Ventriculomegalie bij zwangerschapsduur van 20 weken

Inleiding

Sinds 2007 wordt een structureel echoscopisch onderzoek (SEO) aangeboden aan elke zwangere vrouw in Nederland. Dit onderzoek is gericht op de detectie van foetale structurele afwijkingen. Gewoonlijk vindt het SEO plaats bij een zwangerschapsduur van 18-22 weken. Tijdens het SEO wordt in ongeveer 10% van de gevallen iets bijzonders op het echobeeld gezien.1 Deze zogenoemde nevenbevinding of echomarker is op zich geen afwijking, maar kan wijzen op onderliggende aneuploïdie of een bijkomende aandoening.2

Bij het vaststellen van een echomarker is van belang te weten in welke mate de bevinding gepaard gaat met een ongunstige prognose en welke factoren daarbij bepalend zijn. Vanuit deze achtergrond hebben we in een retrospectieve studie gekeken naar de incidentie en de uitkomst van zwangerschappen van foetussen met ventriculomegalie in Noordoost-Nederland. In de figuur is het echografische beeld van een niet-afwijkende en verwijde ventrikel weergegeven. Volgens de literatuur komt ventriculomegalie voor bij 0,5-2,0 per 1000 foetussen; de prevalentie en de prognose hangen onder meer samen met de aard van de populatie en bijkomende bevindingen.3 De neurologische uitkomst is slechter naar mate de ernst van de ventriculomegalie toeneemt.

Het doel van dit retrospectieve cohortonderzoek was het beschrijven van de incidentie van prenataal vastgestelde ventriculomegalie in de Nederlandse populatie in de loop van de tijd en het vaststellen van factoren die van belang zijn voor de prognose.

Patiënten en methode

We selecteerden alle zwangere vrouwen met een aterme datum in de periode 1 januari 2002-31 december 2010 in de regio Groningen, Friesland en Drenthe die waren verwezen naar het Universitair Medisch Centrum in Groningen voor vervolgonderzoek nadat verwijding van de hersenventrikels was vastgesteld bij een zwangerschapsduur van 18-23 weken. Het selectiecriterium was een diameter van de hersenventrikel van 10-14 mm. Na de eerst selectie sloten we meerlingzwangerschappen (n = 8), foetussen bij wie de verwijding van de hersenventrikels pas werd vastgesteld na de 24e week zwangerschap (n = 45) en een zwangerschap waarvan de uitkomst onbekend was, uit van de studie. De casussen in deze studie komen voort uit een populatie van ongeveer 200.000 zwangerschappen.

We deelden de studiepopulatie op in 3 periodes. In periode 1 van 1 januari 2002-31 december 2004 kregen alleen zwangeren met een verhoogd risico op een foetale afwijking een 20-wekenecho aangeboden. In periode 2 van 1 januari 2005-31 december 2007 werd in toenemende mate een 20-wekenecho aangeboden, ook als er geen verhoogd risico was. In periode 3 van 1 januari 2008-31 december 2010 kreeg iedere zwangere in Nederland een 20-wekenecho volgens het SEO aangeboden.

Voor alle zwangerschappen in deze studie keken we naar bijkomende bevindingen tijdens het 1e en de daaropvolgende echo-onderzoeken, naar de uitslag van foetaal chromosoomonderzoek, naar het beloop van de verwijding van de ventrikels, en naar bevindingen na de geboorte.

Statistische analyse

We gebruikten de Pearson-χ²-toets om te bepalen of de incidentie van ventriculomegalie in de loop van de tijd was toegenomen. Ook gebruikten we de χ²-toets om na te gaan of de frequentie van niet-ontdekte afwijkingen verschilde in relatie tot de ernst van ventriculomegalie en om te bepalen of er in de groep foetussen met geïsoleerde ventriculomegalie meer jongens voorkwamen dan in de groep met gerelateerde afwijkingen.

