'Pott's puffy tumor'
Open

Casuïstiek
23-12-1998
P.A. Borggreven, J.A.L. Wurzer en H.P. Verschuur

Bij een 26-jarige man ontstond een fluctuerende zwelling van het voorhoofd nadat hij 2 maal een behandeling met antibiotica voor persisterende sinusitisklachten had gehad. Deze zwelling, een subperiostaal abces gediagnosticeerd als ‘Pott's puffy tumor’, is een complicatie van een sinusitis frontalis en kan leiden tot ernstige neurologische complicaties. Patiënt herstelde na chirurgische drainage en etmoïdectomie en intraveneuze antibioticabehandeling; verwijdering van aangetast bot was niet nodig.

Inleiding

De levensbedreigende ‘Pott's puffy tumor’ (kortweg: ‘Pott-tumor’) is een subperiostaal abces dat gepaard gaat met osteomyelitis van het os frontale en een epiduraal empyeem als complicatie van een sinusitis frontalis. Sir Percivall Pott beschreef deze tumor voor het eerst in 1760.1 In de loop der jaren is er weinig over dit ziektebeeld gerapporteerd. Illustratieve klinische lessen over jonge patiënten zijn in dit tijdschrift eerder aan de orde gekomen.23 Een sinusitis is in het merendeel der gevallen een zelflimiterende ziekte en kan eventueel in de huisartspraktijk door antibiotica worden behandeld.4 Het ontstaan van een geïsoleerde sinusitis frontalis is zeldzaam; de behandeling hiervan hoort in de tweede lijn thuis. Een vroege diagnose en therapie zijn noodzakelijk om gevaarlijke complicaties te vermijden. De behandeling van een Pott-tumor bestaat uit chirurgische drainage gevolgd door langdurig toedienen van breedspectrumantibiotica. Onderstaande ziektegeschiedenis biedt een klassieke casus van het ontstaan en de behandeling van deze complicatie van een sinusitis frontalis. Tevens wordt de literatuur bezien en wordt ingegaan op klinische manifestatie, diagnose en behandeling.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 26-jarige man, werd door ons op de eerstehulpafdeling gezien in verband met een fluctuerende zwelling van het voorhoofd. Twee maanden daarvoor was hij door de huisarts behandeld met antibiotica wegens sinusitisklachten. Vijf weken daarna gebeurde dat nogmaals in verband met een recidief van de klachten. Tevens werd hij doorverwezen naar een keel-, neus- en oor(KNO)-arts. Patiënt gaf hieraan echter geen direct gevolg. Hij kwam pas na aandringen van zijn hospita, die de zwelling op zijn voorhoofd verontrustend vond. Patiënt had sinds drie dagen deze zwelling van het voorhoofd opgemerkt. De overige klachten waren algehele malaise en koorts. Hoofdpijn had hij niet en neurologische symptomen waren niet aanwezig. De medische voorgeschiedenis was blanco.

Bij KNO-heelkundig onderzoek werd een grote fluctuerende zwelling van het gehele linker voorhoofd gezien (figuur 1). Tevens was er wat peri-orbitaal oedeem. Bij rhinoscopia anterior werd een lichte rinitis vastgesteld zonder evidente pus in de middelste neusgang. Fundoscopie liet een lichte stuwing van de papil zien. Er waren verder geen neurologische afwijkingen. De temperatuur van patiënt was 38,6°C. Laboratoriumonderzoek vertoonde een bezinking van 86 mm/1e h en een totaal leukocytenaantal van 28,8 × 109 met linksverschuiving. Een met spoed verrichte CT-scan liet een gesluierde sinus frontalis zien met een abces tussen sinusvoorwand en huid (figuur 2). Intracranieel werd een frontaal gelokaliseerd epiduraal abces gezien (zie figuur 2). Tevens was er een partiële destructie van voor- en achterwand van de sinus frontalis links (zie figuur 2). Gezien de minimale sluiering van de sinus ethmoidales en maxillaris op de CT-scan was er sprake van een geïsoleerde sinusitis frontalis.

Besloten werd tot een spoedoperatie, die patiënt in eerste instantie weigerde ondanks sterk aandringen van de KNO-arts en de neurochirurg. De volgende dag meldde hij zich echter op onze polikliniek met de mededeling dat hij klaar was voor een operatie. Onder algehele narcose werd de sinus frontalis via een wenkbrauwincisie via een boorgat gedraineerd. In overleg met de afdeling neurochirurgie werd een tweede boorgat gemaakt, ditmaal frontaal om het epiduraal abces te ontlasten. Uit beide boorgaten werd een forse hoeveelheid pus afgezogen. Tevens werd endoscopisch een anterieure etmoïdectomie verricht om een goede drainage naar de neusholte te waarborgen. Er werd geen pus of ontstoken slijmvlies aangetroffen. Patiënt herstelde hierop zonder problemen.

