipspleet komt zowel links of rechts (unilateraal) als dubbelzijdig (bilateraal) voor. Als bij een dubbelzijdige lipspleet het filtrum onderontwikkeld is of ontbreekt, is de spleet mediaan aanwezig. De gehemeltespleet bevindt zich altijd mediaan.

Vóór de geboorte kan men vanaf een zwangerschapsduur van 18 weken aan de hand van echoscopisch onderzoek onderscheid maken in een gespleten lip zonder gehemeltespleet (type 1-afwijking volgens de classificatie in figuur 1), een unilaterale lip- en gehemeltespleet (type 2), een bilaterale lip- en gehemeltespleet (type 3), een mediane lip- en gehemeltespleet (type 4) en een gespleten lip in combinatie met amnionstrengen (‘amniotic bands’) (type 5).6

De prognose van een kind met orofaciale schisis is afhankelijk van de oorzaak en van eventuele bijkomende afwijkingen. Er zijn meer dan 200 verschillende syndromen of chromosoomafwijkingen bekend waarmee de orofaciale schisis kan samengaan. Levendgeborenen met een geïsoleerde orofaciale schisis hebben een gunstige prognose.7 Met prenataal 3-dimensionaal echoscopisch onderzoek kan men een goede indruk krijgen van de lokalisatie en de grootte van het sluitingsdefect (figuur 2).

epidemiologie

De prevalentie van een orofaciale schisis is vóór de geboorte hoger dan daarna vanwege de relatief hoge frequentie van de aandoening bij foetussen met ernstige en niet met het leven verenigbare chromosoomafwijkingen. De verdeling van de verschillende categorieën orofaciale schisis is prenataal dan ook anders dan postnataal. In een Engelse populatie zwangere vrouwen in een 3e-lijnscentrum werden prenataal 111 gevallen van orofaciale schisis gedetecteerd, 37% als een geïsoleerde bevinding en 63% in samenhang met andere aangeboren afwijkingen, waarvan ruim de helft (55%) met een chromosoomafwijking, in het bijzonder trisomie 13 en 18.8

Bij de pasgeborene komt, met een geboorteprevalentie van 1 à 2 per 1000, de combinatie van een CL±P iets vaker voor dan een CP, met een geboorteprevalentie van 0,5 per 1000. Bij de pasgeborenen met een CL±P bestaan er in circa 28% van de gevallen bijkomende afwijkingen (9% chromosomale afwijkingen en 19% syndromale afwijkingen), tegenover circa 48% bij de pasgeborenen met een CP (7% chromosomale afwijkingen en 41% syndromale afwijkingen).9

oorzaken: genetisch en niet-genetisch

De oorzaken van een CL±P en een CP zijn verschillend. Voor beide aandoeningen geldt dat de geïsoleerde orofaciale schisis een multifactorieel overervingspatroon kent, waarbij zowel genetische als niet-genetische factoren een rol spelen. Vaak komt een geïsoleerde orofaciale schisis familiair voor. Bij een CL±P is er in ongeveer 25% van de gevallen een positieve familiegeschiedenis tegenover 10 à 15% bij een CP. Een aantal kandidaatgenen is geïdentificeerd, waaronder recent ‘interferon regulatory factor 6’ (IRF6).10

Bij geïsoleerde orofaciale schisis wordt uitgegaan van empirische herhalingskansen. Het herhalingsrisico van een syndromale orofaciale schisis hangt af van de overerving van het betreffende syndroom of de aandoening.

De incidentie van een orofaciale schisis is hoger onder nakomelingen van vrouwen die bepaalde medicijnen gebruiken of die bepaalde ziekten hebben. Men heeft verbanden beschreven met alcoholgebruik,11 roken,12,13 hyperhomocysteïnemie,14 bepaalde voedingspatronen,15 en het gebruik van geneesmiddelen, waaronder sommige anti-epileptica zoals fenytoïne of hydantoïne.16

bijkomende prenatale afwijkingen

Bij ongeveer 22-37% van de prenataal vastgestelde orofaciale schisisgevallen worden bijkomende afwijkingen vastgesteld zonder dat er sprake is van een afwijkend chromosomenpatroon.8,9,17 Het gaat hierbij om cardiale, intracraniële en andere gebreken. Bij een zwangerschapsduur van 20 weken is de prevalentie van chromosoomafwijkingen bij foetussen met een orofaciale schisis 6,5-12%.8,17