Resultaten

De incidentie van prenataal vastgestelde ventriculomegalie nam in de periode 2002-2010 toe, van 1 per 7500 zwangerschappen in 2002 naar 1 per 1750 in 2010 (Pearsons χ² = 15,631; p = 0,0004). Bij 33 (51%) van de 65 zwangerschappen werd, naast ventriculomegalie, ook spina bifida of een andere ernstige anatomische afwijking vastgesteld (tabel 1).

Bij 4 (12%) van de 33 foetussen met een ernstige bijkomende lichamelijke afwijking en bij 2 van de 5 foetussen met een bijkomende subtiele anatomische afwijking werd een chromosoomafwijking vastgesteld: trisomie 21 (n = 3), trisomie 18 (n = 1), triploïdie (n = 1) en ongebalanceerde translocatie (n = 1). Van de foetussen met een ernstige lichamelijke afwijking hadden er 3 een hartafwijking; bij de subtiele anatomische afwijkingen ging het om een kort femur, verdikte nekplooi of hyperechogene darmen. In de groep van 27 foetussen met geïsoleerde ventriculomegalie werd bij 2 (7%) een chromosoomafwijking vastgesteld: bij 1 foetus werd bij een zwangerschapsduur van 27 weken ernstige groeiachterstand en triploïdie gediagnosticeerd en bij de 2e foetus werd postnataal downsyndroom vastgesteld.

Bij 27 (42%) foetussen leek de ventriculomegalie geïsoleerd, zowel tijdens het SEO als tijdens het vervolgonderzoek. Bij de meesten (70%) was de hersenventrikel licht verwijd (10-12 mm). Na de geboorte werden in deze groep bij 4 (15%) van de 27 kinderen toch een bijkomende afwijking vastgesteld. Het ging hierbij om respectievelijk lissencefalie (congenitale hypoplasie van de hersenwindingen waardoor een ‘glad’ hersenoppervlak ontstaat) met dysmorfe gelaatstrekken, aquaductstenose (afsluiting van de verbinding tussen de 3e en 4e hersenventrikel), retrognathie (het naar achteren staan van de kaken ten opzichte van het voorhoofd) met hypertelorisme, en downsyndroom.

Bij 6 (22%) van de 27 zwangerschappen met schijnbaar geïsoleerde foetale ventriculomegalie kozen de ouders voor zwangerschapsafbreking, meestal omdat er sprake was van een relatief ernstige ventrikelverwijding (tabel 2). Alle voortgezette zwangerschappen resulteerden in de geboorte van een levend kind. In de groep foetussen met multipele lichamelijke afwijkingen werd bij 18 (47%) van de 38 foetussen gekozen voor zwangerschapsafbreking; 7 (35%) van de 20 voortgezette zwangerschappen resulteerden in perinatale sterfte.

Er waren meer mannelijke dan vrouwelijke foetussen met ventriculomegalie; de man:vrouw-ratio was 1:4. In de groep foetussen met geïsoleerde ventriculomegalie waren 21 (78%) van de 27 foetussen mannelijk en in de groep met gerelateerde afwijkingen waren dit er 13 (40%) van de 33 (Pearsons χ² = 12,3; p

In de groep foetussen met een geïsoleerde verwijding van de ventrikels trad bij 3 (14%) van de 21 voortgezette zwangerschappen een toename van de ventrikelwijdte op. Bij geen van de zwangerschappen werd een infectie vastgesteld.

Beschouwing

De prevalentie van prenatale ventriculomegalie in Noordoost-Nederland was in de periode 2002-2010 lager (0,13-0,57 per 1000 foetussen) dan de gerapporteerde prevalentie (0,5-2,0 per 1000 foetussen).3 Een belangrijke reden hiervoor is dat tot 2007 slechts een beperkt deel van de zwangeren in Nederland een 20-wekenecho onderging. Sinds de introductie van het structureel echoscopisch onderzoek in 2007 wordt foetale ventriculomegalie steeds vaker gedetecteerd. Ongeveer de helft van alle casussen in deze studie werden gezien in de periode 2008-2010. De toename van het aantal foetussen met ventriculomegalie betreft voornamelijk de geïsoleerde vorm. Het is van belang te benadrukken dat in de huidige studie alleen zwangerschappen zijn meegenomen waarbij ventriculomegalie werd vastgesteld bij een zwangerschapsduur van 18-23 weken. In voorgaande studies werden vaak ook casussen meegenomen waarbij de ventrikelverwijding pas veel later in de zwangerschap was opgemerkt.