Microbiologisch onderzoek van het pus liet een Staphylococcus epidermidis en Streptococcus intermedius zien. Na overleg met de medisch microbioloog werd patiënt 4 weken lang behandeld met amoxicilline met clavulaanzuur i.v. en bleef hij klachtenvrij. Een CT-scan enkele dagen na de ingreep gemaakt vertoonde geen ophoping van pus meer. De voor- en achterwand van de sinus frontalis vertoonde een mottig beeld, wat kon passen bij een osteomyelitis.

Een volgende controle-CT-scan 6 weken na de ingreep liet restverschijnselen zien die pasten bij een doorgemaakte osteomyelitis, echter zonder aanwijzing voor een actieve ontsteking of sekwestervorming. Gezien het ontbreken van klachten, de bevindingen bij CT en het (langzaam) normaal worden van het leukocytenaantal werd na uitgebreid overleg met de neurochirurgen en de KNO-artsen afgezien van een totale resectie van het deels aangetaste os frontale. In verband met een aanhoudende leukocytose 2 maanden na operatie werd een botscintigrafie (technetium-99m) verricht. Dit onderzoek liet geen aanwijzingen zien voor de aanwezigheid van actieve osteomyelitis van het os frontale links. Een jaar na dato is patiënt nog geheel klachtenvrij.

beschouwing

Een sinusitis is een ontsteking van één of meerdere neusbijholten. De diagnose wordt primair op grond van de anamnese gesteld. De voornaamste klachten zijn voorafgaande verkoudheid, gekleurde rinorroe, pijn, koorts en algehele malaise.45 Purulent secreet in de middelste neusgang maakt de diagnose zeer waarschijnlijk. De therapie bestaat volgens de standaard ‘Acute sinusitis’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap uit voorlichting en symptoombestrijding.4 Terughoudendheid bij het voorschrijven van antibiotica is geboden, echter, bij klachten die langer duren dan 5 dagen kan een kuur worden overwogen. De standpuntnota ‘Sinusitis’ van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde pleit voor aanvullend onderzoek (rhinoscopia anterior, röntgenfoto van de sinus) wanneer ernst en (of) duur van de klachten daartoe aanleiding geven.5

Een sinusitis is in de KNO-praktijk in minder dan 1 van de gevallen in de sinus frontalis gelegen.5 De behandeling van sinusitis frontalis bestaat uit agressieve medicamenteuze therapie en chirurgische interventie.5

In 1760 beschreef sir Percifall Pott dat ontsteking van de dura mater en de vorming van pus tussen de dura en de schedel zich voornamelijk manifesteert als een opgeblazen, scherpbegrensde indolente tumor van de schedel en een spontane scheiding van het pericranium van de schedel ter plaatse.1 De zwelling die volgens Pott voornamelijk midden op het voorhoofd zou verschijnen was volgens hem een reactie op een hoofdtrauma ter plaatse. Chirurgische interventie werd al door hem toegepast. Uitgaande van de hypothese dat een infectie voorkomen kon worden, bepleitte Pott zelfs profylactische trepanatie bij patiënten met een trauma van het voorhoofd.6 Tegenwoordig wordt meestal een sinusitis frontalis als primaire oorzaak gezien van een Pott-tumor (Backous DD. Frontal sinusitis. Http://www.Bayler.gov, 1991).7

Verspreiding van de infectie geschiedt via een venennetwerk dat de mucosa van de frontale sinus draineert.8 De sinusmucosa staat in verbinding met de kleploze Vv. diploicae die communiceren met de plexus venosus van omgrenzend periost en dura. Opeenvolgend ontstaat een invasie van de mergholten, gecompliceerd door osteomyelitis. Anterieure erosie door het os frontale resulteert vervolgens in een subperiostaal abces. Posterieure erosie geeft epiduraal empyeem.

Vergeleken met het aantal kinderen is het aantal volwassen personen bij wie een Pott-tumor beschreven is, laag.9 10 In de loop der jaren zijn slechts 10 casussen beschreven van Pott-tumoren bij volwassenen. De meest gerapporteerde klachten en symptomen zijn koorts, rinorroe en hoofdpijn.11-13 Kweken van de pus laten dezelfde pathogenen zien die gevonden worden bij een ongecompliceerde sinusitis.1415 Over het therapeutisch beleid ten aanzien van antibiotica en met name de duur bestaat geen overeenstemming. Drainage wordt bij bijna alle casussen beschreven, variërend van ontlasting van het empyeem via een boorgat of ontlasting via een endonasale endoscopische benadering tot uitgebreide resecties van het os frontale. In de differentiaaldiagnose van een wekedelenzwelling van het voorhoofd moeten erysipelas, (peri-orbitale) cellulitis, posttraumatisch hematoom, osteomen en maligne tumoren vermeld worden.16 17 Om een juiste diagnose te stellen van de relatief zeldzame Pott-tumor zijn een goede anamnese en KNO-heelkundig onderzoek onontbeerlijk. Computertomografie kan de diagnose bevestigen. Tevens kan daarbij zowel intra- als extracraniële uitbreiding gemakkelijk worden opgespoord.17