Naarmate de diagnose vroeger wordt gesteld, is de kans dat een chromosoomafwijking wordt gevonden groter. Veel van de vruchten met deze afwijkingen gaan immers door intra-uteriene sterfte verloren. Bij de echoscopisch ontdekte mediane orofaciale schisis - dit is eigenlijk een dubbelzijdige orofaciale schisis met hypoplasie of aplasie van filtrum en premaxilla - worden vaak geassocieerde afwijkingen gezien, namelijk bij 90%. Het gaat dan voornamelijk om chromosomale en ernstige intracraniële afwijkingen, onder andere holoprosencefalie. Bij de bilaterale en unilaterale orofaciale schisis is dit percentage kleiner, namelijk respectievelijk 72 en 48.18

prenatale screening

Bij slechts een kleine minderheid van de pasgeborenen met een orofaciale schisis detecteert men de afwijking prenataal met echoscopisch onderzoek. De betreffende percentages in de algemene populatie variëren tussen de 9 (95%-BI: 5-13)19 en 18.20 In een recente prospectieve Noorse studie (1987-2005) van 101 geregistreerde casussen met een orofaciale schisis (foetussen en pasgeborenen) in een grote, open populatie (n = 49.314) bleek na de invoering van routinematig echoscopisch onderzoek de detectiekans van geïsoleerde orofaciale schisis te zijn toegenomen van 26% in de eerste helft van de studieperiode naar 53% in de tweede helft.17

Een geïsoleerde CP is met behulp van 2-dimensionaal echoscopisch onderzoek moeilijk vast te stellen en wordt dus vaak gemist.17,21 In een grote retrospectieve studie, met behulp van databanken voor aangeboren afwijkingen uit 20 Europese landen, bleek daarentegen de detectiekans van de met andere afwijkingen geassocieerde orofaciale schisis aanmerkelijk hoger (44%) dan de detectiekans van de geïsoleerde vorm (18%).22

Bij prenatale vaststelling van een orofaciale schisis moet rekening worden gehouden met een hoge sterfte en morbiditeit veroorzaakt door geassocieerde afwijkingen, waardoor slechts een gering aantal van deze foetussen (10/70; 14%) kandidaat is voor een chirurgische correctie na de geboorte.23 Bij ongeveer 12% van de foetussen met een ogenschijnlijk geïsoleerd voorkomende orofaciale schisis worden naderhand toch bijkomende afwijkingen vastgesteld.24,25

counseling

Voor de verdere diagnostiek en behandeling van een zwangere met prenataal vastgestelde orofaciale schisis is in samenspraak met alle centra voor prenatale geneeskunde een zorgplan opgesteld (tabel 2), dat rekening houdt met bovengenoemde aspecten. Als men een orofaciale schisis vermoedt, is verwijzing naar een centrum voor geavanceerd ultrageluidsonderzoek aangewezen. Na het vaststellen van de lokalisatie (mediaan, unilateraal of bilateraal) en van bijkomende andere structurele afwijkingen (geïsoleerde of geassocieerde vorm) wordt de zwangere een vruchtwaterpunctie voor karyotypering aangeboden; ook kan zij gesprekken met deskundigen aangeboden krijgen, zoals een klinisch geneticus, een plastisch chirurg en psychosociale of levensbeschouwelijke zorgverleners.

Als een vrouw bij een geassocieerde orofaciale schisis besluit de zwangerschap af te breken, is gedetailleerde diagnostiek post partum van essentieel belang voor het stellen van een precieze diagnose, zodat een herhalingskans kan worden ingeschat. Als zij besluit de zwangerschap te continueren, zal een perinataal beleidsplan worden opgesteld dat is toegespitst op de betreffende afwijking. Zwangerschapscontroles en bevalling zullen dan bij voorkeur in de 3e lijn plaatsvinden.

Bij een geïsoleerde orofaciale schisis kunnen controle en bevalling in de 2e lijn plaatsvinden en kunnen de ouders optimaal worden voorbereid op het behandeltraject na de geboorte.

conclusie

Met de invoering van het structureel echoscopisch onderzoek zal naar verwachting het aantal prenataal gediagnosticeerde gevallen van orofaciale schisis stijgen. Deze prenatale detectie geeft ouders de mogelijkheid een keuze te bepalen over het te volgen beleid in de zwangerschap. Zij worden in een vroeg stadium van de zwangerschap voorgelicht over behandelingsopties en prognose. Wanneer ernstige bijkomende afwijkingen worden vastgesteld, kan men de mogelijkheid van afbreking van de zwangerschap vóór de 24e week met het ouderpaar bespreken. Bij continuering van de zwangerschap wordt gezorgd voor optimale opvang van het kind in een kliniek met expertise op het gebied van neonatale zorg en orofaciale schisis. Met een tijdige detectie van de orofaciale schisis kan het ouderpaar zich goed voorbereiden op de geboorte van hun kind met deze aandoening.

Leerpunten

• In de praktijk worden in Nederland weinig zwangerschappen afgebroken vanwege orofaciale schisis.

• Maar door de invoering van het structureel echoscopisch onderzoek zal naar verwachting het aantal prenataal gediagnosticeerde gevallen van orofaciale schisis stijgen. Door de vroege detectie kan het ouderpaar zich goed voorbereiden op de geboorte van een kind met deze aandoening.

• In een vroeg stadium moet men de ouders voorlichten over behandelingsopties en prognose.

• Wanneer ernstige bijkomende afwijkingen worden vastgesteld, kan men de mogelijkheid van afbreking van de zwangerschap vóór de 24e week met het ouderpaar bespreken.

• Bij continuering van de zwangerschap wordt gezorgd voor optimale opvang van het kind in een kliniek met expertise op het gebied van neonatale zorg en orofaciale schisis.