De resultaten van dit onderzoek bevestigen dat ventriculomegalie vaak gepaard gaat met andere afwijkingen. In onze studie was de prevalentie van gerelateerde afwijkingen 58%; dit is vergelijkbaar met de in de literatuur gerapporteerde prevalentie, die tussen de 41 en 78% ligt.4-7 Bij de meeste foetussen met een geassocieerde vorm van ventriculomegalie gaat het om spina bifida of een hartafwijking; daarnaast worden in recente studies waarin MRI wordt toegepast structurele hersenafwijkingen gerapporteerd. Een belangrijke observatie in onze studie was dat er een risico van 40% was op een chromosoomafwijking wanneer ventriculomegalie gepaard ging met een subtiele anatomische afwijking, zoals een kort femur, echodense darmen of een verdikte nekplooi. Zelfs bij geïsoleerde ventriculomegalie is het risico op een chromosoomafwijking aanzienlijk en daarom is bij ventriculomegalie altijd invasieve diagnostiek geïndiceerd.

De overlevingskansen van foetussen met ventriculomegalie hangen sterk samen met de aan- of afwezigheid van bijkomende bevindingen. In deze studie besloten ouders tot afbreken van de zwangerschap bij bijna de helft van de foetussen die multipele afwijkingen hadden. Van de voortgezette zwangerschappen in deze groep resulteerde, net als in voorgaande studies, slechts 65% in de geboorte van een levend kind.8 In de groep waar foetale ventriculomegalie een geïsoleerde bevinding was koos 78% van de ouders voor het voortzetten van de zwangerschap. De beslissing om de zwangerschap af te breken werd dan meestal gemaakt als er sprake was van relatief grotere ventrikelverwijding. Alle zwangerschappen die werden voortgezet resulteerden in de geboorte van een levend kind, in overeenstemming met het in de literatuur gerapporteerde overlevingspercentage van 98%.8 In een prospectief onderzoek zullen we nader onderzoeken of en bij welke foetussen ventriculomegalie gepaard gaat met een ontwikkelingsachterstand.

Geslacht

De bevindingen van de huidige studie bevestigen dat verwijding van de hersenventrikels vaker wordt gezien bij mannelijke dan bij vrouwelijke foetussen.5,6,8,9 De meeste mannelijke foetussen hadden een geïsoleerde ventriculomegalie (62%) en de meeste vrouwelijke een geassocieerde vorm (77%). Bovendien werden meer mannelijke dan vrouwelijke foetussen levend geboren (92 vs. 64%). Dit duidt erop dat de hersenventrikels bij mannelijke foetussen van nature iets wijder zijn. In de prospectieve studie zullen we onderzoeken of het wenselijk is geslachtsspecifieke referentiecurven te gaan gebruiken of terug te grijpen op de relatieve ventrikelverwijding ten opzichte van de hoofdomtrek of de bipariëtale diameter.

Infectie

Foetale ventriculomegalie gaat soms gepaard met een congenitale infectie, zoals toxoplasmose, rubella of een cytomegalovirusinfectie.8 Bij 1-5% van de kinderen met ventriculomegalie en bij 1-2% van de kinderen in de controlegroepen worden infecties gerapporteerd.5,9-11 Onze bevindingen lieten geen verband zien tussen ventriculomegalie bij 20 weken en een infectie. Dit komt mogelijk doordat ventriculomegalie die het gevolg is van een infectie zich in het algemeen pas later in de zwangerschap openbaart. Het is belangrijk te weten dat als bij een foetus met ventriculomegalie een infectie wordt vastgesteld, er meestal ook andere echoscopische afwijkingen zijn, zoals een groeiachterstand, echodense darmen of ascites. Ook kan de voorgeschiedenis of de leefomgeving van de moeder aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van een infectie.