Chirurgische drainage is een belangrijke pijler van de therapie. Controverse bestaat er echter over de vraag of aansluitend op drainage aangetast bot volledig moet worden verwijderd.18 19 Wij zijn van mening dat drainage via een wenkbrauwincisie gecombineerd met endonasale etmoïdectomie in eerste instantie een afdoende behandeling is. Afhankelijk van de uitgebreidheid van het aangetaste bot en de aanwezigheid van actieve osteomyelitis of botsekwesters, moet in tweede instantie verwijdering van aangetast bot overwogen worden. Aansluitend op drainage is langdurige toediening van intraveneuze breedspectrumantibiotica noodzakelijk.15 182021

Wellicht dat de alliteratie ‘Pott's puffy tumor’ meer naamsbekendheid heeft gegeven dan de klinische betekenis ervan. Het moge echter duidelijk zijn dat een osteomyelitis van het os frontale met een subperiostaal en epiduraal abces als complicatie van een sinusitis frontalis onbehandeld desastreuze, fatale gevolgen met zich brengt. Gezien de potentiële ernstige complicaties van een sinusitis frontalis behoort de behandeling van de betreffende patiënten te geschieden in de tweede lijn. Vroege herkenning van mogelijke symptomen die bij dit ziektebeeld passen is uiteraard van groot belang voor een succesvolle behandeling.

Literatuur

  1. Ravitch MM. Surgery in 1776. Ann Surg1977;186:291-300.

  2. Verbiest H. Intracraniële verwikkelingen ten gevolgevan ontsteking van de bijholten van de neus.Ned Tijdschr Geneeskd1957;101:2049-54.

  3. Jong PC de. Sinusitis frontalis.Ned Tijdschr Geneeskd1974;118:1389-93.

  4. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). StandaardSinusitis. In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, redacteuren.NHG-standaarden voor de huisarts. II. Utrecht: NHG, 1996:271-9.

  5. Standpuntnota sinusitis. Amsterdam: Nederlandse Verenigingvoor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied,1996.

  6. Flamm ES. Percivall Pott: an 18th century neurosurgeon. JNeurosurg 1992;76:319-26.

  7. Berg O, Carenfelt C. Etiological diagnosis in sinusitis:ultrasonography as clinical complement. Laryngoscope 1985;95(7 Pt1):851-3.

  8. Koch SE, Wintroub BU. Pott's puffy tumor. A clinicalmarker for osteomyelitis of the skull. Arch Dermatol1985;121:548-9.

  9. Remmler D, Boles R. Intracranial complications of frontalsinusitis. Laryngoscope 1980;90(11 Pt 1):1814-24.

  10. Wenig BL, Goldstein MN, Abramson AL. Frontal sinusitisand its intracranial complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol1983;5:285-302.

  11. Blackshaw G, Thomson N. Pott's puffy tumor reviewed.J Laryngol Otol 1990;104:574-7.

  12. Gardiner LJ. Complicated frontal sinusitis: evaluationand management. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95(3 Pt 1):333-43.

  13. Noskin GA, Kalish SB. Pott's puffy tumor: acomplication of intranasal cocaine abuse. Rev Infect Dis1991;13:606-8.

  14. Uren RF, Howman-Giles R. Pott's puffy tumor.Scintigraphic findings. Clin Nucl Med 1992;17:724-7.

  15. Mammen-Prasad E, Murillo JL, Titelbaum JA. Infectiousdisease rounds: Pott's puffy tumor with intracranial complications. N JMed 1992;89:537-9.

  16. Feder jr HM, Cates KL, Cementina AM. Pott puffy tumor: aserious occult infection. Pediatrics 1987;79:625-9.

  17. Wells RG, Sty JR, Landers AD. Radiological evaluation ofPott puffy tumor. JAMA 1986;255:1331-3.

  18. Milo R, Schiffer J, Karpuch J, Sarfaty S, Shikar S.Frontal bone osteomyelitis complicating frontal sinusitis caused byHaemophilus influenzae type a. Rhinology 1991;29:151-3.

  19. Kennedy DW, Josephson JS, Zinreich SJ, Mattox DE,Goldsmith MM. Endoscopic sinus surgery for mucoceles: a viable alternative.Laryngoscope 1989;99:885-95.

  20. Verbon A, Husni RN, Gordon SM, Lavertu P, Keys TF.Pott's puffy tumor due to Haemophilus influenzae: case report andreview. Clin Infect Dis 1996;23:1305-7.

  21. Gil-Carcedo LM, Izquierdo JM, Gonzalez M. Intracranialcomplications of frontal sinusitis. A report of two cases. J Laryngol Otol1984;98:941-5.