Aanvullend onderzoek

In de huidige studie werd bij 15% van de foetussen met schijnbaar geïsoleerde ventriculomegalie na de geboorte toch een bijkomende afwijking vastgesteld. In een studie waar geïsoleerde ventriculomegalie was vastgesteld met echografie, bracht MRI in utero bij 17% van de foetussen toch een structurele afwijking aan het licht.12 In het 3e trimester kan MRI gedetailleerde informatie geven over de corticale ontwikkeling, het neuronale migratieproces en de gyrering, terwijl transabdominale echoscopie beperkt wordt door de toenemende ossificatie van de schedel. De vraag is echter of het zinvol is om MRI-onderzoek prenataal aan te bieden op een moment dat zwangerschapsafbreking geen optie meer is. Als er aanwijzingen zijn dat een kind een ontwikkelingsstoornis heeft, lijkt het efficiënter om pas na de geboorte MRI-onderzoek uit te voeren.

Standaardisatie

Op basis van de resultaten en het literatuuronderzoek is een protocol ontwikkeld om de meetmethode en de prospectieve dataverzameling te standaardiseren. De registratie van de hersenventrikelwijdte is opgenomen in het protocol voor de uitvoering van het SEO van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).13 Ventriculomegalie wordt steeds vaker gediagnosticeerd, met name als er sprake is van een geringe ventrikelverwijding. Er is daarom een aanvullend onderzoeksprotocol opgesteld, waarin de internationale richtlijnen voor de meettechniek zijn samengevat (bron: Stichting Prenatale Screening Noordoost Nederland, www.sps-noordoost.nl/z_files///VentriculomegalieProtocol2012.pdf). In dit onderzoeksprotocol wordt benadrukt dat registratie van het foetale geslacht en de bipariëtale diameter, en gedegen onderzoek naar bijkomende afwijkingen van groot belang zijn.

Studiebeperking

Een beperking van deze studie is de relatief kleine onderzoeksgroep. De incidentie en de gevonden verbanden moeten daarom worden bevestigd in een prospectief onderzoek, bij voorkeur op basis van alle SEO’s in Nederland. Momenteel loopt een prospectieve studie naar de effectiviteit van het SEO (zie www.zonmw.nl, zoeken op projectnummer 200320012). In deze studie wordt nader onderzocht of correctie voor het geslacht of de bipariëtale diameter bij foetussen met geïsoleerde ventriculomegalie kan bijdragen het percentage fout-positieve diagnoses te minimaliseren.

Conclusie

Foetale ventriculomegalie gaat vaak gepaard met lichamelijke of chromosomale afwijkingen. Als er sprake is van ventriculomegalie, moet een zwangere vrouw worden doorverwezen voor geavanceerd echo-onderzoek en invasieve diagnostiek. De prognose van een geïsoleerde ventriculomegalie is in het algemeen goed, hoewel er mogelijk een verschil is tussen mannelijke en vrouwelijke foetussen. De meting van de ventrikelwijdte moet worden gestandaardiseerd. In een prospectieve studie zullen we onderzoeken of correctie voor de bipariëtale diameter of geslachtsspecifieke referentiecurven nodig zijn. Ook bekijken we wat de invloed van geïsoleerde ventriculomegalie is op de ontwikkeling van het kind op de langere termijn.

Leerpunten

• Prenataal gediagnosticeerde ventriculomegalie gaat gepaard met een verhoogd risico op andere lichamelijke en chromosomale afwijkingen, en mogelijk met een ontwikkelingsachterstand na de geboorte.

• Sinds de introductie van het structureel echoscopisch onderzoek in Nederland in 2007 wordt ventriculomegalie vastgesteld bij 1:1750 foetussen bij een zwangerschapsduur van 20 weken.

• Voor de prognose is het belangrijk onderscheid te maken tussen geïsoleerde ventriculomegalie en ventriculomegalie als onderdeel van een syndroom.

• Geïsoleerde ventriculomegalie lijkt relatief vaak voor te komen bij mannelijke foetussen.